探讨运用中医理论对真心痛的治疗作用。祖国医学将“真心痛”归属于“胸痹”的范畴。方法: 通过总结实习半年来对带教老师以自拟方“通脉行痹散”并结合中医理论指导治疗真心痛的疗效成果，并分析了真心痛的病因病机、中医证型以及临床治疗等。
关键词 真心痛 胸痹 自拟方 通脉行痹散 中医治疗
在真心痛的治疗上当前可以是中西医合用，相互渗透、取长补短，以达到治愈的目的。真心痛的中医治疗，主要是辩证论治，分清表实本虚，以病、证、药三者的协调而达到治愈或缓解症状的目的[1]，并通过运用自拟方通脉行痹散来宣痹止痛，从而达到宣通心脉、止痹痛的作用来治疗真心痛。自拟方通脉行痹散组成：麝香、三七、丹参、冰片、檀香、蒲黄、五灵脂、桂枝、薤白、元胡、桔梗、赤芍、桃仁、枳实、香附、附片。真心痛属于现代医学的冠心病、心肌梗死一类的病症，在治疗上主要是对症治疗，吸氧并运用扩血管药物和?受体阻滞剂等药物治疗，以缓解心率，纠正心肌缺血缺氧状态，待病情趋于稳定时配合中药治疗以加强救治效果[2]。
1 真心痛的中医认识
中医将“真心痛”归属于“胸痹”的范畴。中医历代医学对其病因病机均有论述，在治疗上积累了相当丰富的经验，具体如下：
胸痹是指当胸闷痛，甚则胸痛彻背，短气，喘息不得平卧的一种病症。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅；重者则胸部满闷而痛；严重者心痛彻背，背痛彻心。其舌苔和脉象可随证型不同而不同。“真心痛”是“胸痹”的进一步发展，即为“胸痹”重症。[1]《内经》虽无胸痹之名，但对“心痛”、“真心痛”等已有记载；《灵枢·五邪》“邪在心，则病心痛”。《灵枢·厥病》“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死” [3]。
2 真心痛的病因病机
胸痹之名首见于《金匮要略》·《胸痹心痛短气病脉证并治》“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，认为胸痹的发生多于寒邪内侵、情志失调、饮食不当、年老体虚等有关，病机多属本虚表实，在于胸阳不振，阳邪上乘所致；正虚为本，是形成本证的内因，主要为心肝脾肾气血阴阳内虚；邪实为标，主要有寒凝、气滞、血瘀、痰阻等，是形成本证病机的关键。综上所述，可知本病的发生主要是其本为虚，而病机的关键则在寒凝、气滞、血瘀、痰阻，导致胸阳不振，心脉痹阻，病变部位主要在心，与肝、脾、肾等脏有着密切的关系，病情演变较为复杂，其本虚常见者为气血不足、气阴两虚、心肾阳虚、阴阳两虚，甚或阳微阴竭、心阳暴脱；邪实者多有寒凝、气滞、血瘀、痰阻之别。痰浊可以导致或加重气滞血瘀，痰、瘀有可互结，痰热又易伤阴，寒痰又可伤于阳；由实致虚，因虚致实，虚实夹杂临床较为多见[5]。
3 真心痛的诊断与临床表现
本证的诊断主要是根据临床表现：膻中或左胸膺部突然或持续性疼痛，可表现为闷痛、隐痛、刺痛、灼痛、绞痛等，常牵及肩、臂内侧、心窝部。多伴有胸闷、心悸、气短等，常可因情绪激动、气候突变、饮食劳倦等而诱发[5]。《素问·藏气法时论》“心痛者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛痛，两臂内痛” [3]。临床对真心痛的诊断要点可归纳为以下几点：
⑴ 临床症状：胸骨后或心前区突然剧烈绞痛或有压迫感，甚则持续不解，痛引肩背及上脘，伴有气短，喘息不得卧，心悸不安，严重时并见汗出肢冷，面白唇紫，手足青至节，脉微细或结代等危重症候[1]。
⑵ 心电图改变：心绞痛发作时，心电图呈明显的S-T段压低与T波倒置，发作后可恢复；心肌梗死患者心电图表现为早期S-T段抬高与T波融合形成单向曲线，以后出现病理性Q波[4]。
⑶ 实验室检查：心肌梗死时白细胞增高，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少；血沉加快，谷草转氨酶升高。心绞痛时则无明显改变[6]。
4 临床治疗
⑴ 临床资料：共观察病人50例，年龄在40-67岁之间，其中40-50岁12例，51-55岁24例，56-67岁14例，男性患者30例，女性患者20例；按中医辨证属阴寒凝滞者16例，属心血瘀阻患者11例，属痰痹心阳者8例，属心气虚衰者9例，属心阳欲脱者6例；其中心绞痛20例，心肌梗死30例。
⑵ 救治方法：根据祖国医学“急则治其标、缓则治其本”的原则，首先应分清标本虚实，实证以宣通心阳、理气止痛为法；虚证以益气回阳、扶正固脱为本。待病情稍有缓解时立即分型施治，采用中药急煎口服，同时配合针灸、穴位封闭、外敷用药或静脉注射给药等综合治疗。
⑶ 治疗方法：①实证：针刺内关穴、心俞、厥阴俞、神门穴，用中等强度泻法，留针30分钟，然后用封闭针头对心俞、厥阴俞进行穴位封闭，每穴用丹参注射液1.0-1.5ml，在针刺的同时，立即用黄酒调服通脉行痹散15g,并用通脉行痹散以醋调成糊状，温敷于心前区。②虚证：针刺内关、心俞、厥阴俞，温针烧柄法，隔附片灸关元、下极；同时根据病情选用生脉注射液或参附注射液静脉滴注[7]。
⑷ 辨证施治：
① 心血瘀阻：心胸刺痛、痛有定处，伴有心悸气短，面色青紫，舌黯有瘀斑，脉涩或结代。治法：活血化瘀、宣痹止痛。方用通脉行痹散，重用丹参、三七、桂枝。
② 阴寒凝滞：心胸疼痛，短期痞赛，形寒肢冷，重则心痛彻背、背痛彻心，发作欲死，舌淡白或青紫、或唇甲色青，脉沉细或沉弦。治法：辛温通阳、宣痹止痛。方用通脉行痹散，重用桂枝、附片、三七，加赤石脂，急煎口服。
③ 痰痹心阳：心胸窒闷胀痛，喘息呼吸难续，面色秽垢，身重乏力，形体肥胖，舌质淡，苔厚腻，脉儒或滑。治法：豁痰泄浊、宣痹痛阳。以通脉行痹散重用薤白、桔梗、加瓜蒌、半夏。
④ 心气虚衰：心胸疼痛喜按，气短乏力，心悸不安，汗出头晕，舌质胖嫩或有齿痕，脉儒或沉弱。治法：补益心气、通络止痛。方用生脉散煎汤送服通脉行痹散。
⑤ 心阳欲脱：心痛，气短息微，大汗淋漓，四肢厥冷，面色苍白，甚或昏厥，或伴尿少浮肿，舌淡苔白，脉沉微欲绝或浮而无根。治法：回阳救逆、通脉止痛。方用参附龙牡汤送服通脉行痹散。
⑸ 治疗结果：50例患者中，显效39例，占78%；有效8例，占16%；无效而改用西药治疗者3例，占6%；总有效率达94%。其中对阴寒凝滞型效果最佳。
⑹ 病案举例：
张ⅩⅩ，女，56岁。2008年1月
5日就诊，门诊以心肌梗塞收住入院。患者主诉心前区疼痛6天，憋闷加重2天，平素有高血压病史，血压常在27—24/13—12Kpa之间，未经系统治疗，六日前患感冒，继而纳差、头晕、自感胸前闷痛有压榨感，并向肩部放射，四小时前病情突然加重遂来医院就诊。现症见：胸痛彻背、背痛彻胸，烦躁不安，四肢厥冷，大汗淋漓，面色苍白，脉沉弱无力。
体检：体温36.5℃，脉搏79次/分，血压8/5.5Kpa，呼吸24次/分，急性病容，面色苍白，神志不清，皮肤湿冷，四肢发凉，查体不合作，头面无特殊，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，双肺底可以听见少量细湿罗音，心音低顿，节律整齐，腹部无异常。
心电图提示：急性广泛性心前壁梗塞。
西医诊断：急性心肌梗塞并发心源性休克。
中医诊断：胸痹合并脏厥，证属阴寒凝滞、心阳欲脱。
救治方法：立即针刺内关、心俞、厥阴俞、神门、隔附片灸下极、关元；参附注射液20毫升加50%葡萄糖20毫升静脉注射；生脉散加附片、龙骨、牡蛎、丹参、三七急煎送服通脉行痹散15g,每日4—6次，三剂后，上症大减，只觉心悸欲按、脉有结代，血压稳定在16/10Kpa，神志清楚，手足以温，遂改用炙甘草汤加三七、丹参以益气养心、活血通络，又四剂后，心痛全止，诸症减轻，观察十日，病情稳定，病势痊愈出院。
⑺ 体会：对于真心痛的认识《难经·六十难》：其五脏气相干.名厥心痛……其痛甚，但在心，手足青者，即名真心痛。其真心痛者，旦发夕死，夕发旦死。”可见本病之发病迅速，病情之危重，临床上单纯采用西医西药治疗，虽能缓解疼痛，但复发率高，在心脏急症的救治过程中，应用中医中药理论等相互配合治疗，能有效缓解各种急性症状，并有效控制并发症的出现，使治疗取得良好的疗效[5]。
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