一、抗生素的应用
应选用杀菌力强的药物，用药原则是早期、足量、联合、长程。早期治疗可降低并发症的发生率和病死率，一旦怀疑IE，在血培养后应尽早治疗。用药剂量要求维持抗生素血浓度在杀菌水平的4～8倍。一般疗程4～6周，血培养持续阳性，有并发症者应>8周，真菌性IE为3个月。
1．经验性治疗：由于血培养阳性率较低或病情危急不能等待培养结果，可根据以往的临床经验进行治疗。急性者应选择针对金黄色葡萄球菌、多种链球菌和革兰阴性杆菌的抗生素，如苯唑西林(2g每4 h静脉注射或静脉滴注1次)加氨苄西林(2g每4 h静脉注射1次)。亚急性者应选择针对大多数链球菌和肠球菌的抗生素，如青霉素(1200～1800万U／d分4～6次静脉滴注，老年人应根据肾功能调节剂量，单次剂量不应>500万U，以免出现副作用)加庆大霉素(1 mg／kg每8 h肌肉注射或静脉注射1次，老年人应根据肾功能调节剂量，疗程不超过2周)。青霉素过敏时，万古霉素(30mg·kg ·d 分2次静脉滴注，总量不超过2 g／d)和头孢噻吩是有效的替代药物。万古霉素禁忌时，尚无其他药物替代，但应用磺胺甲基异恶唑一甲氧苄氨嘧啶治疗已有一些成功病例。
2．针对性治疗：根据血培养和药敏结果选用抗生素。(1)链球菌：应选青霉素，对青霉素过敏者用头孢曲松(2 g／d静脉滴注)，对青霉素和头孢菌素过敏者用万古霉素。对青霉素耐药者可选氨苄西林或万古霉素加庆大霉素。(2)葡萄球菌：葡萄球菌性IE是一种严重威胁生命的感染，而且>90％凝固酶阳性和阴性的葡萄球菌均对青霉素耐药。对于自体瓣膜感染性心内膜炎(NVE)患者，如为甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MssA)者用苯唑西林加庆大霉素，青霉素过敏者改用万古霉素加庆大霉素。甲氧西林抵抗的金黄色葡萄球菌(MRSA)者用万古霉素加庆大霉素。对于人工瓣膜感染性心内膜炎(PVE)患者，由MSSA所致者用苯唑西林加利福平(300 mg口服每8 h 1次)，头2周加庆大霉素。由MRSA或凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS)所致者用万古霉素加利福平和庆大霉素。PVE预后严重，应在疾病早期考虑手术治疗。(3)肠球菌：肠球菌对多数抗生素耐药，只有青霉素和万古霉素有效。选择青霉素或氨苄西林加庆大霉素联合应用是标准的治疗方案，对青霉素过敏者选用万古霉素加庆大霉素。(4)HACEK组菌：该组细菌无论产生p内酰胺酶与否，均对第3代头孢菌素较敏感，故可用头孢唑啉或第3代头孢菌素；不产生p内酰胺酶者可用氨苄西林加庆大霉素。(5)革兰阴性菌：以假单胞菌属、沙雷菌属和肠杆菌属多见，常用青霉素或头孢菌素类加用庆大霉素联合用药。此型治疗较困难，预后差，常需手术治疗。(6)真菌：其病死率高，应在抗真菌治疗7～10 d后进行手术治疗，然后继续药物治疗。念珠菌所致者用咪康唑(o．6～1．8 g／d分3次静脉滴注)或氟康唑(第1天400 mg静脉滴注，以后200～400 mg／d)。曲霉菌所致者宜选两性霉素B(O．1～0．2 mg·kg ·d ，逐渐增量至1 mg·kg·d)或5一氟胞嘧啶(150～200 mg·kg·d。，分2次静脉注射)。选用抗生素前应测定最小抑菌或杀菌浓度；应用抗生素中需测定血抗生素峰浓度(静脉注射后0．5～1 h)和谷浓度(下次给药前)，以监测抗生素的疗效和副作用。除耐药革兰阴性杆菌和真菌感染外，大多数患者可获得细菌学治愈(经治疗体温恢复正常，脾脏缩小，自觉症状消失4～6周；每2周血培养1次均为阴性；持续2个月尿液检查正常)。
二、抗凝治疗
NVE患者应避免使用抗凝药物。PVE必须用华法令抗凝患者具有发生脑出血的风险，如合并肺栓塞或深静脉血栓形成，应在充分监测下短期使用抗凝药物。
二、手术治疗
约3O 活动性IE需手术治疗，另2O％～4O％患者在病变愈合后也需手术治疗。老年患者年龄本身不是手术的禁忌证。手术绝对适应证：(1)瓣膜功能不全引起中度至重度充血性心力衰竭；(2)不稳定性人工瓣膜；(3)不能控制的感染；(4)金黄色葡萄球菌PVE伴心内并发症。相对手术适应证：(1)感染扩展到瓣周者；(2)金黄色葡萄球菌控制不佳者；(3)足量抗生素治疗后复发者(人工瓣膜)；(4)活动度大的大型赘生物(>10 mm)；(5)血培养阴性的IE持续发热≥10 d者；(6)抗生素不敏感的肠球菌性心内膜炎。手术治疗目的是清除感染灶和修复瓣膜功能。手术时机：(1)当急性IE患者出现瓣膜明显返流与心功能受损时，不论抗生素治疗疗程多长，均应尽早进行手术干预；(2)对瓣膜有严重损害但心功能代偿且感染已获控制者，手术可延迟至正规抗生素治疗疗程结束后进行，但感染一旦复燃，即应进行手术干预；(3)心功能尚好，但有瓣膜功能严重不全且赘生物大者亦宜早期手术；(4)对近期因IE发生神经系统损伤者，为避免颅内出血等并发症，外科干预时间应适当调整。若心功能状态允许，应在血栓性梗死后1O～14 d再行手术治疗。对发生过颅内出血事件者，宜在发病后21～28 d再行瓣膜手术，此时破裂的细菌性动脉瘤常已修复。但对急需外科干预的危重患者可考虑较早进行换瓣手术，以挽救患者生命。对确诊有细菌性脑动脉瘤者，应尽量避免使用手术后需长期抗凝治疗的人工瓣。术后抗生素治疗目的是既要清除心内感染，也要彻底根治原发病灶和转移病灶。无论术前抗生素治疗时间长短，术后均应给予一个充足疗程的抗生素治疗。
联系客服
