自发性气胸及治疗原则

    一、定义：自发性气胸系指肺脏有某种病变，肺泡和脏层胸膜自发性破裂，空气进入胸膜导致肺萎缩及不同程度的呼吸功能障碍。

    二、病因：肺囊肿肺大疱形成、肺结核(慢性纤维空洞型肺结核)、慢支、肺气肿、支气管哮喘、肺间质纤维化、肺化脓症、月经期气胸、正压人工通气等。部分病例因查不到病因而称为特发性气胸。

    三、症状体征：症状轻重不一。常见症状为突然发生的胸痛、咳嗽、呼吸困难，轻者亦可完全无症状。体征可有患侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音或反响音增强，听诊呼吸音减低或消失。

    四、检查：

    1、胸部Ｘ线透视或摄片，可见肺组织被压缩，气胸与被压缩的肺组织交界处有一弧形外凸的气胸线，纵隔向对侧移位。

    2、胸部CT能发现气胸、血气胸及肺大疱。

    3、胸腔镜检查：用于病因诊断和治疗。

    五、诊断：根据典型症状、体征与胸部Ｘ线、CT检查，诊断一般并不困难。其临床床分型如下：

    （一）闭合性（单纯型）：肺表面破口可自行闭合，经抽气后胸腔维持负压状态，残留气体可自行吸收。

    （二）开放性（交通型）：破口较大，胸腔与支气管相通。胸腔内压力与大气压相等。

    （三）张力性（高压型）：破口处有活瓣形成，吸气时空气进入胸腔、呼气时活瓣关闭，胸腔内压力不断增加。

    六、监别诊断：自发性气胸需与阻塞性肺气肿、气肿性肺大疱、喘息性支气管炎及支气管哮喘相鉴别。

    七、处理：

    （一）一般处理：应卧床休息。肺压缩在20%以下且无明显呼吸困难者可自然吸收。高浓度氧疗可加速气胸吸收。咳嗽剧烈者给予止咳祛痰药物。精神过度紧张者给予镇静剂，便秘者给予缓泻剂，有感染者给予抗生素。

    （二）排气

    1、急诊排气:一旦确定为高压性气胸应迅速用大号注射器针头插入胸腔排气。在无医疗条件的情况下，可用手边任何利器刺破胸壁。情况允许时可用一大号针头将医用橡皮手套或避孕套前端扎于针柄上，再将其盲端剪一裂口，然后插入胸腔并固定，即呈一单向排气装置，该法简单有效，又为进一步处理争取时间。

    穿刺部位选择一般在锁骨中线第二肋间，也可在积气最高处。

    2、人工排气法：按常规穿刺部位行胸膜穿刺。初次抽气量一般应＜1000ml，每日或隔日一次，至肺复张为止。如两周后气胸仍不吸收应改用水封瓶闭式引流。此法适用于各型气胸，同时可测定胸腔内压力。

    3、水封瓶闭式引流：插管切口位置同前，如有液气胸者应取液气界面高度，所用插管以较粗的硅胶管或肛管为好。导管前端剪3－4个小孔，用止血钳夹持。刺破胸膜送入胸腔，插入深度为2－3cm，太浅导管易脱出，太深则肺复张时顶住肺组织病人痛苦，导管与水封瓶相连。连接导管的玻璃管入水深度为2－3cm为宜。应注意保持引流管通畅并定期更换水封瓶内液体。液气胸者应定期进行胸液培养。待肺涨后夹管1－2天，复发即可拨管。

    4、负压吸引：若上述水封瓶所引流仍不能使破口愈透视见肺脏持久不能复张，可选用另处插管，或在原畅的引流管端加用负压吸引闭式引流装置。由于吸引机成负压过大,所用调压瓶内调压管在水中6－12cm，使负压不高于-8－-12cm如果负压高于此限，则室控由压力调节管进入调压瓶，因此病人胸腔所承受吸引负压比-8－-12cm更高，以免负压吸引对,肺脏造成更大损失。使用闭式负压吸引连续开动吸引瓶，但如12小时以上肺未复张时，应查找原因。若肺已完全复张，可维持在较低负平，继续抽吸1－2天,然后夹住引流管,停止负压吸引。2－3天，如果气胸不再复发，使查除导管。

    （三）手术治疗:内科治疗无效时，可考虑外科手术，目前主要考虑性胸腔镜下病灶切除术等，适应症如下：

    1、持续负压连续排气一周以上仍不能复张者，或是口大。

    2、二次或二次以上同侧发作自发性气胸者。

    3、虽是首次发作，但能见巨大肺大疱者以及有明显复发可能者。
 
    4、慢性气胸三个月以上不复张，或有支气管胸膜病等。

    5、并发血胸、脓胸内科治疗无效。