吞咽困难临床诊断； 

一、口腔、咽、喉部疾病： 
1、各种口炎：复发性口疮、疱疹性口炎、口腔白色念珠菌病 
2、咽喉部疾病：扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿、咽喉结核、咽喉肿瘤、咽部异物、口咽部手术、放疗损伤 
二、不伴食管外系统症状： 

1、精神性疾病 

2、器质性疾病： 
食管炎（非特异性食管炎、反流性食管炎）、食管癌、食管良性肿瘤、食管憩室及憩室炎、食管内异物、食管黏膜下脓肿、食管结核、食管腐蚀伤、食管裂孔疝、Barrett食管、食管先天性疾病（食管蹼、先天性食管狭窄、先天性食管过短、先天性食管扩张）、食管受压（纵隔疾病、心血管疾病、甲状腺肿大、颈部淋巴结肿大） 

3、神经肌肉功能性失常： 
贲门失驰缓症、Plummer-Vinson综合征、弥漫性食管痉挛、非特异性食管运动障碍（“胡桃钳”食管、节段性失蠕动、易激性食管、老年性食管、食管长时程蠕动收缩）

 三、伴神经系统系统症状： 
1、中枢神经、脑神经病变：急性脊髓灰质炎、Guilain-Barre综合征、白喉性神经炎、、多发性脑神经炎、、 颅基底脑膜炎、 脑炎、脑干脑炎、脑出血、脑外伤

 2、帕金森病 

3、多发性硬化症

 4、Huntington舞蹈症 

5、肌萎缩性侧索硬化 

6、糖尿病性食管 
四、伴肌无力症状：重症肌无力、肌营养不良症 

 五、伴免疫指标异常：硬皮病、多发性肌炎和皮肌炎

 六、伴全身感染症状：狂犬病、破伤风 七、中毒：肉毒杆菌中毒、士的宁中毒 一、口腔、咽、喉疾病 
1、咽、喉肿瘤：咽、喉良性肿瘤很少发生，而恶性肿瘤并不明显少间，常无任何自觉症状，随着肿瘤的增大，可逐渐出现压迫感、异物感、吞咽困难、呼吸困难及声嘶等症状，作咽部检查或间接喉镜检查可看到癌肿，并取活检确诊。

 二、食管疾病； 
    （一）非特异性食管炎 ；
    [临床特点]；

此病是指与饮食、营养、口腔卫生等因素有关的食管黏膜充血、粗糙、增厚等炎症改变，主要局限于上段食管。营养缺乏，例如维生素A与核黄素缺乏，可使食管黏膜上皮增生与角化，失去柔润性，表层黏膜易被擦破，招致感染。糖尿病、脑部疾病、动脉硬化症也被认为是病因之一。病人一般主诉吞咽食物时感觉自咽部沿胸骨后方达到剑突下有刺痛或灼痛，疼痛部位不固定。经过一段时间后，疼痛大都局限于胸骨后。疼痛往往与吞咽动作有关。病人能咽下一般食物，无反流或呕吐现象，但有吞咽不适与梗阻感。有些病人有呕血，但多为少量的血丝。 
    [鉴别诊断要点]；

非特意性食管炎主要须与食管癌相鉴别。本病虽有吞咽困难，但食物咽下不受限制，也无呕吐或食物反流现象，用汤水伴送食物时症状不减轻。     

（二）反流性食管炎 ；
    [临床特点]；

反流性食管炎在临床上一般表现较轻，除有胃食管反流的症状外，发炎的食管黏膜受到反流物的刺激可出现疼痛（烧心、胸痛等），食管糜烂、溃疡可导致上消化道出血，疤痕狭窄可引起吞咽困难。疼痛可表现为上腹剑突下或胸骨后烧灼痛、刺痛或酷似心绞痛，可能系反流物化学性刺激食管上皮下的感觉神经末梢造成。食管炎所致胸痛可发生在任何造成反流动作、嗳气后及餐后，缓解疼痛发作可用饮水或以牛奶冲洗食管，或服制酸剂中和胃酸，或含一块糖以刺激唾液及初级蠕动，常很快能得到缓解。吞咽困难常为间歇性、非进行性加重，不仅仅固体食物，进流食也有吞咽困难，系食管运动功能异常所致。     

（三）食管癌； 
    食管癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一。本病发病有其独特的地理分布，太行山、四川盆地西北部、苏北地区、大别山区等均有相对集中的高发区。男女之比为2：1，年龄主要在40岁以上，65-69岁最多见。发病部位以中、下段食管居多，各占食管癌的40%以上。长期进食粗糙、质硬的食物，进食过烫、过快，饮用浓茶，烈酒等刺激性食物及吸烟；食物中缺乏某些维生素、核黄素、烟酸和微量元素鉬、硒、锌、鈷、锰等；喜食霉变食物如酸菜、豆酱、玉米面等可能和食管癌发病有关。有些疾病如慢性食管炎、贲门失驰缓症、食管白斑病、食管憩室、食管裂孔疝等的食管癌发病率较高。遗传因素在食管癌的发病中占有一定地位。    

 [鉴别诊断要点] ；
    （1）食管贲门失驰缓症  该症是由于迷走神经与肠肌神经丛退行病变，或对胃泌素作用过分敏感，引起食管蠕动减弱与食管下端括约肌失驰缓，使食物不能正常通过贲门。吞咽困难多呈间歇性发作，病程较长，无进行性发展。食管下段扩张更明显，食管反流常见，不含血性黏液。无进行性消瘦。X线钡检可见贲门梗阻呈梭状或鸟嘴状，边缘光滑，吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含消心痛5-10mg可使贲门驰缓。     

（2）反流性食管炎  因食管下端括约肌功能失常，引起胃十二指肠内容物经常反流进入食管，导致食管黏膜慢性炎症，甚至形成溃疡。也可表现为胸骨后灼痛或吞咽困难。食管镜检查见黏膜炎症、糜烂或溃疡，但无肿瘤征象。 
   （3）食管良性狭窄  多由腐蚀剂或反流性食管炎所致，也可由长期留置胃管、食管损伤或食管胃手术引起。由瘢痕狭窄所致的吞咽困难病程较长。X线钡餐检查可见管腔狭窄，但边缘整齐，无钡影残缺征象。食管镜检查可确定诊断。     

（四）食管结核 
    食管结核甚少见，一般为继发性、大多发生于晚期肺结核、喉结核、纵隔或骨结核的病人。食管结核好发于食管中部，特别是在气管分叉处的水平以上，可分为三种

不同的病理类型：溃疡型、增殖型和颗粒型。溃疡型最常见。 
    [临床特点]；

位于咽喉和胸骨后，多呈持续性、吞咽时加重。病人可出现胃食，体重随之减轻。 
    [诊断要点]；

食管镜检查可见溃疡型可有浅在的溃疡，基底呈灰白色，四周黏膜有多数黄色小结，即结核结节；增值型可见黏膜肿胀、增厚、管腔狭窄；颗粒型可见黏膜上有多数微小黄色赘疣覆盖。同时可作活组织病理检查和细菌学检查以确定诊断。     

（五）食管裂孔疝； 
    [临床特点]；

主要表现为胸骨后灼烧感、嗳气、反酸、呃逆，但亦可完全无症状。     

[诊断要点]；

X线检查是诊断食管裂孔疝的主要方法。直接征象有：膈上疝囊征；食管胃环位于膈上；疝囊内出现胃黏膜皱襞影；LES升高和收缩。内镜检查只能提供旁证。80%病人在内镜下见不同程度的异常，贲门部松驰宽大，齿状线上移，齿状线胃侧黏膜充血，可有糜烂或溃疡，可伴胃酸反流，病人恶心时见橘红色胃黏膜疝入食管内。     

（六）Barrett食管 
    Barrett食管是指食管下段鳞状上皮为类似于胃和肠道柱状上皮所取代，又名柱状上皮细胞食管。Barrett溃疡是指在食管有胃上皮移位处发生类似胃的消化性溃疡，称为食管消化性溃疡。本病临床上少见，男女均可发病，多见于40-50岁者。本病癌变率为2.5%-40%，平均10%。本病的病因不清，可能是先天性异常，即食管下段鳞状化不全，或为后天性获得性异常，约11%的胃食管反流病人内镜发现有Barrett食管。本病主要病理特点是柱状上皮从胃向上延伸至食管的下1/3-1/2，多限于食管下段6cm以内，而黏膜下层及肌层结构正常。 
    [临床特点]；

本病的症状是由于食管炎和食管狭窄所致。主要症状是吞咽困难，初为胸骨后有食物粘住感，数年数月后，症状逐渐加重，吃硬食可诱发吞咽困难，常并发疼痛。当残留食物进入胃或吐出时，疼痛可消失。少书病人由于吃肉食突然发生嵌塞，不能下咽作为首发症状。烧心与反酸也是常见的症状，多数出现在吞咽困难前很长时间。烧心通过姿势改变可诱发，应用抗酸药可缓解，提示食管有糜烂和溃疡。疼痛往往位于胸骨后或上腹部，可放射至后背、肩颈、下颌，应用抗酸药不能缓解，有食管穿透性溃疡之可能。少数可引起呕血和贫血等。     

[诊断要点] ；
    （1）临床表现主要为吞咽困难，烧心和疼痛，但并非特异性。 
    （2）内镜检查是诊断Barrett食管的一种简单、可靠的方法。内镜下见食管上皮呈现橘红色、柔软胃黏膜、可见充血、水肿、斑块状隆起、颗粒状增生，或伴有糜烂、溃疡等。内镜下所见可分为全周型和岛型两型。 
    （3）过锝酸盐（Tc）可选择性地浓集于胃的柱状上皮。于静脉注射Tc后，进行闪烁照相，可发现食管下段放射性吸收率高，有助于诊断。 
    （4）X线食管吞钡造影可发现类似胃溃疡的龛影，位于食管下段，但多数病人X线检查难于诊断，缺乏敏感性。 
（5）其他检查如食管压力测定常见降低，食管内酸度测定常增高等。 

三、神经、肌肉疾病或功能失常     

（一）神经、肌肉器质性疾病     

（二）神经肌肉功能失常     

1、贲门失驰缓症 
    贲门失驰缓症是一种原发性食管神经肌肉病变所致的食管运动功能障碍性疾病。以吞咽时下食管括约肌不能正常松驰或完全不松驰为特点，比伴有食管体部的扩张和食管失蠕动。病因不十分明确。 
    [临床特点]；

临床主要症状有吞咽困难，胸痛和食物反流。大多数缓慢发病，开始时症状不明显，持续多年或数月才就诊。突然发病者多与情绪紧张有关。本病典型病程可分为三期：

①早期：吞咽困难，反胃和胸骨后痛为主要症状；

②代偿期（中期）：以食管运动障碍为特征，吞咽时食管无蠕动。由于食管扩张，容量增加，此期吞咽困难可稍有减轻；

③失代偿期（晚期）：食管极度扩张，夜间反流和肺吸入以及消瘦恶病质等。

[诊断要点]； 
    a、原因不明的吞咽困难，慢性发病，非进行性或间歇性发作，特别发生在青年病人时，应考虑此病。 
    b、食管钡剂造影检查早期食管下端狭窄呈漏斗状，边缘光滑，食管扩张不严重，少量钡剂尚可通过LES达到胃内。失代偿期食管下端呈圆锥状狭窄如鸟嘴样，上端食管普遍扩大，食管内潴留物较多，可出现分层现象（气体、液体、钡剂），蠕动完全消失。    

 c、内镜检查所见食管腔扩大、松驰，腔内潴留液较多，并混有食物残渣。合并巨食管者，食管壁变薄，有时可见局限性向外膨出形成假憩室。食管体部蠕动减弱或完全无蠕动，食管下端有时可见到环形收缩皱襞。合并有食管炎时，表现有黏膜充血，糜烂渗出，溃疡形成，黏膜增厚及息肉样改变。当发现黏膜表面有白色伪膜样覆盖或白斑时，应进行细胞刷片直接查找菌丝或酵母菌，偶见念珠菌性食管炎。贲门口狭窄持续关闭状态，但黏膜光滑，柔软，内镜缓慢滑入狭窄的贲门口进入胃内并不困难。     

d、食管测压对诊断贲门失驰缓症有重要意义，同时可作为药物治疗疗效、扩张术及食管肌切开术后食管功能评价的一种量化指标。

食管测压具有以下特异性的改变：

①LES静息压升高或正指标。

②食管体部压力和运动异常。

③乙酰胆碱激发试验，皮下注射5-10mg，1-2分钟后，食管强力收缩，食管腔内压骤增，持续5-10分钟甚至更长，LES压力上升，甚至诱发胸痛、呕吐。这种超敏反应在弥漫性食管痉挛者更位明显。

④食管上括约肌（UES）压力及松驰功能正常。