慢性皮肤溃疡中医治疗案例

慢性皮肤溃疡是是中医外科常见病、多发病，其创面修复是临床的一大难题。我们运用中医药内外合治慢性皮肤溃疡，取得了令人满意的疗效。兹择典型病案5例，报道如下。

1.       病案分析

病案1。化疗药物外渗后溃疡。患者陈某，男，68岁，主诉：左手背化疗后溃破不愈45天。患者2001年12月因左侧扁桃体肿瘤，于当地医院行化疗（环磷酰胺、长春新碱、阿霉素），2002年7月静滴化疗药物时，药物渗漏至左手背皮下，局部肿胀明显，3天后肿胀处出现水疱并化脓，自行挑破水疱后见少量黄白色稠厚脓液，其后溃口经久不愈，且渐扩大，由门诊于2002年8月19日收入病房。入院时患者左手背溃口疼痛，夜间尤甚，身热平，纳寐可，二便调，夜寐欠安。检查：左手背肿胀明显，肤色暗红，手背正中见一约3cm×4cm疮面，疮口周边为淡黄色筋膜，中央为暗黑色坏死组织；舌质红，苔薄白，脉弦数。辅助检查：脓液细菌培养示荧光假单胞菌生长。辨为正虚邪恋。治拟益气健脾，化瘀通络，托毒消肿。处方：生黄芪30g、太子参12g、苍白术（各）12 g、茯苓9g、姜半夏12g、陈皮9g、黄连9g、蒲公英12g、莪术12g、皂角刺12 g、忍冬藤30 g、蜈蚣2g、白花蛇舌草30g、半枝莲30g、桑枝9g、山楂12g、红枣10g。静脉滴注黄芪注射液、清开灵注射液等中药制剂，并修除坏死组织，创面予八二丹、九一丹、红油膏厚贴拔毒袪腐，待坏死组织软化后行“蚕食”疗法清创。经治3周，局部疮面中央脓腐已尽，白色肌腱外露，并见鲜红色肉芽生长，疮口边缘脓腐仍有，分泌物较多，疮周肤色瘀暗。前方加水蛭9g、桃仁12g续服，疮面中央予外用生肌散、冲和膏外用，康复新湿敷，疮口边缘外撒九一丹。又5周，疮面縮小，大小约3cm×3cm，疮口边缘脓腐已尽，上皮爬生明显，疮面中央裸露的肌腱已被完全覆盖，肉芽生长良好，疮周瘀暗。前方续服，予生肌散、复黄生肌愈创油、冲和膏外用。前后共住院122天，疮面愈合出院。

病案2。毒蛇咬伤后溃疡。患者杜某，男性，58岁，主诉：左手示指毒蛇咬伤后疮面不敛1月。患者于2002年10月4日晚不慎被眼镜蛇咬伤左手示指，急往我院就诊，时见左示指中节青紫肿胀，局部水疱形成，左手示指、左前臂明显肿胀，治疗予抗蛇毒血清、激素静滴，中药外敷内服等处理，经治患者左臂肿胀明显消退，然左手示指中节瘀紫，因未坚持治疗，继续从事工作，而见局部肿胀扩大，渗液，于2002年10月29日收入病房。入院时患者左示指肿胀不适，活动不利。检查：左食指肿胀明显，肤色微红，肤温不高，尺侧可见一2cm×6cm的疮面，上有黄褐色痂盖附着，疮面较干燥，挤压痂盖可见少量淡黄色脓水渗出，压痛不甚，手指屈伸不利，舌质偏红，苔薄黄腻，脉弦细。辅助检查：X线摄片提示左食指中节骨质吸收。脓液细菌培养示金黄色葡萄球菌生长。辨为余毒未尽，脉络阻塞。治宜益气养阴、和营清热托毒。处方：生黄芪30g、太子参12g、白术9g、茯苓12g、姜半夏12g、薏苡仁12g、生地20g、当归12g、赤芍15g 、丹参30g、桃仁12g、制大黄9g、皂角刺12g、水蛭9g、蜈蚣2g 、白芷12g、七叶一枝花30g、白花蛇舌草30g、丝瓜络12g、桑枝12g、补骨脂15g、生甘草9g。予九一丹外用、金黄膏厚贴以煨脓。经治6天，疮痂渐脱，可见淡黄色筋膜组织，疮面渗出明显，予“蚕食疗法”逐步清除坏死组织，续予九一丹、金黄膏外用；又7天，创面脓腐已尽，肉芽组织色鲜红，疮周上皮爬生缓慢，予复黄油、生肌散外用，红油膏薄贴；再 11天，疮面明显缩小，约1cm×0.5cm大小而出院。随访2周疮面愈合，食指屈伸欠利。

病案3。烧伤后瘢痕上溃疡。陈某，女性，65 岁。主诉：双下肢烧伤后破溃不敛3年余。于1999年5月12日不慎被汽油烧伤，烧伤面积20%（其中Ⅲ^о2%，Ⅱ^о5%，余为Ⅰ^о），在外院住院治疗10个月，除左小腿下方近踝处未愈合外，其余皆结痂，故出院自行换药，后该疮面也渐结痂。约半年后患者左小腿原烧伤面出现多处渗出，之后右小腿也出现破溃渗出。双下肢破溃疮面逐渐增多。曾先后辗转多家市级医院治疗，创面始终不愈，期间行植皮手术两次，移植皮瓣亦见溃烂坏死，创面仍未能愈合，于2002年11月19日入院。入院时双下肢胀痛，时有发热，体温波动于37.6℃－38℃之间。检查：双下肢皮色广泛瘀暗，左小腿后方见九处疮面，上方三处大小约4 cm×4cm，上方见绿色脓腐组织，下方五处大小约3cm×3cm，疮面位于陈旧疤痕上方，见一定量渗出，最下方近左足背处见一1 cm×1cm大小疮面，内见黄色脓腐苔，较干燥；左大腿后方见一3cm ×3cm疮面，疮内肉色鲜红，渗出不多；右小腿后方见一3×3cm大小疮面，疮面色红，少量渗出。舌质红，苔薄白腻，脉细。辅助检查：左小腿疮面脓液细菌培养示：绿脓杆菌生长（+++）。辨为气虚血瘀。治宜益气化瘀，健脾利湿。处方：生黄芪30g、太子参12g、白术9g、茯苓12g、当归15 g、丹参30 g、川芎9g、川牛膝12g、薏苡仁12g、忍冬藤30g、丝瓜络12g、水蛭9g、桃仁12g、皂角刺12g、鹿含草30 g、全栝楼（打）30g、枳实20g、火麻仁15g、肉苁蓉12g、生甘草6g。静脉滴注莲必治注射液，清开灵注射液等中药制剂。并根据创面情况辨证选药，外用八二丹、九一丹，红油膏于左小腿部，外用生肌散，红油膏于右小腿其左大腿部，并配合缠缚疗法，3天后体温消失，脓液细菌培养结果提示绿脓杆菌（-）。又3周后，双下肢胀痛减轻，创面面积明显减小，脓腐已尽，肉芽色仍偏暗，渗出稀薄，量多，血液常规检查提示白细胞2000×10⁹/l，原方加黄精12 g、鹿角片（先煎）6g、龟板（先煎）6g、鸡血藤30g。予生肌散，复黄油、白玉膏外用。后疮面日渐缩小，又2周，患者左大腿，右小腿及左前臂疮面基本愈合，左小腿处皮肤色暗，疤痕疙瘩明显，疮面融合为两处，一为5cm ×2cm，一为3cm×2cm。复2周，仅余左小腿一2cm×1.8cm疮面，余处疮面均已愈合。续用前方内外合治，所有创面均愈合而出院，共住院66天。

病案4。神经营养性溃疡。患者蔡某，男性，47岁。主诉：左足底皮肤反复溃破４年，创面不敛1周。1982年患者腰部外伤中枢神经受损，双下肢感觉障碍。4年前左足外踝处磨出一水疱，破溃后愈合，后反复溃破。两年来左足底亦无明显原因反复溃破。1周前左足底再次溃破流脓，4天前左足外踝处亦破溃，两破溃处相通，伴发热，左腹股沟淋巴结肿痛。外院静脉滴注头孢拉定治疗后，体温平，左腹股沟淋巴结肿痛缓解，然局部创面未敛，流脓不尽，于2006年6月9日收入病房。入院时左足破溃处感觉障碍，身热平，纳可，夜寐欠安，小便调，大便2-3日一行。舌质淡红，舌苔白腻，脉濡。既往有尾骶部慢性骨髓炎史。检查：左足外踝处见一3.5cm×3cm疮面，左足底见一3cm×4.5cm疮面，两疮面相通，疮面内见黄白色脓腐组织及淡红色高突肉芽组织，未触及明显骨质，疮周暗红肿胀。辅助检查：白细胞数12.3×10⁹/l,中性粒细胞70.4%，单核细胞4.9%。辨为湿热下注。治宜清热利湿、祛瘀通络。处方：苍白术（各）9 g、黄柏12 g、，薏苡仁12 g、萆薢15 g、当归12 g、赤芍15 g、丹参30 g、虎杖30 g 、白花蛇舌草30 g、皂角刺12 g、生黄芪15 g、牛膝12 g、威灵仙15 g、生甘草6 g。静滴清开灵、脉络宁清热解毒、活血通络。外用金黄膏、八二丹，红油膏纱条贯穿两疮面引流。10天后左足疮面大小约2cm×2cm，2cm×2cm，脓腐较少，肉色暗红。守原方内服，予九一丹、红油膏纱条、金黄膏外用。又２周，疮面大小约2cm×2cm，2cm×1.5cm，脓腐已尽，肉色暗红，新肌生长。舌质淡红，舌苔薄白，脉濡。辨为气虚血瘀。治宜益气养荣，托里生肌。处方：生黄芪30g、党参12g、白术9g、茯苓12g、姜半夏12g、薏苡仁12g、当归12g、赤芍15g、川芎12g、丹参30g、水蛭9g、桃仁12g、牛膝12g、威灵仙15g、大枣10g。并予生肌散、白玉膏外用。再4周，疮面愈合出院，共住院52天。

病案5。糖尿病性溃疡。患者萧某，女性，69岁。主诉右下肢红肿热痛，溃破不敛6月。患者有足癣史5年。丹毒病史3年，平素时有发作，右下肢为甚，大多自行服用“头孢类抗菌素”，病情反复。2002年6月以来患者右下肢红肿热痛持续不退，局部出现一3cm×3cm大小的溃破疮面，往本市多家医院求医，经中西医多种治疗，疮面不敛反而日渐扩大，脓腐增多。于2002年11月21日收入病房。入院时患者午后低热，疮面未敛，疼痛剧烈，口渴引饮，纳食不馨，大便秘结，夜寐不安且不能平卧。查体：体温T 36.7℃，气促，不能平卧，二肺呼吸音低，心影扩大，HR　96次/分,心尖区及SM吹风样杂音。双下肢肿胀，以右下肢尤为明显，右下肢中下段大片皮肤掀红灼热，触痛明显，近踝部可见一破溃疮面，环绕小腿1周，约40 cm×10cm，疮内见大量黄色粘稠脓腐，味秽臭，右足背外侧缘见一破溃疮面，大小约3 cm×4 cm，疮面较干燥，疮内见黄褐色脓腐组织，舌质红，苔白腻，脉弦细。辅助检查：血白细胞数14.2×10⁹/L,中性粒细胞 93.1%,单核细胞4.9%；血糖18.6mmol/L；血CO2-CP15.5mmol/L；Cr182.8umol/L,Bun 26.29mmol/L；脓液细菌培养提示绿脓杆菌生长。胸片示心影明显扩大，两肺纹理增深。诊断为右下肢慢性溃疡，糖尿病2型,冠心病、心衰，心功能4级，慢性肾功能不全，氮质血症期。入院后在用诺和林Ｒ控制血糖，凯复定控制感染，氨力农、多巴酚丁胺控制心衰等基础上，内服凉血清热、解毒利湿中药，处方：生地30ｇ、赤芍12ｇ、丹皮9ｇ、苍白术（各）9ｇ、黄柏12ｇ、生薏苡仁12ｇ、土茯苓30ｇ、萆薢12ｇ、虎杖15ｇ、牛膝12ｇ、川黄连9ｇ、忍冬藤30ｇ、马鞭草12ｇ、鹿含草30ｇ、水蛭9ｇ、皂角刺12ｇ、炒谷麦芽30ｇ（各）、火麻仁12。静脉滴注莲必治注射液、清开灵注射液等中药制剂，予八二丹、红油膏外用。3天后，辅助检查：血白细胞数 10×10⁹/L,中性粒细胞 85.9%,单核细胞 4.9%，血糖1０.６mmol/L,CO2-CP  22.1mmol/L，予诺和灵30R控制血糖。又7天（12月２日），诸症改善，已能平卧，双下肢肿胀明显消退，疮面脓腐大部分脱落，舌苔薄白，质红，脉弦细。脓液培养示无细菌生长，停用氨力农、多巴酚丁胺, 予丹参注射液静脉滴注。中药予益气养阴、清热利湿方内服。处方：生黄芪30ｇ、太子参12ｇ、苍白术（各）9ｇ、茯苓12ｇ、生薏苡仁12ｇ、生地12ｇ、天花粉12ｇ、黄精12、赤芍12ｇ、丹参30ｇ、黄柏9ｇ、牛膝12ｇ、玉米须30ｇ、皂角刺12ｇ、鹿含草30ｇ、生甘草6ｇ。外用红油膏、九一丹、生肌散。再1周后（１２月９日），停用抗生素。复1周（１２月１６日），右下肢疼痛轻微，偶有胸闷心悸，疮面肉色鲜红，触痛（-），前方去皂角刺，加水蛭9ｇ、桂枝6ｇ、枳实9ｇ，外用生肌散、复黄生肌愈创油、白玉膏。以后渐减清热利湿之品，渐加山药15ｇ、熟地12ｇ、当归15ｇ等。至2003年2月15日，疮面愈合出院，血糖6.2 mmol/L,血常规：血白细胞数5.8×10⁹/L, 中性粒细胞67.5%,单核细胞 21.4%，尿糖（-），共住院86天。

2.       讨论

慢性皮肤溃疡,如糖尿病、动脉供血不足、静脉回流不畅、压迫性、放射性、外伤性等引起的皮肤溃疡, 是中医外科常见病、多发病。西医学治疗多集中在防止创面感染和对创面进行保护，如抗感染、外科清创术、植皮术、多种敷料和创面覆盖物、维生素类和锌制剂等治疗或用外用生长因子以调控创面愈合，有一定疗效。中医学认为，慢性皮肤溃疡，临床多见创面难敛难收，加之多经过反复清疮，多种药物浸润等治疗。故正气虚损、脉络瘀阻，无力托毒外泄，使邪无出路，湿热毒邪蕴结为发病主要关键因素。治疗当针对上述基本病机，制定相应的“补”、“通” 、“清”治疗原则，在多年临床观察中发现其能明显促进与加速创面愈合、减少瘢痕形成。在上述5则病案中，均为慢性皮肤溃疡，创面愈合困难。然这5例患者又有各自的特点，虽然均采用了祛腐、化瘀、生肌的外治诸法以及补益、通络、清解的内治大法，并多用生黄芪、皂角刺扶正托毒中药，促使毒邪移深就浅，透脓达邪外出；桃仁、水蛭化瘀通络，能搜剔络脉之瘀浊，使络脉通达，瘀浊俱化，大剂量的黄芪与化瘀通络之品相伍，寓化瘀于补气之中，但具体的治疗方法却有所差异。

病案1、2中，患者创面均呈干性坏疽溃疡，导致药物难以到达靶组织，疮面修复难以进行。因此，先用金黄膏、红油膏等油膏厚贴以煨脓，使坏死组织软化，再行“蚕食疗法” 逐步分批清除变性坏死组织，并用八二丹、九一丹拔毒提脓祛腐，待腐脱新生时，则以用生肌散、红油膏、复黄生肌愈创油膏纱布、康复新溶液等保持创面湿润，促使其敛创收口。然病例1为化疗药物外渗后形成溃疡，病程长，化瘀通络还选用破血逐瘀的莪术、虫类搜剔的蜈蚣，并伍用清热解毒的白花蛇舌草、半枝莲、蒲公英等；病例2为眼镜蛇咬伤后形成溃疡，眼镜蛇的蛇毒为风火毒，风毒易传里化火，火毒炽盛易生风，风火相煽，则邪毒鸱张。治疗选用清热解毒，活血通络，祛风化痰之品，如七叶一枝花、白花蛇舌草、丝瓜络、桑枝、白芷等，注重蜈蚣、水蛭等虫类药物的运用，因其走窜搜剔通络驱风，且有“以毒攻毒”作用。病例3中，患者为烧伤后瘢痕上形成溃疡，络脉瘀阻较甚，除应用黄芪、桃仁、水蛭外，又选用忍冬藤、丝瓜络、鸡血藤等藤类通经入络之品；病久，气血不足，络道亏虚，当补益气血，多用龟板、鹿角等血肉有情之物填补络道，助养新肌生长。病例4中，为神经营养性溃疡，气血不足、脉络瘀阻为基本病机，以益气化瘀贯穿始终，然早期注重清热利湿解毒，后期注重健脾益气血，以助养新肌生长。病例5中，为糖尿病性溃疡，创面巨大，病情重，并发症多，早期着重中西医结合的整体治疗，在全身状况控制稳定后，以益气养阴、化瘀通络为大法，分期辨证论治，获得成功。此5例慢性皮肤溃疡患者，均在中医全身分期辨证论治调节整体同时，注重并细化创面的局部辨证，分阶段综合有序联合应用祛腐、化瘀、生肌外治诸法，如贴敷、蚕食、湿敷、垫棉、缠敷等，取得了较好的疗效。