日前，《台州天台足馨堂足浴中心“2·5”重大火灾事故调查报告》已经省政府同意并批复结案，现予公布。
2017年2月5日17时20分许，台州市天台县赤城街道春晓路60号春晓花园5幢5-1号天台县足馨堂足浴中心（以下简称足馨堂）发生火灾，事故共造成18人死亡，18人受伤。
基本情况
经调查，足馨堂系个体工商户，其经营场所为租赁的一至二层商铺，营业面积约980平方米。
足馨堂经2014年装修后投入营业以来，没有建立专门的消防安全规章制度，也未对员工进行必要消防安全知识技能培训和疏散逃生应急演练。
事故发生经过及救援情况
2017年2月5日下午，足馨堂正常营业中，场所内共有78人，其中，工作人员30人、顾客48人。17时24分许，在一层休闲大厅休息的一位顾客发现汗蒸房部位冒烟起火，便立即呼喊救火。在吧台工作的经理熊守信听到呼救后，使用灭火器进行扑救，见火势无法控制，便逃至店外呼喊二层人员逃生。17时26分，逃离店外的顾客许式国（第一报警人）拨通电话报警。随后，店内顾客与员工分别从一层正门、西侧、北侧出口，以及从二层厨房和员工休息室窗口跳楼逃生自救。其中，18人（足馨堂员工2人、顾客16人）因逃生不及时不幸遇难，18人（足馨堂员工13人、顾客5人）逃生时受伤。
17时26分，天台县公安局110指挥中心接到火灾报警电话，天台县公安消防大队于17时27分接到110指挥中心出动指令，立即调派天台、平桥公安消防中队8车35名官兵及白鹤、坦头专职队2车10名消防员共计10车45人赶赴现场救援。当地政府立即启动应急处置预案，天台县人民医院、县中医院全体医护人员到岗，共出动救护车20车次。17时36分台州消防支队全勤指挥部立即遂行出动。17时33分，天台中队首先到达现场开展火灾扑救、人员搜救以及3层以上住户疏散等工作。平桥中队、坦头专职队、白鹤专职队陆续赶到参与救援。经消防官兵奋战扑救，17时46分，火势得到控制。19时05分，火势基本扑灭。20时45分，火灾现场清理完毕，过火面积约500平方米，共发现遇难者遗体8具，现场搜救出10人送医院救治无效死亡。
接报后，省市卫生部门组织省人民医院、浙医二院、温州医科大学附属第一医院、台州医院等15名医疗专家陆续赶到天台参与救治伤员。
事故原因
事故直接原因是足馨堂2号汗蒸房西北角墙面的电热膜导电部分出现故障，产生局部过热，电热膜被聚苯乙烯保温层、铝箔反射膜及木质装修材料包敷，导致散热不良，热量积聚，温度持续升高，引燃周围可燃物蔓延成灾。
造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是：汗蒸房密封良好，热量极易积聚；2号汗蒸房无人使用，起火后未被及时发现，当火势冲破房门后便形成猛烈燃烧；汗蒸房内壁敷设竹帘、木龙骨等可燃材料，经长期烘烤的各构件材料十分干燥，燃烧迅速，短时间形成轰燃。同时，汗蒸房内的电热膜和保温材料聚苯乙烯泡沫塑料（XPS）为高分子材料，燃烧时产生高温有毒烟气，加之现场人员普遍缺乏逃生自救知识和技能，选择逃生路线、方法不当，造成大量人员无法及时逃生。
事故间接原因有多个方面：
1.足馨堂安全生产主体责任不落实。以弄虚作假方式通过消防审批许可；无视消防法律法规规定和竣工验收备案抽查整改要求，擅自将汗蒸房恢复功能投入使用，导致经营场所存在重大火灾隐患；内部管理混乱，消防安全责任和规章制度不落实，未明确消防安全管理人员，未按规定开展日常检查、事故隐患排查，也未对员工进行消防安全知识培训和应急疏散演练。
2.东方尚雅安全生产主体责任不落实。未取得建筑装修装饰工程专业承包资质，违法承揽足馨堂装修工程；违规组织无相应资质证书的劳务人员进行施工，并使用未经有关产品质量检验机构检验合格、存在严重质量缺陷的电热膜，导致汗蒸房存在重大火灾隐患。
3.浩成尔公司安全生产主体责任不落实。伪造检验报告，委托国内厂家生产电热膜并冒用HOT-FILM品牌，将存在严重质量缺陷的电热膜销售给客户用于装修施工，导致汗蒸房存在重大火灾隐患。
4.海南泓景违反《建设工程勘察设计资质管理规定》，通过出借资质证书复印件、印章、图签等方式，为存在消防安全隐患的足馨堂通过消防审批许可提供了便利。
5.上海石化等单位违反《中华人民共和国建筑法》，通过出借资质证书复印件、印章、图签等方式，为存在消防安全隐患的足馨堂通过消防竣工验收备案提供了便利。
6.天台县公安消防大队对足馨堂消防安全监管不到位。竣工验收消防备案环节中，在足馨堂未拆除汗蒸关键设备、火灾隐患未彻底整改情况下，作出复查验收合格的决定。在日常监管执法中，未按照有关规定对场所的使用情况是否与消防竣工验收备案时确定的使用性质相符等重要内容进行检查，未制止和查处足馨堂擅自启用汗蒸房对外经营的违法行为。
7.天台县公安局对上级关于防范遏制重特大事故的部署要求贯彻落实不够到位，对公安消防部门依法履行安全监管职责、落实消防安全风险防控和隐患整治等工作督促不力，对天台县公安消防大队未认真履行职责的问题失察。
8.天台县委、县政府对辖区开展防范遏制重特大事故工作组织领导不够到位，对有关部门依法履行安全监管职责督促检查不力；对近年来辖区内大量涌现的汗蒸房新业态安全问题不够重视，对安全风险认识不足，没有同步考虑和专门研究相应风险防控措施。
事故性质
经调查组认定，台州天台足馨堂足浴中心“2·5”火灾是一起重大生产安全责任事故。
对事故相关责任单位和人员的处理意见
(一)建议追究刑事责任的人员
1.厉海笑，足馨堂股东、法定代表人，对事故发生负有主要责任,涉嫌重大责任事故罪。
2.熊守信，足馨堂股东、经理，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。
3.徐挺强，足馨堂最大股东(占股45%)，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。
4.朱平宰，协助足馨堂以弄虚作假方式取得消防审批许可，并收取报酬，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。
5.王刚，一夫尚唐、东方尚雅的实际控制人，违规无资质从事装修设计施工，对事故发生负有主要责任，涉嫌工程安全重大事故罪。
6.倪庆云，东方尚雅股东、工程部负责人，对事故发生负有主要责任，涉嫌工程安全重大事故罪。
7.关荣林，东方尚雅工程部工长，系足馨堂整体装修施工项目和售后维修的负责人，对事故发生负有主要责任，涉嫌工程安全重大事故罪。
8.张俊敏，王刚之妻，东方尚雅公司财务，妨碍事故调查工作，涉嫌帮助毁灭证据罪。
9.郑浩哲，浩成尔公司法人代表，系东方尚雅施工所采用电热膜的供应商，伪造检验报告、假冒韩国品牌，对事故发生负有主要责任，涉嫌销售假冒伪劣产品罪。
目前，上述人员已被公安机关刑事拘留，正在立案侦查阶段，建议追究刑事责任，并承担相应的民事赔偿。对其他涉嫌犯罪的问题，由司法机关依法独立开展调查。
(二)给予党纪或政纪处理的人员
1.决定给予台州市政府副秘书长应正南(原天台县委常委、常务副县长)行政记过处分。
2.决定给予温岭市委常委、公安局长吴凌(原天台县委常委、公安局长)行政记过处分。
3.决定给予天台县公安局党委委员、副局长庞华辉行政记大过处分。
4.决定给予天台县公安消防大队政治教导员李华(原天台县公安消防大队大队长)行政撤职处分。
5.决定给予缙云县公安消防大队大队长马灵光(原天台县公安消防大队政治教导员)行政降级处分。
6.决定给予台州市消防支队政治处组教科干事高云鹏(原天台县公安消防大队参谋)行政降衔处分。
(三)给予诫勉谈话的人员
1.给予台州市人大副主任李志坚(原天台县委书记)诫勉谈话处理。
2.给予三门县委书记杨胜杰(原天台县委副书记、县长)诫勉谈话处理。
3.给予天台县委书记管文新诫勉谈话处理。
4.给予天台县委副书记、县长潘军明诫勉谈话处理。
5.给予天台县委副书记、政法委书记崔波诫勉谈话处理。
6.给予天台县委常委、常务副县长陈益军诫勉谈话处理。
7.给予天台县副县长、公安局长梅东晓诫勉谈话处理。
其他建议
1.依据相关法律法规规定，责成天台县安全生产监督管理局依法对足馨堂处以罚款；建议台州市政府责成天台县政府对足馨堂责令关闭，依法吊销营业执照。
2.鉴于东方尚雅无资质承揽足馨堂装修工程、浩成尔公司销售假冒伪劣电热膜产品的非法违法行为，建议由上述单位注册所在地工商行政主管部门依法予以取缔。
3.鉴于海南泓景、上海石化两单位以出借资质证书、印章、图签等方式为足馨堂通过消防审批提供便利的违法事实，建议省住房和城乡建设部门依法将上述单位列入全省住房城乡建设领域失信“黑名单”，在融资授信、政府采购、招标投标、市场准入、评先评优等管辖工作中予以限制，并依法实施行政处罚。同时，将上述单位的违法行为事实告知负责相应资质许可部门，依据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程勘察设计资质管理规定》等法律法规，对海南泓景、上海石化两单位依法进行处理。
4.责成天台县政府向台州市政府作出深刻检查。
5.责成台州市政府向省政府作出深刻检查，并抄报省监察委、省安监局。
事故主要教训
该起事故造成了重大人员伤亡和财产损失，社会负面影响严重，教训十分深刻。事故暴露出相关经营主体法制观念淡薄，受经济利益驱动而对安全生产心存侥幸，相关监管部门责任心不强、把关不严，没有把安全发展放到与经济发展同等重要的位置，对相关行业安全风险认识不足、缺乏有效规范的长效管理机制等。主要教训有：
（一）经营主体无视相关法律法规。足馨堂经营者安全意识极其淡薄，明知设置汗蒸房不符合消防审批许可有关要求，一味追究利益，无视安全风险，违背先前承诺重新启用汗蒸房对外经营；内部安全管理混乱，安全生产“无人管”、“不会管”问题突出，没有明确消防安全管理人，也没有针对新进员工多、流动性大、安全知识和技能缺乏的实际，组织开展必要的消防安全培训和应急逃生疏散演练。事发当日，现场管理人员发现火情后，未及时报警并组织疏散。
（二）汗蒸领域管理缺少标准规范。近年来随着足浴保健服务业迅速发展，汗蒸在当地洗浴美容场所大量兴起。但由于当前在汗蒸房施工资质，用料材质、铺设工艺以及审查审批要求等方面，还缺乏相应标准规定，一些商家为了追求利润，不惜铤而走险，使用劣质材料、偷工减料、设计不到位等现象比比皆是，安全隐患层出不穷。如东方尚雅明知施工人员不具备相应资质，仍交由后者进行汗蒸房施工，并在装修过程中使用浩成尔公司提供的没有产品质量保障的电热膜，这些都从源头环节造成了重大质量缺陷和安全隐患，最终酿成事故。
（三）政府相关部门监管存在漏洞。当地消防部门没有严把安全准入门槛，对审批中存在的问题督促整改不彻底；日常监管不到位，与街道及有关部门沟通协调不足，致使隐患未能及时消除而演变成事故。当地政府及相关部门对汗蒸行业安全风险认识不足，对足馨堂经营行为、经营场所租赁管理等工作监管存在疏忽。政府部门监管环节工作的不到位成为足馨堂违法行为未能制止和查处，事故风险难以控制的重要因素。
（四）顾客和员工消防安全意识不强。火灾发生时，顾客大多处于休闲放松状态，反应迟缓，且各汗蒸房、足浴间都关门或放下门帘，顾客和员工未在第一时间得到报警信息逃生。同时，由于部分人员逃生意识不强（部分逃生人员存在重返现场寻找物品现象，更衣室内有3人死亡，存在贪恋财物贻误逃生的可能）来不及逃生，还有部分人员因缺乏基本的逃生自救常识，选择逃生路线、方法不当而遇难。
有关整改措施建议
为深刻吸取事故教训，建议全省各地、各部门迅速采取以下措施，坚决消除安全隐患，防范类似事故发生，确保经济与社会健康、安全发展。
（一）严格落实企业安全生产主体责任。设有汗蒸项目的桑拿洗浴、足浴健身等人员密集场所和消防重点单位，要严格遵守《安全生产法》、《消防法》等国家法律法规以及《浙江省汗蒸房消防安全整治要求》等标准规定，建立健全消防安全管理制度，明确消防安全责任人和相关管理人员职责；严格执行建筑物室内装修设计、竣工验收、备案和开业前消防安全检查要求；使用产品质量合格的电加热设施；保持消防设施完好有效，保持消防通道和安全出口畅通；编制、完善灭火和应急疏散预案并加强演练；建立汗蒸房安全操作规程，加强使用过程管控，定期进行检查、维护，及时排查和治理火灾隐患；加强消防安全培训教育，提高员工引导人员疏散的能力。
（二）严格履行政府部门监管职责。全省各级政府和相关职能部门要按照“管行业必须管安全”的要求，认真履行职责，坚决把好审核监督关，依法严肃查处每一起违法违规行为，提高企业违法成本，增强执法效果。消防部门要严格安全准入门槛，认真落实消防设计审核、消防验收或备案抽查制度，加强对重点单位的日常消防监督检查，对企业装修施工使用的一些新材料、新工艺，不符合消防安全要求的，坚决不准投入使用。商务、质监、建设等部门要结合各自职责规定和有关文件要求，加强源头管控，严格汗蒸房施工资质门槛和汗蒸设备产品质量监督把关，加强行业规划管理、标准制定以及商品房屋租赁管理等工作。各级政府及公安部门要加强对消防大队与基层派出所的组织领导和统筹协调，确保消防安全工作无缝衔接。
（三）高度重视新业态的安全风险分析辨识。当前，台州市痛定思痛，正举全市之力全面推进针对洗浴、足浴、健身、桑拿等涉及汗蒸项目人员密集场所的“查危除患”大行动，以铁的标准、铁的手腕、铁的面孔强势排查风险、整治隐患，以严惩措施倒逼工作落实。各地、各部门也要引以为戒、举一反三，特别要高度关注汗蒸、民宿、快递物流等新业态快速发展过程中暴露出的风险问题，坚持关口前移，及时辨识预判相关领域安全风险，科学评定风险等级。同时，要加强对各类新工艺、新材料、新设备对事故作用影响的研究和论证，严格按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”和“四个一律”要求，有效应对处置各类新风险、新情况、新问题，坚决彻底治理各类隐患，确保安全始终处于稳定受控状态。
（四）建立完善安全风险管控长效机制。全省各地要结合安全生产领域改革创新、构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制等工作，通过实施制度、技术、工程、管理等措施，有效防控各类安全风险。针对汗蒸房等各类新业态经营准入条件、场所租赁、安全技术、隐患治理、人员培训等方面存在的突出问题和薄弱环节，加快启动相关法规标准规范的制定修订工作。建立公安消防、工商、商务、建设、安监等部门信息互通机制，进一步完善基层安全生产网格化管理，落实房东、经营业主等相关责任人员的管理责任。在人员密集场所应用并推广“智慧用电”等事故防控先进适用技术，加强远程监测预警，将电气火灾等风险控制在隐患形成之前、把隐患消灭在事故前面。
（五）加强消防安全宣传教育，提高安全防范能力。全省各级党委、政府要充分发挥传统媒体和各类新媒体作用，有针对性地开展消防安全知识宣传普及和火灾事故典型案例警示教育，普及火灾报警、初期火灾扑救和火场自救逃生知识，提高社会公众消防安全意识和逃生自救能力。要督促人员密集场所生产经营单位加强全员特别是新员工的消防安全培训和岗位应急技能培训，定期组织开展逃生疏散演练，使员工熟知火灾风险、熟悉逃生路线，掌握必要的电气设备工作原理和操作规程，提升员工检查消除火灾隐患和第一时间先期处置火灾险情的应急能力。要加大舆论宣传和监督力度，发动群众群防群治，及时举报和曝光重大隐患，督促企业切实履行社会责任和落实安全生产主体责任。
