发表者：赵兰才
肺炎支原体是介于细菌和病毒之间能独立生活的最小微生物，无细胞壁，其经口、鼻分泌物通过空气传播，引起散发和小流行的呼吸道和肺部急性炎症性病变。过去曾称为冷凝集肺炎、非典型肺炎。人群普遍易感，以儿童为多发；本病潜伏期为2～3周，一般起病缓慢，以咽炎、气管炎、支气管炎、耳鼓膜炎等形式出现，而以肺炎最重，临床表现无特异性，发病初有乏力、头痛、咽痛、恶寒、发热，肌肉酸痛、食欲减退、恶心、呕吐、鼻塞、流涕等症状，尤以发热头痛为显著，发热高低不一，可高达40℃，2～3天后出现明显的呼吸道症状如阵发性刺激性咳嗽、干咳或少量粘痰或黏液脓性痰，有时痰中带血。发热可持续2～3周，热退后遗有咳嗽，咳嗽可延长至6周左右，伴胸骨下疼痛。体征主要有咽部充血、胸部可闻及干湿罗音，约10%～15%病例可发生胸腔积液。外周血白细胞总数正常或略增高，以中性粒细胞为主，胸部X线表现多样化，早期呈现间质性肺炎，后发展为斑片状或均匀的模糊阴影，下叶较多，或伴有少量胸腔积液。本病有自愈倾向，约有10%可复发，肺炎常在2～3周内消失，亦有延长至4～6周者。
【辨证论治】
支原体肺炎在古代中医文献中无明确记载，按其以发热、咳嗽、咯痰等肺系症状为主要表现，且具有一定流行性的特点，可归于“风温”、“时行咳嗽”、“风温肺热”、“肺炎喘嗽”等病范畴。病因病机为外感时邪犯肺，肺失宣肃，时邪化火化燥，热入营分，伤阴动血。病位主要在肺，累及肝、心、胃。临床辨证论治常分为邪犯肺卫证、痰热蕴肺证、热入营血证及热伤气阴证4个证型。
1 邪犯肺卫：头痛身痛，周身酸楚，发热咽痛，鼻塞流涕，呛咳时作，乏力胸痛，舌淡红苔白，脉浮或浮数。治疗原则：疏风解表，清热宣肺，方用银翘散《温病条辨论》加减，药用金银花、连翘、荆芥、桔梗、杏仁、薄荷、牛蒡子、前胡、芦根、生甘草、生石膏，恶寒身痛鼻塞加麻黄；咽痛咽痒加射干。
2 痰热蕴肺：发热烦渴，呛咳频作，痰少而粘，色黄或白，面赤胸痛，舌红苔黄，脉细数或滑数。治疗原则：清热化痰，肃肺止咳，方用麻杏石甘汤和泻白散加减，药如炙麻黄、生石膏、杏仁、桑白皮、地骨皮、黄芩、鱼腥草、浙贝母、甘草。若热重加山栀子、双花；痰粘咳甚加瓜蒌皮、川贝母；咽痛加蝉衣、僵蚕。
3 热入营血：壮热不退，身热夜甚，斑疹隐隐，咳嗽不止，痰黄带血，口渴咽干，舌红绛苔少干，脉细数。治法清营凉血，肃肺化痰，方用清营汤加减，药用生地、生石膏、丹皮、玄参、麦冬、黄连、水牛角、丹参、连翘、地龙、紫草、杏仁。咯血加茜草、三七粉、白茅根。
4 热伤气阴：午后低热，干咳少痰，轻咳无力,神疲纳差，腹胀脘满，咽干便溏，舌红少苔，脉细弱或细数，治疗原则：益气健脾，养阴润肺，方用中沙参麦冬汤合四君子汤加减，药如麦冬、沙参、玉竹、桑白皮、党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、川贝。干咳频频加乌梅、阿胶；潮热盗汗加青蒿、鳖甲；汗多神疲加黄芪、五味子；纳差腹胀，加槟榔、焦神曲。
【验方妙用】
1鱼蛤石花汤
药物组成：鱼腥草、海蛤粉、金银花各10g，生石膏30g，杏仁、前胡、北沙参各10g，木蝴蝶5g，川贝母、橘红各6g。
加减运用：喘促重者加炙麻黄6g，葶苈子、苏子各9g；呕吐重者加竹茹、半夏各6g；腹胀纳差者加厚朴、麦芽、山楂各9g；大便干结者加生大黄6～9g；舌暗、唇青者加丹参10g。
用药方法：水煎服，取汁100～300ml，分2～3次口服，并根据患儿年龄体重调整药量。
适用病症：支原体肺炎属痰热闭肺证，发热、咳嗽频作，咯痰色白或黄，夜间咳嗽加重，喘息，纳呆，腹胀，大便干，舌质红，苔黄或白腻，脉滑数。
病案举例：王某，男，6岁。发热、咳嗽4d，于2004年11月16日入院。临床表现发热、咳嗽频作，有痰，以夜间咳嗽加重，不能平卧，伴喘息、纳呆、腹胀、大便干、舌质红、苔黄厚腻、脉滑数。查T:39.5℃，R:40次/min，P:130次/min，体重26kg。咽充血明显、扁桃腺II度大，两肺可闻及湿罗音。实验室检查：白细胞总数正常，中性粒细胞略高，血清肺炎支原体抗体IgM(+)，X线检查:双肺下野斑片影。中医诊断：肺炎喘嗽(痰热闭肺型)。西医诊断:支原体肺炎。治疗：予鱼蛤石花汤加味:鱼腥草、金银花各15g，生石膏40g，海蛤粉、前胡、葶苈子各10g，川贝母7g，橘红、木蝴蝶、炙麻黄、生大黄各6g，炒麦芽、炒山楂各9g。每日1剂，水煎服。同时予阿奇霉素针0.25加5%葡萄糖注射液250ml中静点，2d后热退，继续治疗5d，1周后症状体征完全消失，复拍胸片示：两肺未见点片状影。
验方来源：马淑霞 张春萍.鱼蛤石花汤治疗儿童支原体肺炎40例.陕西中医.2006，27（3）：263-264。
临证阐释：鱼蛤石花汤为河南中医学院第一附属医院名老中医经验方，适用于支原体肺炎表现为痰热闭肺型者。其病机为感受外邪、邪热犯肺、灼津为痰、痰热俱盛、阻于气道、肺气郁闭、宣肃失常，临床表现为发热、顽固性刺激性咳嗽、咯痰、喘息等症状。方中鱼腥草、金银花、生石膏清泄肺热，杏仁、前胡宣肺止咳，海蛤粉、川贝母、橘红化痰止咳平喘，木蝴蝶清热利咽止喉痒，肺热津伤，加北沙参以润肺止咳。全方共奏清肺化痰、止咳平喘之功。
2清热调肺汤
药物组成：鱼腥草、大青叶各10～25g,川贝母、淡黄芩、桔梗、百部、柴胡、常山、黄药子、杏仁各5～12g,甘草2～6g。
加减运用：发热重加石膏10～30g，知母3～6g；干咳或痰稠不易咯出，重用桔梗加前胡5～10g；咽痛明显或滤泡增生加射干3～9；身痛加葛根5～10g。
用药方法：水煎分2次服，每日1剂，较小患儿可频服。10d为1疗程。
适用病症：支原体肺炎病属痰热闭肺者，见发热面赤，咳嗽阵作，咯痰黄稠而粘，痰中血丝，喘憋胸闷，头痛咽疼，舌质红，苔黄，脉滑数。
病案举例：患者，女，4岁。1998年10月6日来诊。发热咳嗽1个月余，缠绵不愈，近1周发热加重，咳嗽阵作，头痛咽疼，吞咽困难，四肢疼痛，疲倦无力。就诊时，面部潮红，发热(体温39.2℃)，咽部红肿充血，扁桃体Ⅱ度肿大，咳声嘶哑，咯痰黄稠而粘，痰中血丝，舌质红，苔黄，脉滑数；胸部听诊两肺闻及干性啰音。X线胸片示：两肺纹理增多增粗紊乱，两肺见斑片状阴影，尤以右下肺为著；血常规：Hb102g/L，WBC 3.9×109/L，N 0.53，L 0.47；查血支原体抗体阳性。诊断为支原体肺炎。处方：鱼腥草、石膏(先煎)、大青叶、牛角丝各10g，川贝母、桔梗、常山、柴胡、淡黄芩、黄药子、前胡、杏仁各5g，甘草3g。水煎服，每日1剂，分4次服。服药4剂，发热大减，咽痛亦止，余症亦轻，食增，仅有偶咳，不规则低热。处方：鱼腥草10g，贝母、桔梗、百部、常山、虎杖各5g，粉甘草3g，连服6剂，诸症告平，肺原支原体检查阴性。
验方来源：马建海.自拟清热调肺汤治疗小儿支原体肺炎72例报告.安徽中医临床杂志，2001，13（6）；441。
临证阐释：清热调肺汤功用清热解毒，宣肺止咳，以攻为主，宣降结合，适用于痰热壅肺证，方中鱼腥草、大青叶清热解毒，凉血消肿；川贝母、桔梗宣肺化痰，泄热散结；黄药子、杏仁止咳平喘，解毒软坚；黄芩清肺泻热；柴胡疏散解郁；百部、常山祛痰行水；甘草清热解毒,调和药性。诸药相合，使热清毒解，痰除肺宣，咳止喘平,故可取得良好效果。
3 扶正解毒化瘀汤
药物组成：黄芪、太子参、桔梗、半枝莲各6g，金银花、连翘、板蓝根各lOg，芦根、浙贝母、鱼腥草各8g，麻黄3g。
加减运用：适宜于8～12岁儿童，可根据年龄大小适当增减剂量。辨证加减：证属邪犯肺卫型，基本方加荆芥穗、薄荷；证属痰热蕴肺型，基本方去黄芪，加知母、生石膏；证属热毒内陷型，基木方去麻黄，加服安宫牛黄丸；证属正虚邪恋型，基本方去麻黄、半枝莲、板蓝根，加麦冬、青蒿。少数重症者可配合使用红霉素加5%GS静脉滴注。
用药方法：每天1剂，加水1OOOml，浸泡10分钟，武火煎沸，文火煎取药液3OOmI;第2煎加水400m1，煎取药液200m1。将2次药液混合，浓缩成300m1，分3次温服。10天为1疗程。
适用病症：痰瘀互结证支原体肺炎患者，证见发热，气喘，咳嗽尤为突出，喉中痰鸣，纳呆食少，舌红、苔黄腻。
病案举例：张某，男，1岁3月，2000年11月10日人院。其母代诉：发热伴气喘2天。患儿2天前因受凉后出现发热、咳嗽、少痰，体温在38℃～39℃之间，曾在当地卫生院就诊，肌肉注射1次(药物不详)，但病情无明显好转。诊见：发热，咳嗽呈阵发性加剧，吐泡沫样痰，喉中有痰鸣声，伴呼吸气促，时呻吟，精神差，不思食，大便稀，小便尚可，无寒战，无抽搐及呕吐，舌红、苔黄腻，指纹紫达气关。检查T 39℃，R 26次/分，HR 120次/分，精神萎靡，烦躁不安，咽部轻度充血，双侧扁桃体I度肿大，无脓性分泌物，轻度发绀，双侧呼吸音增粗，双下肺可闻及少许干湿性啰音。X线胸部摄片示：两肺纹理增粗增多、结构紊乱，双下肺可见少许点片状淡薄阴影。实验室检查：WBC 11.2×109/L，淋巴细胞绝对值：4.0×109/L，单核细胞绝对值：1.6×109/L，ESR 22 mm/lh；CHT I:128。西医诊断：小儿肺炎(支原体肺炎)。证属风温毒邪，郁闭肺络，肺失宣肃之痰热蕴肺型，治宜清热解毒，宣肺止咳，用基本方去黄芪，加生石膏10g。1剂，依前法煎服，次日T 38.6℃，能平静入睡。用上方加紫菀、款冬花各4g，续服2剂后，T 38℃，咳嗽有所减轻，无明显气喘，指纹淡红达风关，上方加生黄芪3g，继续治疗8天，临床症状消失。复查X线胸片：正常。实验室检查；WBC 5.2×109/L，ESR 6mm/lh, CHT 1:8。于1l月20日出院，1周后复查疗效巩固。
验方来源：吴水盛，张丽霞.扶正解毒化瘀汤治疗小儿支原体肺炎70例疗效观察。新中医，2004，36（1）：19-20。
临证阐释：扶正解毒化瘀汤湖南省怀化医学高等专科学校吴水盛经验方，适用于痰热蕴肺型支原体肺炎。方中金银花、连翘、鱼腥草、板蓝根、半枝莲清热解毒，药理研究证实此类药具有较强的抗菌、抗病毒作用;黄芪、太子参益气养血，扶正祛邪，药理研究证明其能增强机体免疫功能，提高血红蛋白含量，改善血液粘、滞、聚状态；芦根、浙贝母、桔梗宣肺化痰，止咳平喘，可促进肺部炎症的消退。由于小儿为纯阳之体，易寒易热，既要注意清热解毒，也不可过于寒凉，以免邪遏热伏，阳气耗伤，邪反不除，故酌用麻黄，相反相成。诸药配伍，共奏宣肺、行气、化瘀、开郁之功。
4桑皮清肺汤
药物组成：桑白皮、黄芩、杏仁、桔梗、浙贝、鱼腥草、桃仁、紫草、当归各10g,甘草3g。
加减运用：高热加生石膏18g，丹皮10g；咳嗽痰多加瓜蒌10g，半夏8g；喘促、痰鸣加葶苈子、苏子、苏梗各8g；腹胀、纳差加陈皮10g，厚朴8g。
用药方法：水煎服,取汁200mL,每日1剂。根据患儿年龄及体重,增减药量。
适用病症：支原体肺炎属痰热闭肺型者，证见发热，咳嗽频作，痰黏稠不易咳出，夜间尤甚，纳差，大便干，舌红，苔黄腻，脉滑数。
病案举例：肖某，男，4岁。因发热、咳嗽3天入院。刻诊：发热，咳嗽频作，痰黏稠不易咳出，夜间尤甚，纳差，大便干，舌红，苔黄腻，脉滑数。查：T38.9℃，咽微红，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺可闻及湿性罗音，心率120次/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾未及。血象：WBC：7.8×109/L，N：72%，L：28%，肺炎支原体抗体(+)，X线检查：双肺下野可见斑片状阴影。予桑皮清肺汤加生石膏18g，半夏8g，每日1剂。并予阿奇霉素0.15g入液静点，日1次。2天后热退，继续治疗5天，临床症状及体征消失，复查胸片，肺部阴影完全吸收。
验方来源：耿少怡,陈英芳,赵燕娥.桑皮清肺汤合其仙治疗小儿支原体肺炎临床观察. 辽宁中医杂志，2005，32（6）：558。
临证阐释：本方为河北医科大学中医院儿科耿少怡等人的经验方，适用于支原体肺炎属痰热闭肺，气滞血瘀证者，故以清肺化痰、活血化瘀为法。方中桑白皮、黄芩、鱼腥草清泄肺热；桔梗、杏仁、浙贝宣降肺气,化痰止咳；桃仁、当归、紫草清热凉血，活血化瘀。诸药合用，清、宣、降并用，解毒、活血并行，使邪热得去，痰浊得化，肺气宣通，可缩短病程，尽快缓解临床症状。配合阿奇霉素,可提高治愈率,缩短疗程,减少阿奇霉素的副作用,值得推广。
5清肺止咳方
药物组成：生石膏30g、鱼腥草15g、黄芩10g、桑白皮10g、前胡10g、杏仁10g、炙麻黄5g、炙紫菀12g、甘草6g.。
加减运用：热重加山栀子、双花、羚羊角粉；痰粘咳甚加瓜蒌、知母、川贝母；咽痛加射干、僵蚕。
用药方法：水煎服,取汁200mL,每日1剂。此方为成人剂量，小儿酌减。
适用病症：支原体肺炎属痰热蕴肺证者，而以刺激性咳嗽、发热不退为主要指征。
病案举例：患者，陈某，男，39岁，因发热伴咳嗽7天来诊，自述一周前因其子患支原体肺炎，陪护劳累加之偶感风寒，遂致发热恶寒，咽痛，咳嗽，流涕，体温最高40℃，在当地卫生院诊为感冒，予静点头孢类抗生素，效不显而来诊，刻下：发热，夜间热甚，刺激性咳嗽，胸闷憋气，咯痰色黄白，咽痛身痛，口苦口粘，便干，舌红苔黄厚腻，脉数。查体：T38.5℃，咽部充血，扁桃腺I度肿大，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音，心率102次/分，血象：WBC：10.8×109/L，N：81%，L：18%，CRP：56mg/L，肺炎支原体抗体(+)，X线检查：右肺下野可见斑片状模糊阴影，诊断：支原体肺炎，证属痰热蕴肺，治疗：口服阿奇霉素0.25g，每日1次口服，中药清肺止咳方加川贝6g以止咳，藿香10g、苍术6g以芳化湿浊，服上药4剂，微汗出，发热咳嗽减轻，体温降至37.6℃，大便微溏，日行二次，身痛咽痛去，改用阿奇霉素0.5g静脉滴注，日一次，中药改用痰热清注射液30ml加入5%葡萄糖液中静滴，日一次，治疗十天，临床症状及体征消失，复查胸片炎症完全吸收。
验方来源：赵兰才.支原体肺炎的中医证治浅谈.中华中西医临床杂志,2005，1(2):196～197.
临证阐释：本方为笔者自拟验方，笔者认为方中生石膏、鱼腥草清肺解毒化痰为君药，桑皮、黄芩清肺热，前胡、炙麻黄、杏仁宣降肺气共为臣药，紫菀润肺止咳为佐药，甘草调和诸药为使药。药理研究表明生石膏、黄芩有抗炎、解热镇痛、、抗过敏作用；鱼腥草具有清热解毒、排脓利尿、祛痰镇咳作用，含挥发油及黄酮类成分，具有抗病原微生物、抗炎、抗过敏、提高机体免疫功能，同时有抗炎解热、祛痰镇咳作用；桑白皮含有多种黄酮衍生物，具有抗菌、抗病毒、镇静、镇咳作用；紫菀含有紫菀酮、皂甙、槲皮素等，具有抗菌、祛痰、镇咳作用，甘草有祛痰、镇咳作用；炙麻黄、杏仁、前胡均有止咳作用。全方诸药配伍，共奏清热解毒，润肺清肺，止咳化痰作用。
6清解润肺汤
药物组成：金银花6~20g，连翘6~15g，石膏15~30g，薄荷6~10g(后入)，大青叶6~15g，玄参9~24g，桔梗3~9g，炒杏仁3~9g，紫菀6~12g，冬花6~12g，炙枇杷叶9~15g，炙百部9~15g，蝉蜕3~9g，甘草3~6g。
加减运用：病初高热邪在气分重用石膏；热入营血出疹、舌绛者加赤芍、丹皮；头痛甚者加荆防；咽疼红肿明显加牛蒡子、板兰根；痰多加鱼腥草、浙贝；憋喘加炙麻黄；热退阴伤减轻清热解毒药物的用量，加用沙参、麦冬；久咳可加川贝、五味子。
用药方法：水煎服,取汁200mL,每日1剂。
适用病症：儿童支原体肺炎属痰热蕴肺证者。
病案举例：患儿胡××，女6岁。因发热、咳嗽2天，在外院静滴青霉素和头孢曲松钠及地塞米松治疗，病情未见好转，体温虽一度降低但很快升至39℃，且咳嗽加剧，遂来诊要求中药治疗。诊见患儿咳嗽频作、痰少难咯，咳甚胸痛，食欲减退，大便两天未解，舌红苔黄而干。查体温39.1℃，咽部充血，扁桃体肿大Ⅱ度，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿啰音。胸片示：右下肺有小片状阴影。血WBC6×109/L，N60%，L40%。西医诊断：支原体肺炎。中医治以清热解毒、润肺化痰止咳。处方；金银花12g，连翘10g，石膏15g，薄荷9g，大青叶10g，玄参12g，桔梗6g，炒杏仁4g，紫菀9g，冬花9g，炙枇杷叶10g，炙百部10g，蝉蜕3g，甘草3g。水煎服，日1剂。服药2天体温降至36.6℃，食欲增加，二便正常，咳嗽大减，上方去石膏、大青叶、薄荷，加沙参10g，麦冬10g，川贝4g。服药3剂，咳嗽基本消失，为巩固疗效，原方再服2剂疾病痊愈，复查胸片肺部阴影消失。
验方来源：姜秀贤，高玉峰.清解润肺汤治疗小儿支原体肺炎50例. 黑龙江中医药，2004，（3）：6-7。
临证阐释：本方为山东省建筑医院姜秀贤等医师临证验方，适用于儿童痰热蕴肺型支原体肺炎，病机属邪热壅肺，热盛阴伤，肺失宣降，故见发热、咳嗽；热伤肺络出现痰中带血、皮疹等；顽固性干咳或百日咳样咳嗽，是肺阴受损的表现。方中以金银花、连翘、大青叶清热解毒为君药；炒杏仁、紫菀、冬花、炙杷叶、炙百部润肺止咳化痰为臣药；薄荷、桔梗宣肺利咽，玄参养阴清热，蝉蜕解痉镇咳为佐使药。诸药相合，共奏清肺化痰，润肺止咳之效。
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