发表者：赵东奇
□ 作者：翟双庆 陈子杰 北京中医药大学 王洪图教授多年研究《内经》，提出“五脏藏神、尤重脾胃”的观点，认为《内经》五脏藏神理论中亦有侧重，其关键在于脾胃，故不论什么样的神志疾患，均应抓住五脏整体协调这一根本的基础上，充分认识到脾胃枢纽的重要作用，这样临证用药才能做到有的放矢，取得好的效果。在神志疾患的治疗上，王洪图教授从虚实两途进行调治脾胃，屡屡奏效，下面引举病案以例之。
王洪图教授认为在一些由于实邪引起的神志疾病中，如果在辨证施治的基础上或直接从调治脾胃入手或在辨治的基础上佐以调脾胃之药均可获得不错的效果。
病案一：肝胆气郁，痰浊内阻
张某，男，22岁。2003年12月28日初诊。其母陪来并帮助介绍病情。患者2001年自费留学新西兰。2003年初，在课余打工时因与当地工人发生争执，受到威胁恐吓，被迫跪地求饶，自感深受屈辱，从而心情压抑，逐渐出现恐惧，不愿见人，失眠，纳差，对任何事情都没兴趣，稍有激动便全身战抖。想哭不会哭，想笑不会笑，看到带尖状物体，即感觉不能忍受。病情上午重，下午略减。遂不能继续学习。两月前由家人接回北京治疗，因恐化学药物有毒副作用，至中医门诊就医。现症如上述，但失眠已去，而一个月来嗜睡多梦，周身困重。尚有两事萦绕于胸，反复谋虑，难以决断：一是能否再去新西兰学习，以及是否改换专业；二是曾给女友买车、租房、购物，现女友已声明不再保持关系，但反复谋虑是否需要再向她示好以及应不应该讨还汽车及若干钱物。尽管家长再三劝说一切都不必考虑，些许钱物无需挂怀，但患者却因找不到合理的抉择而苦恼万分。脉象弦，舌苔薄黄腻。大便三日一行。
证属肝胆气郁，痰浊内阻。治以疏泻肝胆，兼化痰浊。用菖蒲郁金汤方意。
处方：石菖蒲15g，郁金10g，败酱草50g，苍白术各10g，黄芩12g，炒栀子12g，柴胡8g，赤白芍各10g，清半夏15g，夏枯草15g，枳实10g，淡竹茹8g，远志12g，浙贝12g，生甘草6g，六剂。每日一剂，水煎服。忌辛辣油腻。
2004年1月4日二诊：视带尖状物压迫感明显减轻，睡眠基本正常，可以外出见人，曾自己驾车到外出。仍多疑、善恐，自云：听手机铃声即害怕。感情不丰富，觉得没有值得笑、值得哭的事。肢体易紧张，有僵硬、麻木感。大便二日一行。脉左弦细，右缓。舌质淡暗，苔水滑。
气郁渐缓解，痰浊已去。改进调畅中焦气机之法，用封髓丹方意。
处方：黄柏10g，砂仁10g，炙甘草6g， 白术10g，生晒参12g，茯苓12g，荷叶10g，败酱草40g，制香附10g，郁金10g，菖蒲15g，炒栀子12g，每周服五剂，连续四周。
2004年2月1日再诊：舌淡红、脉弦缓。心情较平稳，偶有看带尖状物略感不舒服，但可以自己排解。仍不愿相信别人，自觉项僵不舒，缺乏热情。眠不实，大便二日一行。
肝之俞在颈项，再议舒肝理脾为治，用逍遥散（汤）加味。
处方：柴胡8g，当归15g，赤白芍各10g，白术10g，炒栀子10g，薄荷4g，（后下）茯苓12g，浙贝12g，远志12g，杏仁10g，败酱草40g，葛根15g，生姜3片，炙甘草6g，六剂。每日一剂。
2004年4月，患者告知：病已愈。三月份曾单独赴新西兰办理有关事宜。
按 肝主谋虑、胆主决断是正常生理，若肝胆气机失调为病，则可见不善谋虑而尤不能决断的症状，以致犹豫不决，终日惶惶。但若以“数谋虑不决”为病因而言，则人确遇有难于决断之事，久而久之，亦可引起肝胆之病。《素问·奇病论》指出以“口苦”为主要症状的“胆疸”病，即因于此，云：“胆疸……此人者，数谋虑不决，故胆虚气上溢而口为之苦。治之以胆募、俞。”用针刺日月、胆俞二穴以利胆气为治法。本案青年在生疏环境中遇到屈辱之事，肝胆之气不能畅达，且郁而化生痰浊，故王洪图教授在初诊时以疏泄肝胆为主，而兼化痰浊之法。二诊气郁渐解，舌上腻苔已去，且见脉缓、舌淡之象，已现正气不足，故当平补其气，用封髓丹方意。此方见于《医宗金鉴·删补名医方论》，由黄柏、砂仁、甘草三味组成。原为“治梦遗、失精及与鬼交”而设。对此方的分析，前人多从黄柏苦寒坚阴着眼，固然有一定道理。王洪图教授则认为还当重视“脾胃转输”作用，是该方治病的机理所在。黄柏味苦，有健胃肠、去湿浊的功能；砂仁辛温而醒脾是其所长；甘草甘平，炙甘草则味甘性温，独善和中而补脾胃之气。故该方实有调补脾胃之功，脾胃健，气机通畅，则心、肾、肺、肝之气，因之而调和畅达，故心肾不交之梦遗、鬼交之证可愈，肝胆不调之病亦可随之而得到缓解。对本案患者二诊时用封髓丹的基础上，非独补益，尤重调脾胃以畅气机之用。本案自始至终治疗两月余，三易其方，但各方中均用较大量的败酱草。该药苦寒无毒，利大肠，去湿热之邪。现代药理研究发现其有安眠作用。但忌久服，过久可见少数患者有白细胞减少现象。据王洪图教授临证所见，此药对脾胃虚弱而大便稀淌者应慎用，但大肠湿热腹泻者用之，则正其所宜。
病案二：外伤血瘀，发为惊狂
倪某，男，19岁。2003年7月31日诊。患者因脑外伤引发癫痫就诊。除时发抽搐、仆倒外，还伴有情绪易激动，狂躁不安，呼喊詈骂不休等精神症状。王洪图教授遂予治疗癫痫的中药制剂治疗2个月，抽搐倒仆之症减轻，但精神症状不减，乃予抵当汤加味为水丸，逐血行瘀，调脾固本。
处方：水蛭25g，虻虫25g，桃仁50g，生军15g，昆布40g，玄参50g，夏枯草50g，清半夏50g，青礞石60g，石菖蒲50g，生龙牡各50g，炒枳实40g，天竺黄40g，淡竹茹40g，黄芩50g，炒栀子50g，浙贝母50g，茯苓50g，赤白芍各40g，柴胡40g，青陈皮各40g，炙甘草40g。一料。上药共为细末，水泛为丸，滑石为衣，绿豆大。每服6g，日2次。
两周后患者家属打来电话，告知患者服丸药后情绪平静，不再詈骂。
按 癫痫之病，《内经》中称为“癫疾”。引起该病发生的因素很多，但其直接致病原因却多不易明确。外伤性癫痫，因有头部外伤史(出生时用产钳似属头部外伤范畴)，是最容易确定病因的类型之一，此类患者表现出精神障碍，或称“癫痫人格”，当考虑其为瘀血证。患者初诊时，王洪图教授使用治疗癫痫的中药制剂，但其精神症状效果不佳。据《内经》“血并于下，气并于上，乱而喜忘”，及《伤寒论》125条“其人如狂，血证谛也，抵当汤主之”，124条“太阳病……其人发狂，以热在下焦……抵当汤主之”，及237条“阳明病，其人喜忘者，必有蓄血……宜抵当汤”的记载，投以该方，逐血行瘀而获效，所用药物，除抵当汤成分外，又加用了调脾化痰，活血祛瘀中药为水丸长服，以增强疗效。王洪图教授经验认为对此类癫痫患者在使用活血逐瘀之法的同时佐以调脾胃之药效果良好。近代中医治疗癫痫之病，一般采用熄风、豁痰、祛瘀、重镇降逆诸法，而《内经》对治该病的记载，则以针灸之法为多，尤多用针刺法。《内经》根据疾病所属脏腑的不同证候类型，取用多经俞穴，但不论哪种证候，却多选有足阳明和足太阴两经之穴，说明脾胃在治疗癫痫病中具有重要作用。因此，王洪图教授在临证诊治该病时，一般着重从调理脾胃入手，而结合其他诸法，效果尚属满意。但是，病情万变，毕竟不能仅用一二方，便可以治愈各种证候，须当随证选方用药。
内经理论+伤寒思想
詹某，男，26岁，1989年3月2日初诊。其姐代诉：6年前开始发癫痫，初时每月一发，后渐频繁，近1年来几乎每天发作1～2次。临发前自觉有气从小腹上冲，经胸至咽喉时则眩晕昏仆，两目上翻，口流涎液，发出哼哼之声。发作时面色先见苍白，后呈紫青，发作数分钟至半小时，醒后困倦乏力。经用中药、针刺多方治疗无效，遂来京就医。就诊时面色苍白，手足不温，舌质淡、苔薄白，脉细弱。投以调理脾胃兼化痰开窍中药，20剂。
二诊：药后病情无变化，仍每日发病，脉舌同前。始注意到其发病的前兆症状，有气从小腹上冲的特点，结合舌脉，改用温阳化水、降冲逆之法，选用仲景苓桂剂进治。
处方：茯苓30g，猪苓30g，炒白术12g，桂枝12g，泽泻10g，炙甘草10g，大枣10枚，干姜6g。7剂，水煎，分两次服，每日1剂。
三诊：患者自述1周，前两天仍发病，后数日未发，脉舌同前。效不更方，原方再进18剂。
四诊：服药1个月后，癫痫始终未发，脉象渐有力，舌质渐转正色，苔薄白。仍用上方，嘱隔日1剂，服药1个月。半年后，患者姐姐专程来告知其弟病已愈，健康状况良好。
按语：近代中医治疗癫痫之病一般采用息风、豁痰、祛瘀、重镇降逆诸法，《内经》治疗该病则以针灸之法为多，尤多用针刺法。根据疾病所属脏腑的不同证候类型，《内经》多取用经俞穴，但不论哪种证候，多选有足阳明和足太阴两经之穴，说明脾胃在治疗癫痫病中具有重要作用。王洪图教授诊治该病着重从调理脾胃入手，并结合其他诸法，效果尚属满意。但是病情万变，毕竟不能仅用一二方，当随证选方用药。
此案患者其证虽然与脾胃不无关系，但总以脾肺气虚为主，以致水饮内停，气逆上冲，故用一般调治脾胃之方无效。须依据《内经》"厥成为颠疾"之论，改用降冲逆之法。又依《伤寒论》之论，选用方药而获效。《伤寒论》第67条云："伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩……茯苓桂枝白术甘草汤主之。"第65条云："发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。"两条均云伤寒误治伤阳，而见气从小腹上冲之症。本案虽并非因伤寒误治伤阳而发病，但其手足不温、面色苍白、舌淡系脾肺阳气不足。又见气从小腹上冲之症，恰与《伤寒论》所述之候一致，故用"异病同治"之理，选用上述二方。恐温阳化水之力不足，而合用五苓散；复因手足不温从"脾主四肢"考虑加用干姜，以温脾阳。
虚者，益气阴尤重补脾胃以安神志
王洪图教授认为神志疾病中的虚证，往往与气虚、阴虚有关，病位多与脾、肾相关，“脾为后天之本”，因此在治疗上尤其要注重补益脾胃，甚则脾肾双补。
病案：脾肾两虚
瞿某，男，7岁，小学一年级学生，2004年年6月 13日诊。家长代述其上课时小动作很多，经常故意将文具、课本弄到地下，然后再捡起，乐此不疲，回家亦不能准时完成作业，经常发呆，考试成绩很差，厌学，老说“累”。口干喜饮水，睡眠不安、咬牙、说梦话，夜尿频。舌苔薄白，脉细弱，面色无华。
此证属脾肾两虚，为“儿童多动症”，治以两补脾肾。以六味地黄丸(汤)合四君子汤加减。
处方：生熟地各10g，丹皮8g，山药10g，云茯苓12g，山萸肉6g，党参8g，炒白术8g，女贞子8g，玄参12g，天门冬12g，炙甘草4g，知母6g，六剂，每日一剂，水煎服。
6天后再诊：梦话、咬牙减少，睡眠较安，口渴减轻,已能坐下学习，仍不愿写作业。再以前方六剂治之。
6月26日三诊：能在课堂上安静听课半小时左右，回家能主动做作业，夜间不排尿，精神较好。上方加石菖蒲10g，10剂，隔日一剂。
7月15日再诊：精神健旺，无多动及发呆现象，主动完成作业，学习成绩也有很大提高。
按 “儿童多动证”的病因尚不甚明，以中医理论分析，则与先天禀赋不足、后天调养不当直接有关。有痰热内扰者，此类患儿多有偏嗜特点，即不愿吃蔬菜、水果，喜食肉、蛋、鱼类以及糖果，致使痰热内生，治疗之法当清化痰热，尤需嘱其家长注意改变患儿饮食习惯，方可防止愈而复发。此案王洪图教授认为是脾肾两虚证，于是见有“意”不能藏而思想多变；肾不藏“志”，因而不耐思考、不能坚持学习。肾气不足，固摄无力，于是夜尿频。其脾虚故用四君子汤补益脾气，而其肾虚则为肾阴不足，阴不足而生虚热，故见口干喜饮、梦惊咬牙，正如《灵枢·热病》所云：“水者，肾也。热病嗌干多饮，善惊”；“骨病不食，啮齿耳青，索骨于肾。”故于方中用生地、知母、麦冬以养阴清热。
詹某，男，26岁，1989年3月2日初诊。其姐代诉：6年前开始发癫痫，初时每月一发，后渐频繁，近1年来几乎每天发作1～2次。临发前自觉有气从小腹上冲，经胸至咽喉时则眩晕昏仆，两目上翻，口流涎液，发出哼哼之声。发作时面色先见苍白，后呈紫青，发作数分钟至半小时，醒后困倦乏力。经用中药、针刺多方治疗无效，遂来京就医。就诊时面色苍白，手足不温，舌质淡、苔薄白，脉细弱。投以调理脾胃兼化痰开窍中药，20剂。
二诊：药后病情无变化，仍每日发病，脉舌同前。始注意到其发病的前兆症状，有气从小腹上冲的特点，结合舌脉，改用温阳化水、降冲逆之法，选用仲景苓桂剂进治。
处方：茯苓30g，猪苓30g，炒白术12g，桂枝12g，泽泻10g，炙甘草10g，大枣10枚，干姜6g。7剂，水煎，分两次服，每日1剂。m)7r"3
三诊：患者自述1周，前两天仍发病，后数日未发，脉舌同前。效不更方，原方再进18剂。
四诊：服药1个月后，癫痫始终未发，脉象渐有力，舌质渐转正色，苔薄白。仍用上方，嘱隔日1剂，服药1个月。半年后，患者姐姐专程来告知其弟病已愈，健康状况良好。
按语：近代中医治疗癫痫之病一般采用息风、豁痰、祛瘀、重镇降逆诸法，《内经》治疗该病则以针灸之法为多，尤多用针刺法。根据疾病所属脏腑的不同证候类型，《内经》多取用经俞穴，但不论哪种证候，多选有足阳明和足太阴两经之穴，说明脾胃在治疗癫痫病中具有重要作用。王洪图教授诊治该病着重从调理脾胃入手，并结合其他诸法，效果尚属满意。但是病情万变，毕竟不能仅用一二方，当随证选方用药。
此案患者其证虽然与脾胃不无关系，但总以脾肺气虚为主，以致水饮内停，气逆上冲，故用一般调治脾胃之方无效。须依据《内经》"厥成为颠疾"之论，改用降冲逆之法。又依《伤寒论》之论，选用方药而获效。《伤寒论》第67条云："伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩……茯苓桂枝白术甘草汤主之。"第65条云："发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。"两条均云伤寒误治伤阳，而见气从小腹上冲之症。本案虽并非因伤寒误治伤阳而发病，但其手足不温、面色苍白、舌淡系脾肺阳气不足。又见气从小腹上冲之症，恰与《伤寒论》所述之候一致，故用"异病同治"之理，选用上述二方。恐温阳化水之力不足，而合用五苓散；复因手足不温从"脾主四肢"考虑加用干姜，以温脾阳
洪某，男，17岁，1989年6月初诊。其母陪来并代诉：病人因与同学不和而患"强迫症"两年，曾服西药镇静，效果不甚满意。现终日不断洗手，头发、衣物甚至书本，凡被旁人触及均反复用自来水冲洗，无分冬夏。课本被毁数套，冬季两手冻疮累累。每天低头不与旁人交谈，而口中叨叨念念，或拿筷子，或拿铅笔，两手相互打斗不停。询其口中所云何事，偶有回答说"编非常生动的武打故事"。因不能集中注意力学习，又值"中考"临近，家长非常着急，乃求中医治疗。就诊时头发水湿，因适才用自来水冲洗未干。形体消瘦，低头不与医生交谈。脉沉而弦细，舌质淡红，苔薄黄。睡眠不安，大便干，10余日一解。谓嫌厕所不洁，大便更脏，便后洗手一小时，仍觉不干净。于是强忍大便，习以为常。阅其"医疗手册"，知前医曾用健脾益气佐以化痰中药治疗效果不佳。此证属气虚而夹实浊，邪气上扰心神。急当治标，以通下为法。
处方：生大黄(后下)5g，芒硝(冲服)12g，炒枳实15g，川厚朴12g，黄芩15g，炒栀子15g。6剂，水煎服，每日1剂。!.%6
二诊：1个月后，其母陪来复诊：服上方两剂，每日大便三四次。后4剂，每日大便一次。精神能够集中，自语明显减少，两手不再互相打斗。洗手次数显著减少，时间亦缩短，能主动控制洗手，但仍不愿用手洗脚，怕手被污染。药后已主动要家长翻书，并已被某高级中学录取。家长认为上药效果较好，于是照方买药，服用20余剂。但服至10余剂时，此方已不再有泻下作用，至就诊时，虽仍服上方，大便不干，但二三日一行。病人感到乏力，编不出故事来很无聊，记忆力减退，思考能力差，不愿与他人交往。舌苔薄白，脉弦细，左寸弱。改用益气清肝兼理中焦之法，以图其本。
处方：黄芪20g，当归15g，肉苁蓉20g，知母10g，草果10g，炒栀子15g，枳壳12g，川楝子8g，石菖蒲15g，泽泻12g。6剂，水煎服，每日1剂。另服天王补心丹，早、晚各1丸。
三诊：精神较好，能随班学习，无自言自语现象。脉弦细，苔薄白，大便两日一行，较爽。以上方为基础配制水丸服用。
按语：王洪图教授认为，大便是否正常不仅反映着脏腑的功能状态，同时还可以反过来影响脏腑功能的发挥。因此，对于因脏腑之病引起的大便失调(泄泻或便秘)，要治脏腑之病，以求其本；但在大便失调直接影响脏腑功能恢复的情况下则应急先调治大便，以治其标。如本案虽系情志不遂所致"强迫症"，病本当在心、肝两脏为主，但因其大便不通，十数日一行，五脏之浊气无法排泄，浊气上扰，清空为浊气所蒙，此时用任何调治心、肝之药恐难奏效，需通畅腑气，使气机运转，方有使病缓解之望。于是先以攻下为主而获效。大便得通，再缓图其本。
此案以便秘为临床重要表现之一，王洪图教授施以疏肝理脾之逍遥散为基本方，两剂便通，4剂便调。此足以证明魄门与肝之疏泄、脾胃之升降有密切关系，其为肝脏之"使"毋庸置疑。其余各脏亦是如此，如临床常见的脾气虚证，既可出现气虚推动无力的便秘，亦可出现气虚不能固摄的久泻脱肛，两者均可以用益气升阳的归脾汤或补中益气汤为主方而治愈。
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