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大家好，我是李淼医生，我们都知道骨质疏松性骨折是再发骨折最主要的危险因素，因此，加强骨质疏松性骨折的管理，特别是重视骨质疏松症的诊断与合理干预将有事半功倍之效。今天我想和大家分享的除了临床对骨质疏松的诊断治疗以外，还有功能医学的思维在骨质疏松诊疗中能给临床医生带来哪些帮助。
骨质疏松，是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的全身性骨代谢性疾病。骨质疏松症发生在骨量减少的速度比人体替换它的速度更快的时候，这导致了骨强度的净损失，其结果是骨骼变脆，以至于轻微的碰撞或跌倒也可能导致骨折（称为脆性骨折）。骨质疏松症在骨折发生之前没有迹象或症状——这就是它常常被称为“寂静的疾病”的原因。Osteoporosis骨质疏松的英文原意是“骨头多孔“，可悄然发生腰椎压迫性骨折，或在不大的外力下发生桡骨远端、股骨近端和肢骨上端骨折。
大多数人在20多岁的时候达到了“骨质量峰值”，也就是骨达到了最高密度和强度的时候。青年人身体活动的重要意义——在青年时期打下“骨基础”，并为我们的晚年带来好处。研究表明日常活动最激烈的男孩比活动较少的男孩的骨面积大9%，骨强度大12%。目前的情况是随着电脑、电视和电子游戏的出现，许多儿童和青少年过着越来越不爱运动的生活方式，导致骨量峰值降低了。骨质疏松症受两个方面的影响，一是骨的“质”，二是骨的“量”。骨量与骨的峰值有关，并且受丢失速度的影响，如妇女绝经后骨丢失加速，导致骨量下降。骨的质指的是骨的质量，一个是矿物质，同时必须有一些胶原蛋白构成骨的基质，骨质疏松必须要从两方面补充，单纯的补钙是不起作用的，必须要骨的整个结构好。
骨质疏松的分类：原发性、继发性和特发性。绝经后骨质疏松一般发生在妇女绝经后5-10年之内，老年性骨质疏松一般发生在老年人70岁以后，特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。今天我们主要探讨一下原发性骨质疏松。
骨质疏松的临床表现：比如很多女性到了更年期驼背了，个子矮特别明显，实际上出现了大量钙的流失，这已经告诉我们出现了骨质疏松，而我们往往等出现了骨折才意识到。事实上，背部疼痛、椎骨的变化，可能是骨质疏松的第一个迹象，结构对齐改变了，功能也跟着变，疼痛就是一种改变，很多人觉得是腰椎病和颈椎病，忍忍也就好了，实际上从这时候开始骨破坏就增多了，与荷尔蒙的流失肯定有关系，荷尔蒙流失的更年期女性就出现了大量脱钙。骨骼结构的改变同时也影响了呼吸功能让我们的呼吸变浅变快，骨质疏松是全身性代谢性疾病，不只是骨折率上升，还会增加某些慢性疾病的风险。我们在临床应用激素的时候都知道要补钙、补D来预防骨质疏松，在更年期前后衰老的过程中我们很少去补充，除非发现有骨质疏松了才去干预，更年期的女性及老年人每年常规体检的时候，第一要检查一下是否有骨质疏松，第二往往体检的时候提示骨质疏松但是并没有说明怎么去改善。目前我们让老人重视骨质疏松及有效的干预还做的远远不够。
据估计全世界每3秒就有一例骨质疏松性骨折发生，50岁以上约三分之一女性和五分之一的男性将会患骨折一次。美国大约有1000万骨质疏松患者50岁以上的女性死于髋部骨折的风险与死于乳腺癌的风险是一样的，大约五分之一髋部骨折患者在六个月内死亡，大约四分之一患者在发病一年内死亡，髋部骨折的死亡率每年增长24%！这个数字挺触目惊心的。我们都知道乳腺癌，一旦诊断乳腺癌大家都非常紧张但没有一个人诊断骨质疏松非常紧张，实际上骨质疏松与乳腺癌的风险是一样的，所以我们到底该不该重视呢？
我国骨质疏松症总患病率为16.1％。原发性骨质疏松症总患病率为12.4％（其中80%是女性 ），每年发生68.7万例髋部骨折。目前我国的统计是这样，但是我相信现实的情况远远不止这个数字，从我们平常的临床工作不管从体检还是骨科的情况，远远高于这个数字，这只是部分统计。我国目前的现实情况：
1.尽管我们一直在强调骨质疏松的危害，可是骨量减少骨质疏松的人群越来越多，越来越年轻化；
2.骨质疏松症在中国正在逐渐被患者、医务人员和政府所关注，但是大量的骨质疏松性骨折患者仍未得到及时的诊断及抗骨质疏松治疗。每年体检检查出的骨质疏松很多，真正干预的很少，这么高的死亡率，我们是不是要重视，我们是不是要早期干预，我们是不是想到更有效的方法？近些年大家开始体检后发现骨质疏松或更年期的女性常规的补充了钙D，但是并没有做到对骨质疏松科学规范性的预防和治疗，骨质疏松骨折的发病率其实并没有减少。
功能医学干预希望从产生疾病的内环境着手，分析机体的生理功能，发现生理失衡，将无法正常运转的生理生化反应，通过生活方式个性化营养干预恢复正常，重建健康的机体内环境，不只是骨骼健康而是我们整体的健康。
我们看一下骨质生成和吸收的生理变化，从十几岁开始到20岁后期成骨细胞活性超过破骨细胞活性，骨质密度的结构不断增加。峰值骨量由20岁后期末达到，之后每年的骨质密度略有下降，在我们40岁左右骨质生成和吸收达到了平衡，40岁以后雌激素逐渐下降，直到在更年期快速下降。例如，对于女孩，在11岁到13岁的时候积累起的骨组织大致相当于绝经后30年的时间里流逝的骨的数量。骨结构干预需要在青春期开始，以确保该个体达到最大潜在的骨质密度。
女性在40岁以后雌激素开始减少，成骨功能开始下降，骨加速流失，因为骨吸收增加和生成减少，40岁这时候尤其是个交叉点，事业上占据了大量的时间，压力大，睡眠不好，饮食不规律，忽略了运动，都促进了骨质流失，我们并不是到了骨折再去管它，这个时间点人人就应该开始预防及干预了。
骨质疏松症是由遗传和环境因素共同作用和影响的慢性复杂性多因子疾病。目前已经报道出来的骨质疏松症候选基因已超过 100 个，主要涉及以下几方面:
① 节钙平衡的激素及其受体;
② 细胞因子、生长因子及其受体;
③ 骨基质;
④ 性激素及其受体;
⑤ 一些其他的基因，其中研究比较多的雌激素受体 (ESR1 ／ ESR2) 基因、维生素 D 受体 (VDR) 基因、低密度脂蛋白受体相关蛋白 5(LRP5) 基因和 1 型胶原 A(COLIA1) 基因。
峰值骨密度受25%遗传因素的影响，剩下的75%就是个体基因与环境、饮食、生活方式互动的结果，因此携带有易感基因的个体绝非命中注定发病，我们可以通过营养来调控免疫系统基因的表达，来停止和逆转骨质疏松的进展。
VDR基因是编码维生素 D3的细胞核激素受体，维生素D的基因突变，维生素D不能转运到细胞内，不能很好的促进骨质代谢，即使血清维生素D正常，这样的人需要维生素D也会更多一些。
雌激素与受体结合，诱导目标基因的表达，参与我们骨的重构。ESR1 基因突变第二外显子第157密码子发生了一个由精氨酸向终止密码的突变，造成所翻译的蛋白质没有DNA结合区和激素结合功能丧失。ESR1 基因突变与髋部 BMD与脆性骨折具有显著相关性，而采取雌激素替代治疗能有效防止骨量的丢失。
骨质疏松症的病因探讨一直是研究的热点，骨转换平衡相关通路基因，对骨质疏松症的发生产生一定作用。DNA 甲基化可以通过调节雌激素内分泌途径、Wnt /β-catenin 信号通路、OPG/ＲANKL /ＲANK 系统、维生素D 内分泌途径及其他代谢相关途径中的基因表达，调控成骨、破骨细胞的分化和活性，从而诱导骨质疏松症的发生。
雌激素受体α基因启动子的甲基化水平越高，基因转录水平越低，从而调节骨转换通路，抑制成骨、促进破骨作用，导致骨质疏松症的发生。
骨硬化素( sclerostin) 是由骨细胞产生，由SOST 基因编码，抑制骨的形成。SOST 基因的甲基化能够调节成骨细胞向骨细胞转化过程中硬骨素的表达。
Alu 序列是灵长类动物特有的短散在元件，Alu序列在人类基因组重组、可变剪切和mＲNA 转录后的修饰和调控中发挥着特殊的作用。
具有Alu 元件高甲基化水平的婴儿，在青少年期具有更快的骨增长速度。
Alu 元件的低甲基化水平与绝经后妇女的骨质疏松发生相关，Alu 元件的甲基化水平与骨形成负相关，其低甲基化水平可能会导致骨质疏松。
骨质疏松我们大多理解为人体的老化激素下降引起缺钙，其实饮食不健康，抽烟喝酒，运动少，当然还有一些常用的药物、激素等都会影响钙的吸收，胃肠道吸收不良比如乳糜泻、IBS、肝硬化都会影响我们营养素矿物质的吸收，尤其是脂溶性维生素D的吸收，包括自身免疫性疾病、内分泌疾病都会导致骨质流失，骨质疏松也与我们先天的基因相关，基因突变也会影响骨质的代谢、生成。骨质疏松与我们体内的内环境也息息相关，我们体内的温度过高或过低会影响酶的活性，PH值过低，毒素重金属氧化应激炎症因子都会抑制成骨细胞的活性，破骨细胞生成过多导致骨质的流失。
我们在临床中常用骨密度来诊断骨质疏松，骨密度测量（双能X线骨密度仪）检查采用T值进行诊断，其测量的T值是将受试者的骨密度值与一个正常参考人群的平均峰值骨密度和标准差比较，骨密度小于负的1.0诊断为骨量减少，小于等于负的2.5诊断骨质疏松。
腰椎骨密度定量CT测量，2014年我国首次在共识中建议采用国际临床骨密度学会( ISCD) 和美国放射学院( ACＲ) 推荐的腰椎QCT（骨密度定量CT测量），骨密度低于80 mg /cm3 作为骨质疏松的诊断标准。近年来BMD 的定量分析作为骨质疏松症诊断的主要手段，测量精度显著提高。但是骨密度测量也有其缺陷，要使用骨密度测量作为一个变化的标记，重新测量前必须等待6 个月至1 年的观察期，它是很容易确定其骨数量或密度，但很难评估一个人的骨质量。骨代谢不断变化，即使骨密度相同，代谢的状态不同，病理学意义也不同。因此，我们治疗的目的不一定是要提高他们的骨密度，最后真正的目标是“提高骨质量，降低骨折的发生率”。
脆性骨折是骨质疏松症最常见的严重并发症，好发于脊柱、髋部和前臂。脆性骨折是诊断骨质疏松症的标准之一( 有无骨密度测量，骨密度结果如何，都可诊断为骨质疏松) 。例如: 从人站立或更低的高度跌倒为低能量损伤; ( 如: 继发性骨质疏松、骨肿瘤等) 。脆性骨折的影像学检查方法包括X 线平片、CT、MＲI 和同位素骨扫描等。推荐老年人( 60 岁以上女性和65 岁以上男性) 应该常规拍摄胸椎、腰椎正侧位X 线平片，以确定是否存在椎体脆性骨折。椎体脆性骨折往往看不到骨折线，主要表现为椎体压缩变形。CT 扫描侧位定位像和DXA侧位成像也可以用于发现椎体骨折变形，出现脆性骨折，提示将来发生新骨折的风险增加。
骨代谢指标能准确地反映每一个测量时间点的骨代谢状态，目前通过生物化学检测技术获得的骨代谢指标可分为骨代谢调节激素，细胞与体液因子，骨吸收、骨形成标志物。骨代谢指标虽不能作为骨质疏松诊断的金标准，但通过检测血、尿中骨代谢指标水平，可以了解骨组织新陈代谢的情况，用于评价骨代谢状态，骨质疏松诊断分型，预测骨折风险，观察药物治疗的疗效以及代谢性骨病的鉴别诊断并在抗骨质疏松药物的研究及流行病学研究方面具有重要应用价值。
骨形成标志物Ⅰ型原胶原N-端前肽P1NP、Ⅰ型原胶原C-端前肽PICP、骨钙素OC、骨特异性碱性磷酸酶bALP 骨吸收标志物Ⅰ型胶原交联N-末端肽NTX、Ⅰ型胶原交联C-末端肽CTX、Pry尿吡啶啉、D- Pry尿脱氧吡啶啉、血清抗酒石酸酸性磷酸酶TRAP-5b。
未完待续……
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