上海市科委科普项目（18dz2306200）
之 “长征中医微讲堂”
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黄疸是以面目发黄、身黄、小便黄为主要表现的病证。因其病机与热有关，古代亦称黄瘅。现代医学认识到其与胆红素代谢障碍直接相关，祖国医学也认为本病系由脾湿胃热，熏蒸肝胆，胆液不循常道，溢于肌肤所致，临床治疗上强调治分阴阳，总以疏利肝胆、利湿退黄为要务。
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然而仲景在《伤寒论》中反复强调：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄（187）”、“阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄（199）”、“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄（200）”、 “阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之（236）”，认为黄疸的发生与太阴阳明（即脾胃）密切相关，尤其是在《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》中明确指出黄疸“脾色必黄，瘀热以行”的基本病机，认为本病系脾胃受病，其病性属热，其病状为脾色外露之象。
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中焦为脾胃所居，如人身之中轴，以运四脏，心肾水火之既济，肝肺气血之升降，莫不有赖于此。二者脏腑相连、互为表里，阳明属阳主燥（热）主降，太阴属阴主湿主升。一阴一阳、一寒一热、一润一燥、一升一降，欲如运枢。在外感热病过程中，若阳明之热为太阴之湿所遏，则湿热搏结，如油入面，胶结难分，既难以燥化，亦难以排出。湿热交蒸，“脾色必黄，瘀热以行”，易发为黄疸。黄疸初起，必以湿热为主要病机，故其病位多在阳明，仲景根据湿热郁蒸表里深浅的不同，偏在表之发黄，用麻黄连翘赤小豆汤解表利湿退黄；偏在里之发黄，用茵陈蒿汤通下利湿退黄；湿热郁于三焦在表里之间，又用栀子柏皮汤或小柴胡汤治之。“诸病黄家，由湿得之”，而湿性粘腻，缠绵难愈，若治不得法，尤其是过用寒凉，常戕伤脾胃阳气，则病机由热转寒，由阳明而入太阴，转为太阴发黄，可用后世茵陈术附汤治之。
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在内伤杂病中，黄疸更是临床常见病证。仲景在《金匮》中，不仅提出了黄疸在脾（病位）属湿（热）（病性）的基本病机，更根据其病因提出了谷疸、酒疸、女劳疸等分类，并在辨证论治基础上创立了丰富多彩的治黄方剂，如汗法的桂枝加黄芪汤，下法的大黄芒硝汤，吐法的瓜蒂汤，和法的小柴胡汤，清法的栀子大黄汤，消法的硝石矾石散，补法的小建中汤等。温法虽未出方，但提出“于寒湿中求之（见《伤寒论》第259条）”的诊疗大法。
总之，在学习《伤寒论》以后，应了解黄疸皆由湿得之，与中焦脾胃密不可分，其病机上有阴阳寒热之别、在脏在腑之分。诚如《临证指南医案·疸》所言：“黄疸病，身黄目黄溺黄之谓也，病以湿得之，有阴有阳，在腑在脏。阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄……熏蒸遏郁，侵于肺则身目俱黄，热流膀胱，溺色为之变赤，黄如橘子色，阳主明，治在胃。
阴黄之作，湿从寒水，脾阳不能化热，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄，阴主晦，治在脾。明此，则其治不谬矣。如能结合《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》晓其病源，明察病机之阴阳寒热表里虚实，治用汗、下、吐、和、温、清、消、补诸法，是为上工。
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