初春的阳光驱走了残冬的寒风，为更好地感受春日的勃勃生机与活力，我和家人决定一起在附近的公园散步、赏花。
游罢，正要回去，碰到了以前的老病号——吴女士，她行色匆匆，一看到我，便向我诉苦：
“您好，李大夫，我可能又要麻烦您啦！”
“怎么了？你别着急，慢慢说。”
“去年您不是把我的便秘治好了么，停药后，我就按您说的饮食上少吃辛辣、刺激性的食物，多运动，开始坚持的还不错。这不过年了么，免不了串亲戚、聚会，大鱼大肉吃的多了，便秘又犯了。开始还能保证一天一次，现在4、5天一次，每次时间还特长，上完厕所后又是头晕心慌、又是大汗淋漓的，别提多难受了。”
“哦……那您是想让我给你再治治便秘？”
“也不全是，现在便秘我按照您公众号上写的，对症吃了些小药方，改善了一些。但是又出现反酸、烧心，咳嗽、偶尔还有胸痛，吃点奥美拉唑，症状就减轻了些。但总这样，也不是事啊……”
听症状像是反流性食管炎，但结合患者的年龄、体型（肥胖）及便秘的病史，又有食管裂孔疝、贲门失弛缓症的可能，决定再详细了解下。
反流性食管炎症状
“去医院做过检查了吗?”
“做了CT、胃镜，医生说是食管裂孔疝。哎，我这便秘还没好利索，又整这么一出。”
果不其然……
“这样吧，您抽空来趟我门诊，我给您详细看下。”
“好的，麻烦您了！”
周四下午门诊，吴女士如期而至，一坐下便迫不及待地问道：
“李大夫，您说这食管裂孔疝到底是什么病啊？严重吗？我天天光想着这事，吃不好睡不好，体重还没下去。”
“您先歇会，别着急，我跟您好好说说这个病。食管裂孔疝是指食管以外的任何腹腔组织结构（如胃等）通过膈食管裂孔进入胸腔内的一种良性疾病。高发年龄在40-70岁，女性多于男性。我们知道，胃属于腹腔脏器，正常情况下是待在腹腔内的，并且腹腔和胸腔之间有一层膈肌，可将两个腔室分开。膈肌上有一个裂孔，又称为食管裂孔，食管即通过这个裂孔穿过膈肌进入腹腔。但出现以下两种情况，会造成一部分胃上移进入胸腔内。第一种是膈肌自身的变化，除先天性机理外，随着年龄的增长，脏器老化，膈食管韧带弹力组织萎缩退变，逐渐变薄变弱，膈肌张力降低；再加上第二种原因，腹压增大，食管裂孔增宽，使得食管韧带及其周围起固定作用的结构逐渐丧失其功能，故使腹腔脏器进入胸腔内。”
“腹压增大？都有什么原因可以引起腹压增大啊，您跟我说说，我以后多注意。”
“一般情况下，引起腹腔压力增大的因素有很多种，常见原因为腹腔内容物增加。如果把胸腔和腹腔看成一个密闭的空间，中间的膈肌就如同分割的夹板，腹腔内压力增高，可推挤膈肌向胸腔移动，压迫胸腔内脏器；若夹板上碰巧有一个裂孔，则会挤压腹腔内的脏器通过裂孔进入到胸腔。临床常见的，比如肥胖，腹部脂肪过多；咳嗽，日常生活中长期的慢性咳嗽，如果剧烈的话会有腹痛等表现，不知您是否留意过；便秘，排便时腹部肌肉紧张，收缩，引起腹压增大；提重物，您比如说一些举重运动员,他们在举重时会绑腰带，除了起到保护腰椎的作用，还可提高腹内压，有助于发力，所以说提重物和腹压增高关系密切。”
“那我知道我这食管裂孔疝是怎么得的了，又是发福，又是便秘的……哎，一波未平一波又起啊……”
“另外食管裂孔疝共有四种类型：
1、滑动型食管裂孔疝
指胃的一部分进入胸腔内，因其可随体位变化而上下移动，故而得名，常伴有胃-食管反流；
2、食管旁疝
胃的一部分在食管左前方通过增宽松弛的裂孔进入胸腔，很少发生反流；
3、混合型食管裂孔疝
即上述两种类型的综合，多因膈食管裂孔过大所致；
4、巨大型食管裂孔疝
除部分或全部胃进入胸腔外，并伴有腹腔其他脏器，如大网膜、结肠等[1]。
常见类型示意图
其中决定胃-食管反流症状的关键之处就在于His角，即食管下端和胃底间的夹角，正常时为锐角，具有一定的抗反流作用；第一种和第二种类型食管裂孔疝最大的区别就是His角的度数，第二种His角消失，抗反流屏障消失，故反流症状发生。”
“那您说我应该做哪些检查，才能进一步明确我属于哪种类型呢？”
“常用的检查您差不多都已经做了。比如最常见的放射学检查，即上消化道钡餐造影，可有效诊断食管裂孔疝并评估疝的大小，反映因长期胃食管反流导致的食管蠕动功能障碍及食管狭窄[2]，但较小食管裂孔疝的确诊仍存在一定难度；CT检查可清晰地显示疝的位置及疝入胸腔的器官；内镜检查，当出现典型胃食管反流症状，或50岁以上伴有消化道不适的患者均应行内镜检查[3],可有效观察食管、胃及十二指肠的黏膜，明确诊断侵蚀性食管炎和Barrett食管炎，同时可以确定食管裂孔疝的大小及类型；但内镜对食管裂孔疝的诊断亦存在一定的局限性；由于食管裂孔疝不仅涉及胃食管解剖学上的病变，同时还会出现动力功能上的异常，故可行食管测压和24h PH监测以进一步明确具体病变部位、反流时间与次数，及与胸痛、咳嗽等症状及体位的关系[4]。但首选的还是上消化道内镜及钡餐造影。”
“我在电视上看到反流性食管炎也有反酸、烧心的表现，那么这两个病有什么联系吗？”
“其实食管裂孔疝可作为反流性食管炎的一个病因，即胃食管连接处的解剖结构破坏，抗反流屏障消失，从而诱发反流。故本病可促进胃食管反流病的发生和发展。”
“如果治疗不及时，会怎么样？”
“常见并发症，如严重的反流性食管炎、溃疡、出血、狭窄、幽门梗阻、十二指肠溃疡及出现疝内容物嵌顿、绞窄或扭转等。比如反流性食管炎迁延不愈，可导致食管黏膜发生炎性反应，日久造成炎性狭窄梗阻；前面提到的混合型食管裂孔疝向胸内牵拉胃，可引起或加重胃食管反流，同时易致扭转嵌顿，溃疡出血，坏死穿孔等。”
“可是您看，我已经吃过奥美拉唑这类的药物了，为什么反酸会时不时地犯？”
“食管裂孔疝伴有反流症状，一般先从内科治疗开始。即首先选用质子泵抑制剂（抑制胃酸分泌）加促胃肠动力药，促胃肠动力药可增加下食管括约肌的压力，改善食管蠕动功能，促进胃排空，以减少胃内容物反流，从而有效控制其症状。比如兰索拉唑+莫沙必利这类的。但内科治疗效果不佳者，则考虑手术治疗了。手术治疗主要分为传统手术治疗，腹腔镜食管裂孔疝修补术和胃底折叠术，以及内镜治疗。首先传统手术治疗分为经胸和经腹治疗，适用于有严重并发症、食管旁疝、混合型食管裂孔疝、不能排除的恶性病变者；第二种手术治疗创伤小，术后并发症发生率低，目前应用广泛；内镜治疗，可通过改变胃食管结合区的解剖结构，达到控制甚至治愈胃食管反流的目的。并且具有损伤小，术后并发症少的优势，故愈来愈被大众接受。”
内镜治疗
“我可是中医铁杆粉丝，手术还是不敢尝试，您就给我开点中药吧！”
“其实本病中医治法和反流性食管炎类似，亦属于“吐酸”“胃脘痛”“噎膈”等范畴，其病位在胃、食管、咽喉、肺等，与肝、胆、脾关系密切。主因饮食、禀赋及情志不调等。例如嗜烟好酒、贪食寒凉等可致湿阻中焦，影响脾胃气机升降，日久加重脾虚；或因先天禀赋不足，后天失养，而见脾肾两虚证，老年性食管裂孔疝多见于此；情绪急躁、抑郁不畅等亦可致肝气疏泄太过或肝气郁结，克伐脾土，而致脾虚失运，日久脾气下陷，胃失和降。
结合多年临床观察，我发现本病两大病理基础，以酸反流和胃动力异常为主，故治法上通过促进胃动力和抑酸，以和降胃气，调整脏腑功能。另外，结合西医认识，由于是食管裂孔疝的形成和膈肌的功能关系密切，膈肌随年龄增加其功能日渐老化，因中医基础理论认为，“脾主肌肉”，即肌肉的营养依靠脾运化水谷精微而得。肌肉除了四肢百骸之肌肉（骨骼肌），还有平滑肌、心肌等。其中膈肌亦属此类，故其功能活动与脾关系密切；同时，中医认为，脾具有升举内脏的作用，即通过脾之升清，可有效维持脏器位置的相对稳定，防其下垂（胃下垂、脱肛等）；脾胃之间的升降相因，协调平衡，是维持人体内脏位置恒定的一个重要因素。故本病多先从脾胃论治。”
“我明白啦！那您就按照您的思路治疗吧……”
观其面色（晄白）、舌象（舌质淡），为其切脉（脉弱无力），确属脾气虚弱证，便为其拟方，党参10g、白术30g、茯苓20g……
“李大夫，您这方子看着挺眼熟的！”
“是的，我是在香砂六君子的基础之上，给您加减用药的。本方益气健脾，调中和胃。通过四诊，我已明确您是脾气虚弱证，故针对病机，以调补中焦为主。中焦脾胃就如同人体的一个中轴，是气机升降的枢纽，当其运动，可带动全身脏腑共同运作，相互联系起来。所以我先从调理脾胃入手，使其功能健旺，气机升降正常，则反流症状得以控制，其他症状也能慢慢改善。”
“好的，李大夫，那您说我平时日常生活中还应该注意什么？”
“首先是食量控制好，千万不要像过年那段时间暴饮暴食，三餐不能过饱，应定时定量；甜的、辣的、油炸刺激性的食物少吃，还有粥也要少喝，容易引起胃胀和反酸；可以适当运动，减轻体重，餐后避免弯腰或者蹲位，还有前面提到的一些引发食管裂孔疝，增加腹压的因素平时要注意，尽量避免；尤其是便秘，一定要密切关注，如有不适，可即刻来就诊。”
“好的，李大夫，我记住了，非常感谢您！”
这位吴女士通过服用一段时间的中药后，症状明显好转，遂停药。通过这个病案，我发现，疾病之间是相互联系的，即患者由先前的便秘，导致腹压增加，从而诱发食管裂孔疝，逐步递进；从中医角度而言，两病皆有一个共同的病机，即以脾胃虚弱为本。患者初诊以治疗气虚型便秘为主；再次就诊虽主治食管裂孔疝，但亦有气虚便秘的相关症状表现（如便后心悸、乏力、多汗），可见疾病的根源在于气虚，仅因病位不同而表现略有差异。疾病的发生和体质关系密切，再次体现中医个体化治疗的特色。
参考文献：
[1] 吴凯锴, 杨福全. 食管裂孔疝诊治进展[J]. 中国实用外科杂志, 2012, 32(6):496-498.
[2] Murayama KM， Chand B， Kothari S， et al． Evidence-Based Approach to Minimally Invasive Surger ［M］．Woodbury ( CT) :Cine-Med Inc， 2012: 47-56．
[3] Shaheen NJ， Weinberg DS， Denberg TD，et al．Upper endoscopy for gastroesophageal reflux disease: best practice advice from the clinical guidelines committee of the American College of Physicians ［J］．Ann Intern Med， 2012， 157( 11) : 808-816．
[4] 吴伟, 张艳君, 田文. 食管裂孔疝的诊断与治疗研究进展[J]. 中华疝和腹壁外科杂志:电子版, 2017(1):27-30.
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