第三单元 检体诊断
重点与难点
一：基本检查法
二：全身状态检查
三：皮肤检查
四：淋巴结检查
五：头部检查
六：颈部检查
七：胸壁及胸廓检查
八：肺和胸膜检查
九：心脏、血管检查
十：腹部检查
十一：肛门、直肠检查
十二：脊柱与四肢检查
十三：神经系统检查
细目一：基本检查法
大纲
·1.视诊的适用范围
·2.触诊的方法，各种方法的适用范围
·3.叩诊的方法及注意事项
·4.各种叩诊音的特点及出现部位
·5.听诊的注意事项
·6.嗅诊时常见异常气味的临床意义
基本检查法包括：
·视
·触
·叩
·听
·嗅
一、视诊
·适用范围：
＊全身的一般状态：如发育、营养、意识状态、面容与表情、体位、步态等，
＊局部的体征：如皮肤、黏膜、毛发、五官、头颈、胸部、腹部、脊柱、四肢、肌肉、骨骼关节等的外形。
二、触诊
·触诊可遍及身体各部，肛门、直肠、阴道也可用触诊进行检查，但以腹部的触诊更为重要。
·分为：浅部触诊及深部触诊
1.浅部触诊
·方法：用一手轻轻放在被检查部位，利用掌指关节和腕关节的协同配合，轻柔地进行滑动触摸。
·适用范围：检查体表浅在病变，关节，软组织，浅部的动脉、静脉、神经，阴囊和精索等。
2.深部触诊
·方法：嘱患者平卧，屈膝，以松弛腹肌，检查者的手应当温暖，嘱患者张口平静呼吸，检查时用一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。
·适用：腹腔内病变和脏器的检查。
·分为：（1）深部滑行触诊 （2）双手触诊 （3）深压触诊（4）冲击触诊
（1）深部滑行触诊
·方法：医师以并拢的二、三、四指末端逐渐加压到腹腔的脏器或包块上，做上、下、左、右滑动触摸。
·主要适用于：腹腔深部包块和脏器的检查。
（2）双手触诊
·方法：将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位推向右手方向，这样除可起到固定作用外，又可使被检查脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。
·适用于：肝、脾、肾、子宫和腹腔肿物的检查。
（3）深压触诊
·方法：以拇指或并拢的2～3个手指逐渐按压，探测腹部深在病变部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。
·检查反跳痛时，在深压的基础上迅速将手抬起，并询问患者疼痛感觉是否加重或观察患者面部是否有痛苦表情。
（4）冲击触诊
·方法：以并拢的手指取70°一90°角，置放于腹壁上相应的部位，先做2～3次较轻的适应性冲击动作，然后迅速有力地向下一按，在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉，又称浮沉触诊法。
·适用于：大量腹水而肝脾难以触及时。
各种触诊手法适用范围小结（重要！）
叩诊
·叩诊时嘱患者充分暴露被检查部位，肌肉放松，并注意比较对称部位音响的异同。
·根据叩诊部位不同，取不同体位：
1.叩诊胸部时取坐位或卧位；
2.叩诊腹部时常取仰卧位；
3.腹水量较少可嘱患者取肘膝位。
·分为间接叩诊与直接叩诊两种叩诊方法。
1.间接叩诊法
方法：
·叩诊时左手中指第2指节紧贴于叩诊部位，其余手指抬起，勿与体表接触。
·右手各指自然弯曲，以右手中指指端叩击左手中指第2指骨的前端。
·叩击方向应与叩诊部位的体表垂直，叩击后右手中指应立即抬起。
·在一个部位每次只需连续叩击2～3下，勿不间断地连续叩击。
2.直接叩诊法
·方法：用右手拇指以外的四指掌面直接拍击被检查部位，借拍击的音响和指下的震动感来判断病变情况
·适用于：胸部或腹部面积较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、气胸、大量胸水或腹水等。
（二）叩诊音
·临床上分为清音、鼓音、过清音、浊音和实音5种。
·重点掌握各种叩诊音提示的病理情况！！
1.清音
·清音是正常肺部的叩诊音。
2.浊音
·生理情况：肺的边缘所覆盖的心脏或肝脏部分。
·病理状态：肺组织含气量减少（如肺炎）时所表现的叩诊音。
3.鼓音
·在叩击含有大量气体的空腔器官时出现。
·正常：见于左下胸的胃泡区及腹部。
·病理情况下：见于肺空洞、气胸或气腹等。
4.过清音
·属于鼓音范畴的一种变音，介于鼓音与清音之间。
·过清音的出现提示：肺组织含气量增多，弹性减弱，临床常见于肺气肿。
5.实音
·亦称重浊音或绝对浊音。
·生理情况下：见于叩击不含气的实质脏器，如心脏、肝脏。
·病理状态下：见于大量胸腔积液或肺实变。
四、听诊
听诊注意事项
（1）环境应安静，温度要适宜，光线应充足，患者肌肉要放松。如遇寒冷天气，应先使听诊器体件暖和，不要将冰冷的体件立刻安放在患者的体表上。
（2）选择体位要适当。一般多取坐位或卧位，有时需更换体位，有时还需让患者适当运动之后再进行听诊检查。对衰弱患者，为减少患者翻身的痛苦，可使用膜型体件。
（3）被检查部位应充分暴露。切忌隔衣听诊，也不能使听诊器在衣服遮盖下摩擦或在胶管扭曲情况下听诊。应根据需要交替使用膜型和钟型体件。听诊时体件要紧贴听诊部位，避免缝隙或摩擦产生附加音，也不要用力过度，使患者感到不适。
五、嗅诊
·常见异常气味的临床意义：
1.痰液味
·血腥味：大咯血。
·恶臭味：支气管扩张或肺脓肿。
·脓液味恶臭味：气性坏疽
2.呕吐物味
·胃内容物略带酸味。
·粪臭味：肠梗阻。
·烂苹果味并混有脓液：胃坏疽。
·酒味：饮酒和醉酒。
·浓烈的酸味：幽门梗阻或狭窄。
3.呼气味
·浓烈的酒味：酒后或醉酒。
·刺激性蒜味：有机磷农药中毒。
·烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒。
·氨味：尿毒症。
·腥臭味：肝昏迷。
细目二：全身状态检查
大纲
1.体温测量的方法、正常值
2.脉搏检查法、脉率的正常值及变异的临床意义
3.血压的测量方法、正常值及变异的临床意义
4.发育与体型的确定及临床意义
5.营养状态的分级及常见营养异常的原因
6.意识状态检查法及常见意识障碍类型
7.常见异常面容的特点及临床意义
8.常见异常体位的特点及临床意义
9.常见异常步态的特点及临床意义
一、体温
常用测量方法：
1.口腔温度
2.肛门温度
3.腋下温度
1.口腔温度
·方法：将消毒过的口腔温度计（简称口表）的水银柱甩到
·正常值为36.3℃～
2.肛门温度
·患者取侧卧位，将直肠温度计（简称肛表）的水银柱甩到
·正常值为36.5℃～
·适用于小儿及神志不清的患者。
3.腋下温度
·方法：擦干腋窝汗液（有汗会使腋温低），将腋窝温度计（简称腋表）的水银柱甩到
·正常值为36℃～
临床意义
生理：
·正常人24小时内体温略有波动，相差不超过
·运动或进食后体温稍高
·老年人体温略低
·妇女在月经期前或妊娠期略高
病理：
·体温高于正常，称为发热。
发热分度：
·体温低于正常，称为体温过低，见于休克、慢性消耗性疾病、年老体弱、严重营养不良、甲状腺功能减退等。
二、脉搏
脉搏的检查方法：
·通常是以3个手指（食指、中指、无名指）的指端来触诊桡动脉的搏动。
·如桡动脉不能触及，也可触摸肱动脉、颞动脉和颈动脉等。
1.脉率
·正常值：
正常成人，安静状态下60～100次／分钟。儿童较快，婴幼儿可达130次／分。
临床意义：
病理状态下
·脉率增快见于：发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进症、心力衰竭、休克、心肌炎等。
·脉率减慢见于：颅内高压、伤寒、病态窦房结综合征、Ⅱ度以上窦房或房室传导阻滞，或服用强心苷、钙拮抗剂、β受体阻滞剂等药时。
·临床上还应注意脉率与心率是否一致。心律失常时，如心房颤动、频发早搏等，脉率少于心率，这种现象称为脉搏短绌。
2.节律
·脉搏的节律是心搏节律的反映，正常人脉搏节律规整。
·心律失常时，脉律不齐有重要意义。心房颤动和过早搏动时，脉律皆不整齐。
·心房颤动时，脉搏节律完全无规律，同时有脉搏强弱不一和脉搏短绌，称为脉搏绝对不齐。
三、血压
·血压：体循环动脉血压简称血压，是血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。
·收缩压：心室收缩，血液从心室流入动脉，此时血液对动脉的压力最高，称收缩压。
·舒张压：心室舒张，动脉血管弹性回缩，血液仍缓慢继续向前流动，但血压下降，此时的压力称为舒张压。
·脉压：收缩压与舒张压之差，称为脉压。
（一）测量方法
1.直接测量法
·用特制的导管经穿刺周围动脉，送入主动脉，导管末端经换能器外接床旁监护仪，自动显示血压。
·此法技术要求高，且属有创，仅适用于危重和大手术的患者。
2.间接测量法
·即现广泛应用的袖带加压法。此法常用的血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式为最常用。
·临床上常采用在上臂肱动脉部位测取血压值。
·被检查者安静休息至少5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱。裸露右上臂，肘部置于与右心房同一水平（坐位平第4肋软骨，仰卧位平腋中线）。
·首次就诊者左、右臂的血压应同时测量，并予记录。
具体步骤
让受检者脱下该侧衣袖，露出手臂并外展45°。
将袖带平展地缚于上臂，袖带下缘距肘窝横纹2～3cm，松紧适宜。
检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动，再将听诊器体件置于肱动脉上，轻压听诊器体件。
3.用橡皮球将空气打入袖带，待动脉音消失，再将汞柱升高20一30mmHg后，开始缓慢（2～6mmHg／秒）放气，心率较慢时放气速率也较慢，获取舒张压读数后快速放气至零。
4.测压时双眼平视汞柱表面，当听到第一个声音时所示的压力值是收缩压；继续放气，声音消失时的压力值是舒张压（个别声音不消失者，可采用变音值作为舒张压并加以注明）。
（二）血压正常标准
参照WH0／ISH指南（1999）的标准，我国现采用下述标准。
（三）血压变异的临床意义
·收缩压主要取决于心肌收缩力的大小和心搏出量的多少。
·舒张压主要取决于外周血管阻力的高低，外周阻力高舒张压高，外周阻力低舒张压低。
1.高血压 在未服抗高血压药情况下达到诊断标准称高血压。
·高血压绝大多数见于高血压病；
·继发性高血压少见（约<5%），见于肾脏疾病、肾上腺皮质或髓质肿瘤、肢端肥大症、甲状腺功能亢进症、颅内高压、妊娠高血压综合征等所致的血压增高。
2.低血压 血压低于90／60mmHg时，称为低血压。
·常见于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞、肾上腺皮质功能减退等。
·也可见于极度衰弱的患者。
3.脉压增大和减小
·脉压>40mmHg称为脉压增大，见于：主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、高热、甲状腺功能亢进症、严重贫血、老年主动脉硬化等。
·脉压<30mmHg称为脉压减小，见于：主动脉瓣狭窄、心力衰竭、低血压休克、心包积液、缩窄性心包炎等。
四、发育与体型
·发育的正常与否，通常以年龄与体格成长状态（身高、体重）、智力和性征（第一、第二性征）之间的关系来判断。
·发育正常时，年龄与体格、智力和性征的成长状态是相应的。
·临床上把正常人的体型分为：
匀称型
矮胖型
瘦长型
·临床上病态发育与内分泌的关系尤为密切。
·如：在发育成熟前脑垂体前叶功能亢进，体格异常高大，称为巨人症。
·发育成熟前垂体前叶功能减退，体格异常矮小，称脑垂体性侏儒症。
五、营养状态
·营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况来综合判断的。
·营养状态一般分为良好、中等和不良。
常见营养异常原因
1.营养不良
·摄食障碍：多见于食道、胃肠道疾病及其他内脏疾病引起的严重恶心、呕吐等。
·消化障碍：多见于胃肠、胰腺、肝胆疾病引起的消化液或消化酶减少。
·消耗增多：慢性消耗性疾病和严重精神因素的影响。
2.营养过度
·外源性肥胖：摄入热量过多所致。
·内源性肥胖：主要为某些内分泌疾病所致。
六、意识状态
·意识障碍：凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识障碍。
·判断患者的意识障碍多采用问诊，对较为严重者应进行痛觉试验、瞳孔反射等检查。
·意识障碍分：嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷。
七、面容与表情（非常重要！）
某些疾病可使患者呈现特征性面容与表情。
1.急性（热）病容 面色潮红，兴奋不安，口唇干燥，呼吸急促，表情痛苦，有时鼻翼煽动，口唇疱疹。常见于急性感染性疾病，如肺炎链球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。
2.慢性病容 面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，双目无神，表情淡漠等。多见于慢性消耗性疾病，如肝硬变、严重肺结核、恶性肿瘤等。
3.甲状腺功能亢进面容 简称甲亢面容。眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，呈惊恐貌，兴奋不安，烦躁易怒。见于甲状腺功能亢进症。
4.黏液性水肿面容 面色苍白，睑厚面宽，颜面浮肿，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、胖大。见于甲状腺功能减退症。
5.二尖瓣面容 面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄。
6.伤寒面容 表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态。见于伤寒。
7.苦笑面容 发作时牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。
8.满月面容 面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须。见于库欣综合征及长期应用肾上腺皮质激素的患者。
9.肢端肥大症面容 头颅增大，脸面变长，下颌增大、向前突出，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。见于肢端肥大症。
八、体位
常见体位：
1.自动体位
·患者活动自如，不受限制。
·见于轻病或疾病早期。
2.被动体位
·患者不能随意调整或变换体位，需别人帮助才能改变体位。
·见于极度衰弱或意识丧失的患者。
3.强迫体位 患者为了减轻疾病所致的痛苦，被迫采取的某些特殊体位。
·（1）强迫仰卧位 患者仰卧，双腿蜷曲，借以减轻腹部肌肉张力。见于急性腹膜炎等。
·（2）强迫俯卧位 俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程度。常见于脊柱疾病。
·（3）强迫侧卧位 患者侧卧于患侧，以减轻疼痛，且有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎及大量胸腔积液。
·（4）强迫坐位 又称端坐呼吸。患者坐于床沿上，以两手置于膝盖上或扶持床边。见于心肺功能不全的患者。
·（5）辗转体位 患者坐卧不安，辗转反侧。见于胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛等。
·（6）角弓反张位 患者颈及脊背肌肉强直，以致头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈反弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。
九、步态（重要！）
·1.痉挛性偏瘫步态 瘫痪侧上肢呈内收、旋前，指、肘、腕关节屈曲，无正常摆动；下肢伸直并外旋，举步时将患侧骨盆抬高以提起瘫痪侧下肢，然后以髋关节为中心，脚尖拖地，向外划半个圆圈跨前一步，故又称划圈样步态。多见于急性脑血管疾病的后遗症。
·2.剪刀步态 双下肢肌张力增高，尤以伸肌和内收肌张力明显增高，双下肢强直内收，交叉到对侧，形如剪刀。见于双侧锥体束损害及脑性瘫痪等。
·3.小脑性步态 小脑性共济失调患者行走时双腿分开较宽，呈阔基底步态。左右摇晃，常向侧方倾斜，走直线困难，状如醉汉。常见于多发性硬化、小脑肿瘤、脑卒中及某些遗传性小脑疾病。
·4.慌张步态 步行时头及躯干前倾，步距较小，起步动作慢，但行走后越走越快，有难以止步之势，向前追赶身体以防止失去重心。见于震颤麻痹。
·5.蹒跚步态 又称鸭步。走路时身体左右摇摆似鸭行。见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双髋关节脱位等。
细目三：皮肤检查
大纲
1.皮肤颜色异常改变的临床意义
2.皮疹、出血点与紫癜、蜘蛛痣、水肿、皮下结节的检查法及临床意义
一、皮肤颜色
临床上常见的皮肤颜色异常如下：
1.发红 皮肤发红是由毛细血管扩张充血、血流加速及增多所致。
·生理情况见于饮酒、日晒、运动、情绪激动等。
·病理情况下见于：
①发热性疾病、阿托品及一氧化碳中毒等。
②一氧化碳中毒患者的皮肤、黏膜呈樱桃红色。
③皮肤持久性发红可见于库欣综合征及真性红细胞增多症。
2.苍白
·皮肤黏膜苍白 可由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足引起，常见于贫血、寒冷、休克、虚脱等。
·只有肢端苍白者，可能与肢体血管痉挛或阻塞有关，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎。
3.黄染 皮肤黏膜呈不正常的黄色，称为黄染。
·皮肤黄染主要见于胆红素浓度增高引起的黄疸。
·黄疸早期或轻微时见于巩膜及软腭黏膜，较明显时才见于皮肤。
·黄疸见于肝细胞损害、胆道阻塞或溶血性疾病。
皮肤颜色异常
其他黄染的原因：
·过多食用胡萝卜、南瓜、橘子等，胡萝卜素含量增加皮肤黄染，但发黄的部位多在手掌、足底皮肤，一般不发生于巩膜和口腔黏膜。
·长期服用带有黄颜色的药物，如阿的平、呋喃类等也可使皮肤发黄，严重者可表现巩膜黄染，但这种巩膜黄染以角膜缘周围最明显，离角膜缘越远，黄染越浅，这是与黄疸鉴别的重要特征。
4.发绀 发绀是皮肤黏膜呈青紫色。
·主要因单位容积血液中还原血红蛋白增多（>
·发绀的常见部位为舌、唇、耳廓、面颊和指端。
5.色素沉着 由于表皮基底层的黑色素增多，以致部分或全身皮肤色泽加深，称为色素沉着。
·全身性色素沉着多见于慢性肾上腺皮质功能减退，有时也见于肝硬变、肝癌晚期等。
·使用某些药物如砷剂、抗癌药等，可引起不同程度的皮肤色素沉着。
·妇女在妊娠期，面部、额部可发生棕褐色对称性色素斑片，称为妊娠斑。
·老年人全身或面部也可发生散在的斑片，称老年斑。
6.色素脱失
·色素脱失指皮肤色素局限性或全身性减少或缺失。
·见于白癜风、黏膜白斑、白化症等。
二、皮疹
皮疹常见于传染病、皮肤病、药物及其他一些物质的过敏反应，多为全身性疾病的表现之一。
检查时应注意皮疹出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、形状及大小、颜色、压之是否退色、平坦或隆起、有无瘙痒和脱屑等。
常见皮疹（重要！）
1.斑疹
·只是局部皮肤发红，一般不高出皮肤。
·见于麻疹初起、斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。
2.玫瑰疹
·是一种鲜红色的圆形斑疹，直径2—
·对伤寒或副伤寒具有诊断意义。
3.丘疹
·直径小于
·见于药物疹、麻疹、猩红热及湿疹等。
4.斑丘疹
·在丘疹周围合并皮肤发红的底盘，称为斑丘疹。
·见于风疹、猩红热、湿疹及药物疹等。
5.荨麻疹 又称风团块。
·是由于皮肤、黏膜的小血管反应性扩张及渗透性增加而产生的一种局限性暂时性水肿。
·主要表现为边缘清楚的红色或苍白色的瘙痒性皮肤损害，出现得快，消退也快，消退后不留痕迹。
·见于各种异性蛋白性食物或药物过敏。
三、皮下出血（重要！）
·瘀点：皮肤或黏膜下出血，出血面的直径<
·紫癜：皮下出血直径在3～5mm者，称为紫癜；
·瘀斑：皮下出血直径>
·血肿：片状出血并伴有皮肤显著隆起者，称为血肿。
·皮肤黏膜出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害的疾病，以及某些毒物或药物中毒等。
·小的出血点容易和小红色皮疹或小红痣鉴别：
①皮疹压之退色，而出血点压之不退色。
②小红痣加压虽不退色，但触诊时可稍高出平面，并且表面发亮。
四、蜘蛛痣
·蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，因形似蜘蛛而得名。
·蜘蛛痣出现部位多在上腔静脉分布区，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处，大小可由针头大到直径数厘米不等。
·检查时除观察其形态外，可用铅笔尖或火柴杆等压迫蜘蛛痣的中心，如周围辐射状的小血管随之消退，解除压迫后又复出现，则证明为蜘蛛痣。
·蜘蛛痣的发生一般认为与雌激素增多有关。肝功能障碍时使体内雌激素灭活能力减退，常见于慢性肝炎、肝硬化时。
·健康妇女在妊娠期间、月经前或月经期偶尔也可出现蜘蛛痣。
·慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后退色，称为肝掌。肝掌的发生机制与蜘蛛痣相同。
五、皮下结节
·检查皮下结节时注意大小、硬度、部位、活动度、有无压痛。
·位于关节附近或长骨骺端的圆形硬质小结，无压痛，多为风湿小结。
·位于皮下肌肉表层的豆状硬韧小结，可推动，无压痛，多为猪带绦虫囊蚴结节。
六、水肿
·水肿：皮下组织的细胞内及组织间隙液体积聚过多，称为水肿。
·手指按压后凹陷不能很快恢复者，称为凹陷性水肿。
·黏液性水肿及象皮肿（丝虫病所致）指压后无组织凹陷，称非凹陷性水肿。
·全身性水肿常见于肾炎和肾病、心力衰竭（尤其是右心衰竭）、失代偿期肝硬变和营养不良等。
·局限性水肿可见于局部炎症、外伤、过敏、血栓形成所致的毛细血管通透性增加，静脉或淋巴回流受阻。
细目四：淋巴结检查
大纲
1.浅表淋巴结的检查方法
2.局部和全身浅表淋巴结肿大的临床意义
浅表淋巴结
一般体格检查只能检查身体各部的表浅淋巴结。
正常情况下，这些淋巴结很小，直径多为0.2～0
淋巴结检查顺序
依次为：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。
淋巴结检查内容
检查时如发现有肿大的淋巴结，应记录其数目、大小、质地、移动度，表面是否光滑，有无红肿、压痛和波动，是否有疤痕、溃疡和瘘管等。
同时应注意寻找引起淋巴结肿大的病灶。
一、检查方法
检查左颌下淋巴结时，
将左手置于被检查者头顶，以便能随时改变其头位而配合检查，使头微向左前倾斜，
右手四指并拢，屈曲掌指及指间关节，沿下颌骨内缘向上滑动触摸。
检查右侧时，两手换位，让被检查者向右前倾斜。
检查方法
检查颈部淋巴结时，
检查者站在被检查者背后，
让患者的头向前倾，并向检查的一侧倾斜，
然后用手指紧贴检查部位，由浅入深进行滑动触诊。
检查锁骨上窝淋巴结时，
检查者面对患者（可取坐位或仰卧位），
用右手检查患者的左锁骨上窝，用左手检查其右锁骨上窝。
检查时将食指与中指屈曲并拢，在锁骨上窝进行触诊，并深入锁骨后深部。
检查腋窝淋巴结时，
用手扶被检查者前臂稍外展，
医师以右手检查左侧腋窝，以左手检查右侧腋窝，
由浅入深，直达腋窝顶部。
检查滑车上淋巴结时，
以左（右）手扶托被检查者左（右）前臂，
以右（左）手在其肱骨上髁两横指、肱二头肌内侧滑动触诊。
检查腹股沟淋巴结时，
受检查者仰卧，
检查者用手指在腹股沟平行处进行触诊。
二、浅表淋巴结肿大的临床意义
（一）局限性淋巴结肿大
1.非特异性淋巴结炎
一般炎症所致的淋巴结肿大多有触痛，表面光滑，无粘连，质不硬。
① 颌下淋巴结肿大常由口腔内炎症所致。
② 颈部淋巴结肿大常由化脓性扁桃体炎、齿龈炎等急慢性炎症所致。
③ 上肢的炎症常引起腋窝淋巴结肿大。
④ 下肢炎症常引起腹股沟淋巴结肿大。
2.淋巴结结核
肿大淋巴结常发生在颈部血管周围，多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连或与邻近组织、皮肤粘连，移动性稍差。
如组织发生干酪性坏死，则可触到波动感。
晚期破溃后形成瘘管，愈合后可形成疤痕。
3.转移性淋巴肿结大
恶性肿瘤转移所致的淋巴结肿大，质硬或有橡皮样感，一般无压痛，表面光滑或有突起，与周围组织粘连而不易推动。
左锁骨上窝淋巴结肿大，多为腹腔脏器癌肿（胃癌、肝癌、结肠癌等）转移。
右锁骨上窝淋巴结肿大，多为胸腔脏器癌肿（肺癌、食管癌等）转移。
鼻咽癌易转移到颈部淋巴结。
乳腺癌常引起腋下淋巴结肿大。
（二）全身淋巴结肿大
常见于传染性单核细胞增多症、淋巴细胞性白血病、淋巴瘤等。
细目五：头部检查
大纲
1.头颅与颜面异常的临床意义
2.眼睑、结膜、巩膜、角膜的一般检查法及异常改变的临床意义
3.眼球外形和运动的一般检查法与异常改变的临床意义
4.瞳孔及瞳孔反射的一般检查法及异常改变的临床意义
5.外耳、乳突的一般检查法及异常改变的临床意义
6.鼻外形及鼻窦的一般检查法及异常改变的临床意义
7.唇、口腔黏膜、齿及牙龈、舌、咽、扁桃体及腮腺的检查法及异常改变的临床意义
一、头颅
1.大小及形态
通常以头围来表示头颅的大小。
头颅的形状大小异常可为某些疾病的特征。
头颅的形状大小异常
（1）小颅
婴幼儿前囟、后囟过早闭合可引起小头畸形，同时伴有智力障碍（痴呆症）。
（2）方颅
前额左右突出，头顶平坦呈方颅畸形。
见于小儿佝偻病、先天性梅毒。
（3）巨颅
额、头顶、颞和枕部膨大呈圆形，颜面部相对很小，伴颈部静脉充盈。
由于颅内高压，压追眼球，形成双目下视、巩膜外露的特殊面容，称为落日现象，见于脑积水。
前囟隆起是颅内压增高的表现，见于脑膜炎、颅内出血等。
前囟凹陷见于脱水和极度消瘦。
前囟迟闭、过大，见于佝偻病、先天性甲状腺功能减退。
2.头颅运动
头部活动受限，见于颈椎病。
头部不随意颤动，见于震颤麻痹（帕金森病）。
与颈动脉搏动节律一致的点头运动，见于严重主动脉瓣关闭不全。
3.颜面
颜面为头颅前面未被头发遮盖部分。
下颌增大前凸，两颧和眉弓高凸，口唇增厚，可见于肢端肥大症；
侧腮腺肿大致耳垂被托起，颜面增宽，见于流行性腮腺炎。
二、头部器官
（一）眼
1.眼睑
检查时注意观察有无红肿、浮肿
睑缘有无内翻或外翻
睫毛排列是否整齐及生长方向
两侧眼睑是否对称
上睑提起及闭合功能是否正常
眼睑异常
（1）上睑下垂
双上眼睑下垂见于重症肌无力、先天性上眼睑下垂。
单侧上眼睑下垂常见于能引起动眼神经麻痹的各种疾病，如脑炎、脑脓肿、蛛网膜下腔出血、白喉、外伤等。
（2）眼睑水肿
眼睑组织疏松，初发或轻度水肿常先出现在眼睑。
眼睑水肿多见于肾炎、肝炎、贫血、营养不良、血管神经性水肿等。
（3）眼睑闭合不全
双侧眼睑闭合不全常见于甲状腺功能亢进症。
单侧眼睑闭合不全常见于面神经麻痹。
2.结膜
检查时应注意有无充血、水肿、乳头增生、结膜下出血、滤泡和异物等。
检查球结膜时，以拇指和食指将上、下眼睑分开，嘱病人向上、下、左、右各方向转动眼球。
检查下眼睑结膜时，嘱被检查者向上看，拇指置于下眼睑的中部边缘，向下轻按压，暴露下眼睑及穹隆结膜。
检查上眼睑结膜时需翻转眼睑。
翻转要领为：检查左眼时，嘱被检查者向下看，用右手食指（在上方）和拇指（在下方）捏住上睑的中部边缘并轻轻向前下方牵拉，食指轻压睑板上缘的同时，拇指向上捻转翻开上眼睑，暴露上睑结膜，然后用拇指固定上睑缘。
翻转眼睑时，动作要轻柔，以免引起被检查者的痛苦和流泪。
检查后轻轻向前下牵拉上睑，同时嘱被检查者往上看，即可使眼睑恢复正常位置。检查右眼时用左手，方法同前。
1.结膜发红、水肿、血管充盈为充血，见于结膜炎、角膜炎、沙眼早期。
2.结膜苍白见于贫血。
3.结膜发黄见于黄疸。
4.睑结膜有滤泡（半透明白色颗粒）或乳头（细小突起）见于沙眼。
5.结膜有散在出血点，见于亚急性感染性心内膜炎。
6.结膜下片状出血，见于外伤及出血性疾病，亦可见于高血压、动脉硬化。
7.球结膜透明而隆起为球结膜下水肿，见于脑水肿或输液过多。
3.巩膜
患者有黄疸时，多先在巩膜出现均匀的黄染。
老年人内眦部的结膜下可有淡黄色脂肪积聚，但分布不均匀，常呈块状，可与之鉴别。
仅在角膜周围出现黄染，见于血液中其他黄色色素增加，如胡萝卜素和阿的平等。
4.角膜
检查角膜时用斜照光更易观察其透明度。检查时应注意角膜的透明度，有无白斑、云翳、溃疡、角膜软化和血管增生等。
角膜边缘出现黄色或棕褐色环，环外缘清晰，内缘模糊，是铜代谢障碍的体征，称为凯-费环（角膜色素环），见于肝豆状核变性（Wilson）病。
5.瞳孔
正常瞳孔直径2～5mm，两侧等大等圆。
检查瞳孔时，应注意其大小、形态、双侧是否相同、对光反射和调节反射是否正常。
（1）瞳孔大小 （重要！！）
瞳孔缩小（<
瞳孔扩大（>
（2）瞳孔大小不等
双侧瞳孔大小不等，常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝及中枢神经梅毒等颅内病变。
（3）对光反射 用手电筒照射瞳孔，观察其前后的反应变化。正常人受照射光刺激后，双侧瞳孔立即缩小，移开照射光后双侧瞳孔随即复原。
对光反射分为：
①直接对光反射，即电筒光直接照射一侧瞳孔立即缩小，移开光线后瞳孔迅速复原。
②间接对光反射，即用手隔开双眼，电筒光照射一侧瞳孔后，另一侧瞳孔也立即缩小，移开光线后瞳孔迅速复原。
瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。
（4）调节反射与聚合反射
嘱被检查者注视
由看远逐渐变为看近，即由不调节状态到调节状态时，正常反应是双侧瞳孔逐渐缩小（调节反射）、双眼球向内聚合（聚合反射）。
当动眼神经受损害时，调节和聚合（辐辏）反射消失。
6.眼球
（1）眼球突出
双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症。
单侧眼球突出，多见于局部炎症或眶内占位性病变，偶见于颅内病变。
（2）眼球凹陷
双侧眼球凹陷见于重度脱水，老年人由于眶内脂肪萎缩而有双侧眼球后退。
单侧眼球凹陷见于Horner综合征和眶尖骨折。
（3）眼球运动
检查方法：
医师左手置于被检查者头顶并固定头部，使头部不能随眼转动。右手指尖（或棉签）放在被检查者眼前30～40cm处，嘱被检查者两眼随医师右手指尖移动方向运动。
一般按被检查者的左侧、左上、左下、右侧、右上、右下，共6个方向进行。
注意眼球运动幅度、灵活性、持久性，两眼是否同步，并询问病人有无复视出现。
眼球运动受动眼神经（Ⅲ）、滑车神经（IV）和外展神经（Ⅵ）支配，这些神经麻痹时，会引起眼球运动障碍，并伴有复视。
嘱被检查者眼球随医师手指所示方向（水平或垂直）往返运动数次，观察是否出现一系列有规律的往返运动。
双侧眼球出现一系列快速水平或垂直的往返运动，称为眼球震颤。
运动方向以水平方向多见，垂直和旋转方向很少见。
自发的眼球震颤见于耳源性眩晕及小脑疾患等。
（二）耳
1.外耳
（1）耳廓
血肿、疤痕多提示外伤。
耳廓上有触痛的小结，为尿酸盐沉积形成的痛风结节。
耳廓红肿并有局部发热、疼痛，为局部感染。
牵拉和触诊耳廓引起疼痛，提示炎症。
（2）外耳道异常
外耳道有黄色液体流出伴痒痛者为外耳道炎。
外耳道有局限性红肿，触痛明显，牵拉耳廓或压迫耳屏时疼痛加剧，见于外耳道疖肿。
外耳道有脓性分泌物、耳痛及全身症状，见于中耳炎。
外耳道有血液或脑脊液流出，多为颅底骨折。
耳闷、耳鸣应注意耵聍或异物堵塞，以及外耳道疤痕狭窄。
2.乳突
位于外耳门后方，乳突内腔与中耳道相通。
化脓性中耳炎引流不畅时可蔓延到乳突而成乳突炎，表现为耳廓后皮肤红肿，乳突压痛，有时可形成瘘管或瘢痕，严重时可导致耳源性脑脓肿或脑膜炎。
（三）鼻
1.鼻的外形
鼻梁部皮肤出现红色斑块，病损处高出皮面且向两侧面颊扩展为蝶形红斑，见于红斑狼疮；
鼻部皮肤发红并有小脓疱或小丘疹，见于痤疮；
鼻尖及鼻翼皮肤发红，并有毛细血管扩张、组织肥厚，见于酒糟鼻。
鼻梁塌陷而致鼻外形似马鞍状，称为鞍鼻，见于鼻骨骨折、鼻骨发育不全和先天性梅毒。
鼻腔完全阻塞，鼻梁宽平如蛙状，为蛙状鼻，见于肥大鼻息肉患者。
2.鼻窦
鼻窦是围绕鼻腔、藏于某些面颅骨或脑颅骨内的含气空腔。
依其所在颅骨而命名，分别是额窦、筛窦、上颌窦和蝶窦，统称鼻窦。
窦内黏膜与鼻腔黏膜相连接，各有窦口与鼻腔相通，当引流不畅时易于发生炎症。
鼻窦区压痛多为鼻窦炎。
检查额窦压痛时，一手扶住被检查者枕后，另一手拇指或食指置于眼眶上缘内侧，用力向后上方按压。
检查上颌窦压痛时，双手拇指置于被检查者颧部，其余手指分别置于被检查者的两侧耳后，固定其头部，双拇指向后方按压。
检查筛窦压痛时，双手扶住被检查者两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内毗之间，向后方按压。
蝶窦因解剖位置较深，不能在体表检查到压痛。
（四）口腔
1.口唇 正常人的口唇红润而光泽。
口唇苍白见于贫血、主动脉瓣关闭不全或虚脱。
唇色深红见于急性发热性疾病。
口唇单纯疱疹常伴发于肺炎链球菌肺炎、感冒、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、使用某种药物后（如磺胺）等。
口唇干燥并有皲裂，见于重度脱水患者。
口角糜烂见于核黄素缺乏。
口唇
口唇发绀见于：
①心脏内外有异常动、静脉分流通道，如法洛四联症、先天性肺动静脉炎。
②慢性阻塞性肺气肿、肺动脉栓塞。
③心力衰竭、休克及暴露在寒冷环境。
④真性红细胞增多症。
口腔黏膜
出现蓝黑色的色素沉着多见于肾上腺皮质功能减退。
在相当于第二磨牙处的颊黏膜出现直径约
在黏膜下出现大小不等的出血点或瘀斑，见于各种出血性疾病或维生素C缺乏。
口腔黏膜溃疡见于慢性复发性口疮，无痛性黏膜溃疡可见于系统性红斑狼疮。
乳白色薄膜覆盖于口腔黏膜、口角等处，为鹅口疮（白色念珠菌感染），多见于体弱重症的病儿或老年患者，或长期使用广谱抗生素的患者。
3.牙齿及牙龈
检查牙齿时，要注意有无龋齿、缺齿、义齿、残根，牙齿的颜色、形状。
牙齿呈黄褐色，为斑釉牙，见于长期饮用含氟量高的水或服用四环素等药物后。
切牙切缘凹陷呈月牙形伴牙间隙过宽，见于先天性梅毒。
单纯性牙间隙过宽，见于肢端肥大症。
齿龈水肿及流脓（挤压牙龈容易查见），见于慢性牙周炎。
牙龈萎缩，见于牙周病。
牙龈出血可见于牙石、牙周炎、血液系统疾病及坏血病等。
齿龈的游离缘出现灰黑色点线为铅线，见于慢性铅中毒。
在铋、汞、砷中毒时，也可出现类似黑褐色点线状的色素沉着。
4.舌
正常舌呈粉红色，大小厚薄适中，活动自如，舌面湿润，并覆盖着一层薄白苔。
（1）草莓舌舌乳头肿胀、发红如同草莓，见于猩红热或长期发热的患者。
（2）牛肉舌 舌面绛红如同生牛肉，见于糙皮病（烟酸缺乏）。
（3）镜面舌 亦称光滑舌，舌体小，舌面光滑，呈粉红色或红色，无苔，见于恶性贫血（内因子缺乏）、缺铁性贫血或慢性萎缩性胃炎。
（4）运动异常
舌体不自主偏斜见于舌下神经麻痹。
舌体震颤见于甲状腺功能亢进症。
（5）其他
舌色淡红见于营养不良或贫血。
舌色深红见于急性感染性疾病。
舌色紫红见于心、肺功能不全。
5.咽部及扁桃体
正常情况下，扁桃体位于舌腭弓和咽腭弓之间的扁桃体窝中而不能被查见。
检查方法：嘱被检查者头稍向后仰，口张大并拉长发“啊”声，医师用压舌板在舌的前2／3与后l／3交界处迅速下压舌体，此时软腭上抬，在照明下可见口咽组织。
咽部充血红肿，分泌物增多，多见于急性咽炎。
咽部充血，表面粗糙，并有淋巴滤泡呈簇状增生，见于慢性咽炎。
扁桃体红肿增大，可伴有黄白色分泌物或苔片状易剥离假膜，是扁桃体炎。
扁桃体充血红肿，并有不易剥离的假膜（强行剥离时出血），见于白喉。
扁桃体肿大分为三度（重要！）：
I度肿大时扁桃体不超过咽腭弓。
Ⅱ度肿大时扁桃体超过咽腭弓，介于Ⅰ度与Ⅲ度之间。
Ⅲ度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线。
（五）腮腺
腮腺肿大时可出现以耳垂为中心的隆起，并可触及包块。一侧或双侧腮腺肿大，触诊边缘不清，有轻压痛，腮腺导管口红肿，见于流行性腮腺炎。
细目六：颈部检查
大纲
1.颈部血管的检查法及异常改变的临床意义
2.甲状腺、气管位置的检查法及异常改变的临床意义
一、颈部的血管
正常人安静坐位或立位时，颈外静脉塌陷，平躺时颈外静脉充盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2／3以内。
在坐位或半卧位（上半身与水平面形成45°）明显见到颈静脉充盈，称为颈静脉怒张。
颈静脉怒张提示：体循环静脉血回流受阻或上腔静脉压增高，常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉受压。
安静状态下出现明显的颈动脉搏动，提示心排血量增加或脉压增大的疾病，常见于发热、甲状腺功能亢进症、高血压、主动脉瓣关闭不全或严重贫血等。
二、甲状腺
（一）检查方法
嘱被检查者双手放于枕后，头向后仰，观察甲状腺的大小和对称性。
嘱被检查者做吞咽动作，则可见甲状腺随吞咽动作向上移动，常可据此将颈前的其他包块与甲状腺病变相鉴别。
除视诊观察甲状腺的轮廓外，还应触诊进一步明确甲状腺的大小、轮廓和性质。
触诊方法：一是从后面检查，医师站在被检查者身后，用双手触摸甲状腺。二是从前面触摸甲状腺。
甲状腺肿大分为三度（重要！）：
不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度
既可看出肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内区域者为Ⅱ度
肿大超出胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度
注意肿大甲状腺的大小，是否对称，硬度如何，有无压痛，是否光滑，有无结节、震颤和血管杂音。
（二）甲状腺肿大的临床意义
生理性甲状腺肿大见于：女性青春期、妊娠或哺乳期。
甲状腺轻度肿大，表面光滑，质地柔软，无任何症状，可能因机体对甲状腺激素需要量增加所致。
病理性甲状腺肿大
常见的有以下几种（重要！！）：
1.单纯性甲状腺肿
缺碘为主要原因，也可由致甲状腺肿物质或酶的缺陷引起。
甲状腺呈对称性肿大，质地柔软，多为弥漫性，也可为结节性，常不伴有甲状腺功能亢进的表现。
2.甲状腺功能亢进症
甲状腺可呈对称性或非对称性肿大，质地多柔软。
由于血管增多、增粗且血流加快，可听到连续性血管杂音并触及震颤。
3.甲状腺肿瘤
甲状腺癌肿常呈不对称性肿大，表面凹凸不平，呈结节性，质地坚硬而固定，与周围组织发生粘连波及喉返神经、颈交感神经时，可引起声音嘶哑。
甲状腺腺瘤呈圆形或椭圆形肿大，多为单发，也可多发，质地坚韧，无压痛。
因大部分甲状腺癌发展较慢，体积较小时易与甲状腺腺瘤和颈前淋巴结肿大等相混淆。
4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎
多为对称性、弥漫性肿大，也可呈结节性肿大，与四周无粘连而边界清楚，表面光滑，质地坚韧而有弹性。
肿大的腺体向后挤压颈总动脉时，可在腺体后缘触及颈总动脉搏动，而甲状腺癌常将颈总动脉包绕在癌组织内，腺体后缘不能触及颈总动脉搏动，有助于两者的鉴别。
三、气管
检查方法：让被检查者取坐位或仰卧位，头颈部保持自然正中位置。医师分别将右手的食指和无名指置于两侧胸锁关节上，中指在胸骨上切迹部位置于气管正中，观察中指是否在食指和无名指的中间。
如中指与食指、无名指的距离不等，则表示有气管移位。
也可将中指置于气管与两侧胸锁乳头肌之间的间隙内，根据两侧间隙是否相等来判断气管有无移位。
气管
凡能引起纵隔移位的疾病均可导致气管移位。
大量胸腔积液、气胸或纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大，可将气管推向健侧。
肺不张、肺硬化、胸膜粘连等，可将气管拉向患侧。
细目七：胸壁及胸廓检查
大纲
1.胸部体表标志及分区
2.常见异常胸廓的类型及临床意义
3.胸壁静脉曲张、胸壁及胸骨压痛的临床意义
4.乳房检查法及乳房常见病变表现
胸部体表标志及分区
（一）骨骼标志
1.胸骨角
胸骨体与胸骨柄的连接处所形成的微向前突起的角，称为胸骨角。
胸骨角两侧与左、右第2肋软骨相连接，
气管分叉、第4胸椎下缘、上纵隔与下纵隔交界部，均位于胸骨角的水平。
2.脊柱棘突
脊柱棘突是背部后正中线的标志。
第7颈椎棘突最为突出，低头时更加明显，为背部颈、胸交界部的骨性标志，其下即为第1胸椎棘突。
临床上以此作为标志来计数胸椎棘突或胸椎。
3.肩胛下角
肩胛骨最下端称为肩胛下角。
被检查者取直立位，两手自然下垂时，肩胛下角平第7肋骨或第7肋间隙，或相当于第8胸椎水平。
4.肋骨与肋软骨
第1～7肋骨在前胸部与各自的肋软骨相连后，再直接与胸骨相连。
第8～10肋前端借肋软骨与上位的肋软骨相连，形成肋弓。
第1 1、12肋不与胸骨相连，称为浮肋。
两侧肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角，称为胸骨下角，又称腹上角，正常约为70°～110°。
（二）胸部体表标志线
1.前正中线 通过胸骨正中的垂直线。
2.锁骨中线（左、右） 通过锁骨胸骨端与锁骨肩峰端的中点所引的垂直线。成年男性和儿童，此线一般通过乳头。
3.腋前线（左、右） 通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。
4.腋后线（左、右） 通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。
5.腋中线（左、右） 与腋前线与腋后线等距离的平行线，即通过腋窝顶点的垂直线。
6.肩胛线（左、右） 两上肢自然下垂时，通过肩胛下角所作的垂直线。
7.后正中线 通过脊柱棘突所作的垂直线或沿脊柱正中下行的垂直线。
（三）胸部分区
1.腋窝（左、右） 为上肢内侧与胸外侧壁相连的凹陷部。
2.胸骨上窝 为胸骨柄上方的凹陷部，正常时气管位于其后。
3.锁骨上窝（左、右） 为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。
4.锁骨下窝（左、右） 为锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘，相当于两肺上叶肺尖的下部。
5.肩胛上区（左、右） 为背部肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。
6.肩胛区（左、右） 上界为肩胛冈，下界为两肩胛下角连线，内侧为肩胛骨内缘，外侧为腋后线。
7.肩胛间区（左、右） 两肩胛骨内缘之间的区域，后正中线将此区分为左、右两部。
二、胸廓、胸壁与乳房检查
（一）胸廓
1.正常胸廓
由12个胸椎、12对肋、胸骨和它们之间的连接共同构成。
正常胸廓近似圆锥形，上部窄而下部宽，两侧大致对称。成人前后径较横径（左右径）短，前后径与横径之比约为1：1.5，小儿和老年人前后径略小于或等于横径。
2.异常胸廓
（1）桶状胸
① 胸廓的前后径增大，以至与横径几乎相等，胸廓呈圆桶形。
② 肋骨的倾斜度减小几乎呈水平位。肋间隙增宽，有时饱满。锁骨上、下窝展平或突出，颈短肩高，腹上角增大呈钝角，胸椎后凸。
常见于慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作时，由两肺过度充气、肺体积增大所致；
亦可见于一部分老年人及矮胖体型的人。
（2）扁平胸
① 胸廓扁平，前后径常不到横径的一半。
② 肋骨的倾斜度增加，肋下缘较低，腹上角呈锐角。
③ 颈部细长，锁骨突出，锁骨上、下窝凹陷。
见于瘦长体型者，也可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。
（3）佝偻病胸
又称鸡胸，为佝偻病所致的胸部病变，多见于儿童。
胸骨特别是胸骨下部显著前凸，两侧肋骨凹陷，胸廓前后径增大而横径缩小，胸廓上下径较短，形似鸡胸而得名。
有时肋骨与肋软骨交界处增厚隆起呈圆珠状，在胸骨两侧排列成串珠状，称为佝偻病串珠。
前胸下部膈肌附着处，因肋骨质软，长期受膈肌牵拉可向内凹陷，而下部肋缘则外翻，形成一水平状深沟，称肋膈沟。
（4）漏斗胸
胸骨下端剑突处内陷，有时连同依附的肋软骨一起内陷而形似漏斗，称为漏斗胸。
见于佝偻病、胸骨下部长期受压者，也有原因不明者。
（二）胸壁
1.胸壁静脉
正常胸壁无明显静脉可见。
上腔静脉受阻时，胸壁静脉的血流方向自上向下；
下腔静脉受阻时，胸壁静脉的血流方向自下向上。
2.胸壁压痛
用手指轻压或轻叩胸壁，正常人无疼痛感觉。
胸壁炎症、肿瘤浸润、肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹、肋骨骨折等，可有局部压痛。
骨髓异常增生时，常有胸骨压痛或叩击痛，见于白血病患者。
（三）乳房
光线充足，充分暴露。
坐位或仰卧位，必要时前倾位。
除检查乳房外还应包括相关淋巴结。
先视诊后触诊。
1.视诊
乳房外表发红、肿胀并伴疼痛、发热者，见于急性乳房炎。
乳房皮肤表皮水肿隆起，毛囊及毛囊孔明显下陷，皮肤呈“橘皮样”，多为浅表淋巴管被乳癌堵塞后局部皮肤出现淋巴性水肿所致，“橘皮样”也可见于炎症。
乳房溃疡和瘘管见于乳房炎、结核或脓肿。
单侧乳房表浅静脉扩张常是晚期乳癌或肉瘤的征象。
妊娠、哺乳也可引起乳房表浅静脉扩张，但常是双侧性的。
乳头内陷如系自幼发生，为发育异常。
近期发生的乳头内陷或位置偏移，可能为癌变。
乳头有血性分泌物见于乳管内乳头状瘤、乳癌。
2.触诊
① 坐位，先两臂下垂，后双臂高举超过头部，或双手叉腰再进行检查。
② 先健侧，后患侧。
③ 检查者以并拢的手指掌面略施压力，以旋转或来回滑动的方式进行触诊，切忌用手指将乳房提起来触摸。
④ 按外上、外下、内下、内上、中央（乳头、乳晕）各区的顺序滑动触诊。
⑤ 然后检查淋巴引流部位：腋窝，锁骨上、下窝等处淋巴结。
触诊的异常情况
① 如乳房变为较坚实而无弹性，提示皮下组织受肿瘤或炎症浸润。
② 乳房压痛多系炎症所致，恶性病变一般无压痛。
③ 急性乳房炎乳房红、肿、热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限。
乳房
乳房肿块见于乳癌、乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤、乳房肉瘤等。
良性肿块一般较小，形状规则，表面光滑，边界清楚，质不硬，无粘连而活动度大。
乳癌肿块形状不规则，表面凹凸不平，边界不清，压痛不明显，质坚硬，早期恶性肿瘤可活动，但晚期可与皮肤及深部组织粘连而固定，易向腋窝等处淋巴结转移，尚可有“橘皮样”、乳头内陷及血性分泌物。
细目八：肺和胸膜检查
大纲
1.正常呼吸类型及异常改变的临床意义
2.正常呼吸频率、深度、节律及异常改变的临床意义
3.触觉语颤和胸膜摩擦感的检查方法及异常改变的临床意义
4.肺部叩诊方法及正常叩诊音
5.肺下界及肺下界移动度的检查法、正常值及异常改变的临床意义
6.肺部病理性叩诊音的临床意义
7.正常三种呼吸音的听诊特点及听诊部位
8.病理性呼吸音、啰音、胸膜摩擦音的产生机制、听诊特点及异常改变的临床意义
9.听觉语音的检查方法及临床意义
10.肺实变、肺气肿、胸腔积液及气胸的典型体征
（一）呼吸类型
胸式呼吸和腹式呼吸。
成年女性以胸式呼吸为主，儿童及成年男性以腹式呼吸为主。
胸式呼吸减弱：肺炎、重症肺结核、胸膜炎、肋骨骨折、肋间肌麻痹等胸部疾患时。
腹式呼吸减弱：腹膜炎、腹水、巨大卵巢囊肿、肝脾极度肿大、胃肠胀气等腹部疾病及妊娠晚期。
（二）呼吸频率、深度及节律
成人呼吸频率为16～20次/分钟，呼吸与脉搏之比为1：4。
新生儿较快，可达44次/分钟。
1.呼吸频率变化
成人呼吸频率>24次/分钟，称为呼吸过速，见于剧烈体力活动、发热（体温每增高
成人呼吸频率<12次/分钟，称为呼吸过缓，见于深睡、颅内高压、黏液性水肿、吗啡及巴比妥中毒等。
2.呼吸深度变化
呼吸加深：严重代谢性酸中毒时，病人出现节律匀齐，深而大的呼吸，称为库斯莫尔（Kussmaul）呼吸，又称酸中毒大呼吸，见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等疾病。
呼吸浅快：可见于肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、鼓肠、麻醉剂或镇静剂过量等。
3.呼吸节律变化（难点，图解）
（1）潮式呼吸 又称陈-施呼吸。
特点：呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快逐渐变为浅慢，直至呼吸停止片刻（约5～30秒），再开始上述周期性呼吸，称为潮式呼吸。
多见于：中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高以及某些中毒，也见于心力衰竭（肺一脑循环时间延长）、缺氧及某些脑干损伤。
（2）间停呼吸 又称比奥（Biot）呼吸。
特点：有规律的深度相等的几次呼吸之后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始深度相同的呼吸，如此周而复始。周期持续时间约10～60秒。
多见于：中枢神经系统疾病，如脑损伤、颅内高压、脑炎、脑膜炎等疾病，常为临终前的危急征象。
二、触诊
（一）触觉语颤
检查方法：
检查者将两手掌或手掌尺侧缘平贴于病人胸壁两侧对称部位。
检查者应自上而下，从内侧到外侧，再到背部。
语颤改变的意义（重要！）
增强见于：
①肺实变：见于肺炎链球菌肺炎、肺梗死、肺结核、肺脓肿及肺癌等。
②压迫性肺不张：见于胸腔积液上方受压而萎瘪的肺组织及受肿瘤压迫的肺组织。
③较浅而大的肺空洞：见于肺结核、肺脓肿、肺肿瘤所致的空洞。
减弱或消失见于：
①肺泡内含气量增多：如肺气肿及支气管哮喘发作时。
②支气管阻塞：如阻塞性肺不张、气管内分泌物增多。
③胸壁距肺组织距离加大：如胸腔积液、气胸、胸膜高度增厚及粘连、胸壁水肿或高度肥厚、胸壁皮下气肿。
④体质衰弱：因发音较弱而语颤减弱。
（二）胸膜摩擦感
胸膜的任何部位均可出现胸膜摩擦感，但以腋中线第5～7肋间隙最易感觉到。
胸膜摩擦感临床意义
同听诊部分：胸膜摩擦音
三、叩诊
（一）正常胸部叩诊音
正常肺部：清音。
肺与肝或心交界的重叠区域：浊音。
未被肺遮盖的心脏或肝脏区域：实音。
胃泡区：鼓音。
背部从肩胛上区到第9～11肋下缘，除脊柱部位外：清音。
（二）肺部定界叩诊
1.肺下界（重要）
（1）平静呼吸时，右肺下界分别为在
锁骨中线第6肋骨
腋中线第8肋骨
肩胛线第l0肋骨
（2）左肺下界除在左锁骨中线上变动较大（因有胃泡鼓音区）外，其余与右侧大致相同。
肺下界改变的意义
肺下界下移见于：肺气肿
肺下界上移见于：肺不张、肺萎缩、胸腔积液、气胸、胸膜增厚粘连，以及腹压增高所致的膈肌上抬如腹水、鼓肠、肝脾肿大、腹腔肿瘤、膈肌麻痹。
肺下界上移而膈肌下移见于：胸腔积液和气胸。
肺下界不易叩出见于：下叶肺实变、胸腔积液、胸膜增厚。
2.肺下界移动度
检查方法：
① 在锁骨中线、腋中线及肩胛线上，按上述方法叩得肺下界。
② 嘱病人深吸气后屏住呼吸，重新叩出肺下界，用笔标记。
③ 再嘱病人深呼气后屏住呼吸，叩出肺下界，用笔标记。
④ 两个标记之间的距离即为肺下界移动度。
肺下界移动度改变的意义
正常两侧肺下界移动度为6～8cm。
肺下界移动度减小：见于阻塞性肺气肿、胸腔积液、气胸、肺不张、胸膜粘连、肺炎及各种原因所致的腹压增高。
肺下界移动度难以叩出见于：胸腔大量积液、积气或广泛胸膜增厚粘连。
肺部病理性叩诊音的意义（重要！！）
1.浊音或实音
①肺组织含气量减少或消失：如肺炎、肺结核、肺梗死、肺不张、肺水肿、肺硬化等。
②肺内不含气的病变：如肺肿瘤、肺包囊虫病、未穿破的肺脓肿等。
③胸膜腔病变：如胸腔积液、胸膜增厚粘连等。
④胸壁疾病：如胸壁水肿、肿瘤等。
2.鼓音
见于：
① 气胸。
② 直径大于3～4cm的浅表肺空洞如空洞型肺结核、液化破溃了的肺脓肿或肺肿瘤。
3.过清音
见于肺内含气量增加且肺泡弹性减退者。
如肺气肿、支气管哮喘发作。
四、听诊
（一）正常呼吸音包括：
1.支气管呼吸音
2.肺泡呼吸音
3.支气管肺泡呼吸音
小结：正常呼吸音的听诊部位及特点
（二）病理性呼吸音
1.病理性肺泡呼吸音
（1）肺泡呼吸音减弱或消失 由进入肺泡内的空气量减少，气流速度减慢或声音传导障碍引起。
①呼吸运动障碍：如全身衰弱、呼吸肌瘫痪、腹压过高、胸膜炎、肋骨骨折、肋间神经痛等。
②呼吸道阻塞：如支气管炎、支气管哮喘、喉或大支气管肿瘤等。
③肺顺应性降低：如肺气肿、肺淤血、肺间质炎症等。
④胸腔内肿物：如肺癌、肺囊肿等。
⑤胸膜疾患：如胸腔积液、气胸、胸膜增厚及粘连等。
（2）肺泡呼吸音增强 与呼吸运动及通气功能增强，进入肺泡的空气流量增多，流速加快有关。
①双侧肺泡呼吸音增强见于：运动、发热、甲状腺功能亢进症、贫血、代谢性酸中毒。
②一侧肺泡呼吸音增强：一侧病变，则健侧或无病变部分的肺泡呼吸音可出现代偿性增强。
2.病理性支气管呼吸音
（1）肺组织实变 主要是炎症性肺实变，常见于大叶性肺炎实变期、肺结核（大块渗出性病变），也见于肺脓肿、肺肿瘤及肺梗死。
（2）肺内大空洞 常见于肺结核、肺脓肿、肺癌形成空洞。
（3）压迫性肺不张 见于胸腔积液、肺部肿块。
3.病理性支气管肺泡呼吸音
常见于肺实变区小且与正常肺组织掺杂存在。
肺实变部位较深并被正常肺组织所遮盖。
（三）啰音
分为干啰音和湿啰音
干啰音
1.干啰音
产生机制：由气流通过狭窄的支气管时发生漩涡，或气流通过有黏稠分泌物的管腔时冲击黏稠分泌物引起的震动所致。
（1）听诊特点
①吸气和呼气时都可听到，但常在呼气时更加清楚，因为呼气时管腔更加狭窄。
②性质多变且部位变换不定，如咳嗽后可以增多、减少、消失或出现，多为黏稠分泌物移动所致。
（2）分类
①鼾音：由气流通过有黏稠分泌物的较大支气管或气管时发生的震动和移动所产生，为一种粗糙的、音调较低的、类似熟睡时的鼾声的干啰音。
②哨笛音：为气流通过狭窄或痉挛的小支气管时发生的一种高音调的干啰音。有的似吹口哨或吹笛声，称为哨笛音；有的呈咝咝声，称为飞箭音
（3）临床意义 干啰音是支气管有病变的表现。
两肺干啰音见于：急慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管肺炎、心源性哮喘等。
局限性干啰音多见于：支气管局部结核、肿瘤、异物或黏稠分泌物附着。
局部而持久的干啰音见于：肺癌早期或支气管内膜结核。
2.湿啰音（水泡音）
产生机制：是因为气道或空洞内有较稀薄的液体，呼吸时气流通过液体形成水泡并立即破裂时所产生的声音，也称水泡音。
（1）听诊特点
①吸气和呼气时都可听到，以吸气终末时多而清楚。
③ 部位较恒定，性质不易改变。
（2）分类：
分为大、中、小湿啰音。
（3）临床意义 是肺与支气管有病变的表现。
两肺散在性分布：支气管炎、支气管肺炎、血行播散型肺结核、肺水肿。
两肺底分布：肺淤血、肺水肿及支气管肺炎。
一侧或局限性分布：肺炎、肺结核（多在肺上部）、支气管扩张症（多在肺下部）、肺脓肿、肺癌及肺出血等。
（四）听觉语音
检查方法：当被检查者按平时说话的音调数“一、二、三”时，在胸壁上可用听诊器听到柔和而模糊的声音，即听觉语音。
听觉语音
临床意义：
听觉语音减弱见于：过度衰弱、支气管阻塞、肺气肿、胸腔积液、气胸、胸膜增厚或水肿。
听觉语音增强见于：肺实变、肺空洞及压迫性肺不张。
听觉语音增强、响亮，且字音清楚，称为支气管语音，见于肺组织实变。
（五）胸膜摩擦音
胸膜发生炎症时，听诊时有胸膜摩擦音，以胸膜摩擦音更易被发现。
胸膜摩擦音在吸气和呼气时皆可听到，一般以吸气末或呼气开始时较为明显。屏住呼吸时消失，可与心包摩擦音区别。
胸膜摩擦音可发生于胸膜的任何部位，但最常见于胸廓下侧沿腋中线处。
胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要体征。见于：
①胸膜炎症：如结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎以及其他原因引起的胸膜炎症；
②原发性或继发性胸膜肿瘤；
③肺部病变累及胸膜：如肺炎、肺梗死等；
④胸膜高度干燥：如严重脱水等；
⑤其他：如尿毒症等。
一个非常重要的表格！
必须理解记忆！
细目九：心脏、血管检查
（本课程的难点和重点单元！）
第一部分
大纲
1.正常心尖搏动的位置、范围、强度及其改变的临床意义
2.心脏触诊时震颤、心包摩擦感的检查法及临床意义
3.心脏叩诊法、正常心脏浊音界及异常改变的临床意义
4.心脏瓣膜听诊区及听诊内容
确保本单元涉及考点得分的关键
·一定要弄清最基本的心动周期！
·总结对比后，运用表格记忆法记忆相关联的重要知识点。
·重点突出，主次分明。
一、心脏视诊
（一）心前区隆起
主要见于以下疾病：
①某些先天性心脏病，如法洛四联症、肺动脉瓣狭窄等。
②慢性风湿性心脏病伴右心室增大者。
③伴大量渗液的儿童期心包炎。
④心前区饱满，见于成人有大量心包积液时。
（二）心尖搏动
1.正常心尖搏动
·位于第5肋间隙左锁骨中线内侧0.5～1
·搏动范围的直径约2.0～2
2.心尖搏动的位置改变
病理因素
①心脏疾病：左心室增大时，心尖搏动向左向下移位。
②胸部疾病：
·移向患侧：肺不张、粘连性胸膜炎。
·移向健侧：胸腔积液、气胸。
③腹部疾病：大量腹水、肠胀气、腹腔巨大肿瘤或妊娠等，心尖搏动位置向上外移位。
3.心尖搏动强度及范围的改变
病理性
·心尖搏动增强：甲状腺功能亢进症、重症贫血及发热等疾病。
·抬举性心尖搏动：为左心室明显肥大的可靠体征。
·心尖搏动减弱甚或消失：心包积液、左侧气胸或胸腔积液、肺气肿等。
·心尖搏动减弱伴弥散：心肌炎。
·心尖搏动减弱且与心尖浊音界不一致：大量心包积液，心尖搏动位于心浊音界内侧。
二、心脏触诊
（一）震颤
检查方法：
·用右手全手掌置于心前区，感知有无震颤。
·用小鱼际确定震颤的具体部位及时相。
心脏常见震颤的临床意义（重要！）
找出规律，简化记忆！
时期 | 部位 | 临床意义 |
收缩期 | 胸骨右缘第2肋间（右2） | 主狭 |
左2 | 肺狭 | |
左3、4 | 室缺 | |
舒张期 | 心尖部 | 二狭 |
连续性 | 左2及其附近 | 动未闭 |
（三）心包摩擦感
·心包摩擦感通常在左4最易触及。
·心包摩擦感在心脏收缩期和舒张期均可触及，但以收缩期明显。
·坐位稍前倾或深呼气末更易触及。
三、心脏叩诊
（一）叩诊方法
·检查时病人仰卧位。
·检查者用间接叩诊法，沿肋间隙从外向内、自下而上叩诊。
·板指与肋间隙平行并紧贴胸壁，坐位时板指也可与肋间隙垂直或与心缘平行。
叩诊心脏左界时，
·自心尖搏动所在的肋间隙开始，从心尖搏动外2～3cm处，由外向内进行叩诊；
·由外向内轻叩时，叩诊音由清音变为浊音即为心脏相对浊音界。
·然后按肋间隙逐一上移，至第2肋间隙为止。
叩诊心脏右界时，
·自肝浊音界的上一肋间隙开始，
·由外向内轻叩，直到由清音转为浊音或达到胸骨右缘为止，
·如此逐一按肋间隙叩诊至第2肋间隙。
（二）正常心脏浊音界（重要，规律记忆！）
右（cm） | 肋间隙 | 左（cm） |
2～3 | Ⅱ | 2～3 |
2～3 | Ⅲ | 3.5～4.5 |
3～4 | Ⅳ | 5～6 |
| Ⅴ | 7～9 |
（三）心脏浊音界的改变及其临床意义
1.心脏本身病变（非常重要！！）
（1）左心室增大：心脏浊音界向左下扩大，心脏浊音区呈靴形，称为主动脉型心脏。见于主动脉瓣关闭不全及高血压性心脏病。
（2）左心房增大或合并肺动脉段扩大心脏浊音区外形呈梨形，称为二尖瓣型心脏。见于二尖瓣狭窄。
（3）右心室增大：浊音界同时向左、右两侧扩大，向左增大较显著。见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄。
（4）左、右心室增大心界向两侧扩大，且左界向左下增大。见于全心功能不全。
（5）心包积液心浊音界向两侧扩大，且随体位改变而改变。坐位时心脏浊音界呈三角烧瓶形，为心包积液的特征性体征。
2.心外因素
·大量胸腔积液、积气时，心浊音界向健侧移位，患侧心脏浊音界则可叩不清。
·胸膜增厚粘连和阻塞性肺不张则使心界移向患侧。
·肺气肿时，可使心脏浊音界变小或叩不清。
·肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心脏浊音界连在一起，则真正的心脏浊音区亦无法叩出。
·腹腔大量积液或巨大肿瘤、妊娠后期等均可使膈肌上抬，心脏呈横位，致心界向左扩大。
四、心脏听诊
（一）心脏瓣膜听诊区
常用的5个瓣膜听诊区如下（非常重要！）：
1.二尖瓣区：位于心尖搏动最强处，在第5肋间隙左锁骨中线内侧。
2.主动脉瓣区：右2，主动脉瓣狭窄时的收缩期杂音在此区最响；
3.肺动脉瓣区左2。
4.主动脉瓣第二听诊区：左3、4间隙，主动脉瓣关闭不全时的舒张期杂音在此区最响。
5.三尖瓣区 在胸骨体下端近剑突偏右或偏左处。
（二）听诊内容
1.心率
2.心律
3.心音
4.额外心音
5.心脏杂音
6.心包摩擦音
心率
1.心率
·以第一心音为准。
·正常成人心率为60～100次／分钟。
心率异常
（1）窦性心动过速
·成人窦性心律的频率>100次／分钟，或婴幼儿>150次／分钟
·病理情况下，常见于发热、贫血、甲状腺功能亢进症、休克、心肌炎、心功能不全和使用肾上腺素、阿托品等药物后。
（2）窦性心动过缓
·成人窦性心律的频率<60次／分钟（一般不低于40次／分钟）
·病理情况下，可见于颅内高压、阻塞性黄疸、甲状腺功能减退症、病态窦房结综合征、高血钾以及强心苷、奎尼丁或β受体阻滞剂等药物过量。
（3）阵发性心动过速心率>160次／分钟者
（4）病态窦房结综合征窦性心律<40次／分钟者
2.心律
（1）窦性心律不齐
·呼吸性窦性心律不齐常见于健康青年及儿童，
·非呼吸性窦性心律不齐，见于强心苷中毒或冠心病伴早期心力衰竭等。
（2）期前收缩（早搏）
·分为室性、房性和房室交界性3种。
早搏可见于以下几种情况：
①正常人情绪激动、过劳、酗酒、饮浓茶过多或大量吸烟等情况下；
②各种心脏病、心脏手术、心导管检查等；
③奎尼丁及强心苷等药物的毒性作用；
④电解质紊乱（尤其是低血钾）；
⑤植物神经功能失调。
·二联律、三联律则常见于各种心肌病变或强心苷中毒等。
（3）心房颤动
·房颤的听诊特点（非常重要！）：
①心律绝对不规则；
②S1强弱不等且无规律；
③心率快于脉率，称为脉搏短绌。
·常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症等，偶可见于无器质性心脏病者。
3.心音
（1）正常心音 正常心音有4个，依次命名为
·第一心音（S1）
·第二心音（S2）
·第三心音（S3）
·第四心音（S4）
补充知识：非常重要！！
正常心动周期（图示）
①第一心音（S1）：
·S1出现标志心室收缩期的开始。
·S1的产生机制主要是由心室收缩开始时二尖瓣、三尖瓣骤然关闭的振动所致。
·S1以心尖部最强且清晰。
·S1的听诊特点是：音调低，强度较响，持续时间较长。
②第二心音（S2）：
·S2出现标志着心室舒张期的开始。
·S2的产生主要由半月瓣（主、肺动脉瓣）突然关闭的振动所产生。
·S2包括两个主要成分：
·主动脉瓣关闭在前，形成该音的主动脉瓣成分（A2）；
·肺动脉瓣关闭在后，形成该音的肺动脉瓣成分（P2）。
·S2的听诊特点是：音调较S1高而清脆，强度较弱，占时较短。
·S2在心前区均可听到，但以心底部最强。
·正常青少年P2较A2强（P2>A2）；
·中年人两者大致相等（P2=A2）；
·老年人则相反（P2<A2）。
心音的改变及其临床意义
1）心音强度的改变（建议略）：
·两个心音同时增强：胸壁较薄、劳动、情绪激动、甲状腺功能亢进症、发热、贫血等。
·两个心音同时减弱：肥胖、胸壁水肿、左侧胸腔积液、肺气肿、心包积液、缩窄性心包炎、甲状腺功能减退症、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心功能不全及休克等。
第一心音改变：
·S1增强：发热、甲状腺功能亢进症、二尖瓣狭窄等。
·S1减弱：心肌炎、心肌病、心肌梗死、二尖瓣关闭不全。
S2增强：
①A2增强：体循环阻力增高。见于高血压病、主动脉粥样硬化等疾病。
②P2增强：肺循环阻力增高，见于原发性肺动脉高压症、二尖瓣狭窄、左心功能不全、左至右分流的先天性心脏病（如室间隔缺损、动脉导管未闭）、慢性肺源性心脏病等。
S2减弱：
①A2减弱：体循环阻力或压力降低，见于低血压、主动脉瓣狭窄和关闭不全。
②P2减弱：肺循环阻力或压力降低，见于肺动脉瓣狭窄或关闭不全。
2）心音性质改变（重要）：
·钟摆律：心肌有严重病变时，心肌收缩力明显减弱，致使S1与S2相似，同时心搏加速使收缩期与舒张期的时间几乎相等，此时听诊S1、S2酷似钟摆的“滴答”声，称为钟摆律。
·胎心律：如钟摆律时心率超过120次／分钟，酷似胎儿心音，称为胎心律，提示病情严重。
·以上两者可见于大面积急性心肌梗死和重症心肌炎等。
3）心音分裂：
·第一心音分裂：当左、右心室收缩明显不同步时，可出现S1分裂。
·常见于心室电或机械活动延迟。
·心室电活动延迟：完全性右束支传导阻滞。
·机械活动延迟：二尖瓣狭窄等。
·在二、三尖瓣听诊区都可听到，但以胸骨左下缘较清楚。
第二心音分裂：
·由主、肺动脉瓣关闭明显不同步所致，
·在肺动脉瓣区听诊较明显。
·最常见于：
·右室排血时间延长，肺动脉瓣关闭明显延迟（如完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等），或
·左心室射血时间缩短，主动脉关闭时间提前（如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等）时。
练习题：
1.在胸骨左缘第3、4肋间触及收缩期震颤，应考虑为
A.主动脉瓣关闭不全
B.室间膈缺损
C.二尖瓣狭窄
D.三尖瓣狭窄
E.肺动脉瓣狭窄
2.肺气肿患者心浊音界改变的特点是
A.向左下扩大
B.向右扩大
C.向左右两侧扩大
D.缩小
E.不变
3.高血压性心脏病左心室增大，其心脏浊音界呈
A.靴形
B.梨形
C.烧瓶形
D.普大型
E.心腰部凸出
4.高血压性心脏病左心室增大，其心脏浊音界呈
A.靴形→主闭，高血压
B.梨形→二狭
C.烧瓶形→心包积液
D.普大型→扩张型心肌病
E.心腰部凸出→＝B，梨形心
5.患者心悸，气短1年，劳累后加重。检查：脉搏80次／分，节律不规整，心率约110次／分，心律完全不规则，心音强弱绝对不一致。此患者心律失常的类型是
A.窦性心律不齐
B.窦性心动过速
C.过早搏动
D.心房纤维颤动
E.室上性心动过速
第二部分
大纲要求
5.奔马律特点及临床意义
6.心脏杂音的产生机制，杂音的特征，各瓣膜区常见杂音的临床意义
7.心包摩擦音的听诊特点、部位及临床意义
8.血管检查的内容、方法及临床意义
4.额外心音
1）奔马律：在S2后出现的响亮额外音，当心率快时与原有的S1、S2组成类似马奔跑时的蹄声，故称为奔马律。
·按额外心音出现的时间将奔马律分为舒张早期奔马律、舒张晚期奔马律及重叠型奔马律。
额外心音
·舒张早期奔马律：最常见，为病理性S3。
·左室舒张早期奔马律在心尖部或其内上方听到，呼气末最响。
·奔马律的出现提示：左室功能低下、心肌功能严重障碍。
①严重心肌损害时心室壁张力明显减弱，如心肌梗死、心肌炎、冠心病及多种心脏病所致的左心衰竭；
②进入心室的血流增多，血流速度增快，见于二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全。
·右室舒张早期奔马律较少见。
·在胸骨左缘3、4肋间或胸骨下端左侧听到，吸气末最响。
·常见于右室扩张及右心衰竭，如肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄或肺源性心脏病。
额外心音
舒张晚期奔马律（少见，建议略）：
·由左心病变引起者，病人左卧位心尖部最易听到，呼气末明显，见于高血压性心脏病、肥厚型心肌病、动脉瓣狭窄等阻力负荷过重引起心室肥厚的心脏病，以及心肌梗死、心肌炎所致的严重心肌损害；
·由右心病变引起者在胸骨左下缘处最清楚，常见于肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺心病及高心排血量状态。
5.心脏杂音
（1）产生机制（建议略）
①血流加速：见于运动后、发热、贫血、甲状腺功能亢进症等。
②瓣膜口、大血管通道狭窄：二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等及相对性狭窄。
③瓣膜关闭不全：器质性关闭不全及相对性关闭不全时如扩张型心肌病、冠心病、主动脉硬化、高血压病等。
④异常通道：见于室间隔缺损、动脉导管未闭及动静脉瘘等。
⑤心腔内漂浮物：如心内膜炎时的赘生物或断裂的腱索。
（2）心脏杂音的特性
1）最响部位与病变部位的关系（重要！）
最响部位 | 提示病变部位 |
心尖部 | 二尖瓣 |
胸骨下剑突偏左或偏右处 | 三尖瓣 |
主动脉瓣区 | 主动脉瓣 |
肺动脉瓣区 | 肺动脉瓣 |
胸骨左缘3、4肋间 | 室间隔缺损 |
2）出现的时期：分类：
①收缩期杂音②舒张期杂音③连续性杂音④双期杂音
早期、中期、晚期及全期杂音。
·二尖瓣关闭不全的收缩期杂音可占整个收缩期，并可遮盖S1甚至S2称全收缩期杂音；
·二尖瓣狭窄的舒张期杂音常出现在舒张中晚期；
·主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音出现在舒张早期，也可为早中期或全期；
·肺动脉瓣狭窄的收缩期杂音常为收缩中期杂音；
·动脉导管未闭时可出现连续性杂音。
注：舒张期杂音及连续性杂音均为病理性。
3）杂音的性质与所提示的病变（重要表格！！）
杂音性质 | 提示病变 |
心尖区粗糙的吹风样收缩期杂音 | 二尖瓣关闭不全 |
心尖区柔和而高调的吹风样杂音 | 相对性二尖瓣关闭不全 |
心尖区舒张中晚期隆隆样杂音 | 二尖瓣狭窄的特征性杂音 |
主动脉瓣第二听诊区叹气样舒张期杂音 | 主动脉瓣关闭不全 |
胸骨左缘第2肋间及其附近机器声样连续性杂音 | 动脉导管未闭 |
乐音样杂音听诊时其音色如海鸥鸣或鸽鸣样 | 感染性心内膜炎及梅毒性主动脉瓣关闭不全 |
4）强度和形态
收缩期杂音的强度一般采用Levine六级分级法。
·1级 杂音很弱，所占时间很短，初次听诊时往往不易发觉，须仔细听诊才能听到。
·2级 较易听到的弱杂音，初听时即被发觉。
·3级 中等响亮的杂音，不太注意听时也可听到。
·4级 较响亮的杂音，常伴有震颤。
·5级 很响亮的杂音，震耳，但听诊器如离开胸壁则听不到，均伴有震颤。
·6级 极响亮，听诊器稍离胸壁时亦可听到，有强烈的震颤。
5）传导方向：
·二尖瓣关闭不全的收缩期杂音在心尖部最响，并向左腋下及左肩胛下角处传导。
·主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音在主动脉瓣第二听诊区最响，并向胸骨下端或心尖部传导。
·主动脉瓣狭窄的收缩期杂音以主动脉瓣区最响，可向上传至右侧胸骨上窝及颈部。
6）与体位的关系：
·左侧卧位可使二尖瓣狭窄的舒张中晚期隆隆样杂音更明显。
·上半身前倾坐位可使主动脉瓣关闭不全的舒张期泼水样杂音更易于听到。
心脏杂音
7）与呼吸的关系：
·深吸气时导致右心（三尖瓣、肺动脉瓣）的杂音增强；
·深呼气时导致左心（二尖瓣、主动脉瓣）的杂音增强。
8）与运动的关系
·运动可使二尖瓣狭窄的舒张中晚期杂音增强。
（3）各瓣膜区杂音的临床意义（有主次的掌握）
1）收缩期杂音
二尖瓣区：
①器质性：
·见于风湿性心瓣膜病、二尖瓣脱垂、冠心病乳头肌功能不全等。
·杂音为吹风样，较粗糙，响亮，高调，多在3／6级以上，呈递减型，往往占全收缩期，可掩盖S1，
·向左腋下传导，吸气时减弱，呼气时增强，左侧卧位时更清楚
收缩期杂音（二尖瓣区）
②相对性：
·见于左心室扩张引起的二尖瓣相对关闭不全，如高血压性心脏病、急性风湿热、扩张型心肌病及贫血性心脏病等。
·杂音为3／6级以下柔和的吹风样收缩期杂音，传导不明显。
③功能性：
·见于运动、发热、贫血、妊娠、甲状腺功能亢进症等。一般为2／6级以下柔和的吹风样收缩期杂音，较局限，不传导。
收缩期杂音（主动脉瓣区）
主动脉瓣区：
①器质性：
·多主动脉瓣狭窄。
·杂音为喷射性，响亮而粗糙，呈递增-递减型，
·沿大血管向颈部传导，伴A2减弱。
②相对性：
·见于主动脉粥样硬化、高血压性心脏病等引起的主动脉扩张。
·杂音柔和或粗糙，常有A2增强。
收缩期杂音（肺动脉瓣区）
肺动脉瓣区：
①器质性：见于肺动脉瓣狭窄，多为先天性。杂音呈喷射性，粗糙，强度在3／6级以上，呈递增-递减型，常伴收缩期震颤，可有收缩早期喷射音，且P2减弱。
②相对性：见于二尖瓣狭窄、房间隔缺损等病，由于肺淤血或肺动脉高压导致肺动脉扩张引起的相对性肺动脉瓣狭窄。
③功能性：非常多见，尤其在儿童与青年中。柔和，呈吹风样，强度在2／6级以下，时限较短。
收缩期杂音（三尖瓣区）
·多见于右心室扩大导致的相对性三尖瓣关闭不全，如二尖瓣狭窄伴右心衰。
·为吹风样全收缩期杂音，多呈递减型，吸气时增强。
其他部位收缩期杂音
①室间隔缺损：胸骨左缘第3、4肋间响亮而粗糙的收缩期杂音，常伴有收缩期震颤，在心前区广泛传导，不传向左腋下传导。
②梗阻性肥厚型心肌病：胸骨左缘第3、4肋间粗糙的收缩期杂音，不向腋下传导。
器质性与功能性收缩期杂音的鉴别
区别点 | 器质性 | 功能性 |
部位 | 任何瓣膜听诊区 | 肺动脉瓣区和/或心尖部 |
持续时 | 长，常占全收缩期，可遮盖S1 | 短，不遮盖S1 |
性质 | 吹风样，粗糙 | 吹风样，柔和 |
传导 | 较广而远 | 比较局限 |
强度 | 常在3/6级或以上 | 一般在2/6级或以下 |
心脏大 | 有心房和/或心室增大 | 正常 |
2）舒张期杂音（二尖瓣区）
①器质性：
·见于风湿性二尖瓣狭窄，
·为心尖部隆隆样舒张中晚期杂音，呈递增型，
·左侧卧位呼气末时较清楚，常伴有S1亢进、二尖瓣开放拍击音及舒张期震颤，P2亢进及分裂。
②相对性：
·主要为主动脉瓣关闭不全所致二尖瓣开放不良时出现的相对性狭窄的舒张期杂音，称为奥-弗杂音。
·不伴有S1亢进、P2亢进、开瓣音和舒张期震颤。
舒张期杂音（主动脉瓣区）
①器质性：
·常见于风湿性主动脉瓣关闭不全、主动脉粥样硬化、梅毒等所致的主动脉瓣关闭不全。
·为叹气样，递减型，可传至胸骨下端左侧或心尖部，
·前倾坐位，在主动脉瓣第二听诊区深呼气末屏住呼吸时最易听到，伴有A2减弱及周围血管征。
②相对性：
·常见于高血压、升主动脉或左心室扩张。
·主动脉瓣区最清楚，伴A2亢进。
舒张期杂音（肺动脉瓣区）
·多由相对性肺动脉瓣关闭不全所引起，常见于二尖瓣狭窄、肺心病等，伴明显肺动脉高压。
·杂音为叹气样，柔和，递减型，卧位吸气末增强，常伴P2亢进，称为格-斯杂音（Graham—Steell murmur）。
连续性杂音
·常见于先天性心脏病动脉导管未闭。
·是一种连续的、粗糙的类似机器转动的声音，
·在胸骨左缘第2肋间隙及其附近听到。
6.心包摩擦音
·见于结核性、化脓性等感染性心包炎和急性非特异性心包炎，也可见于风湿性病变、急性心肌梗死、尿毒症、心包原发或继发性肿瘤和系统性红斑狼疮等非感染性情况。
·心包摩擦音音质粗糙，高音调，与心搏一致，通常在胸骨左缘3、4肋间隙处较易听到；病人采取坐位稍前倾，深呼气后屏住呼吸时易于听到。
·与呼吸无关是心包摩擦音与胸膜摩擦音的区别。
五、血管检查
（一）视诊
1.肝-颈静脉返流征
·方法：令患者半卧位，用手掌以固定的压力按压病人腹部脐周部位，如患者颈静脉充盈度增加，称为肝-颈静脉返流征阳性。
·意义：提示肝脏淤血，是右心功能不全的重要早期征象。也可见于渗出性或缩窄性心包炎。
血管检查
2.毛细血管搏动征
·方法：用手指轻压病人指甲床末端，或以干净玻片轻压病人口唇黏膜，如见到红白交替的、与病人心搏一致的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征阳性。
·意义：见于脉压增大的疾病，如：主动脉瓣关闭不全，重症贫血、甲状腺功能亢进症。
（二）触诊（重要!）
名称 | 特点 | 意义 |
水冲脉 | 脉搏骤起骤急促而有力 | 主动脉瓣关闭不全发热、严重贫血甲状腺功能亢进、动脉导管未闭等 |
交替脉 | 节律正常强弱交替 | 高血压心脏病、急性心肌梗死主动脉瓣关闭不全 |
重搏脉 | | 伤寒 |
奇脉 | 吸气时脉搏减弱或消失 | 心包积液、缩窄性心包炎，是心包填塞的重要体征 |
无脉 | 脉搏消失 | 严重休克及多发性大动脉炎 |
（三）听诊
1.枪击音与杜氏双重杂音
·主动脉瓣关闭不全时，甲状腺功能亢进症、高热、贫血。
·在肱动脉或股动脉处。
·可听到“嗒——、嗒——”音，称为枪击音。
·如再稍加压力，可听到收缩期与舒张期双重杂音，称为杜氏双重杂音。
2.其他血管杂音 （建议略）
①甲状腺功能亢进症病人肿大的甲状腺上可听到病理性动脉杂音，此音常为连续性，但收缩期较强。
②主动脉瘤，在相应部位可听到收缩期杂音。
③动一静脉瘘，在病变部位可听到连续性杂音。
④肾动脉狭窄，可在腰背部及腹部听到收缩期杂音。
（四）周围血管征
·周围血管征包括头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音。
·它们都是由脉压增大所致，常见于主动脉瓣关闭不全、发热、贫血及甲状腺功能亢进症等。
常见循环系统病变体征
练习题：
A.脉搏短绌
B.水冲脉
C.奇脉
D.颈静脉搏动
E.交替脉
1.主动脉瓣关闭不全，多表现为：
2.缩窄性心包炎，多表现为：
3.风湿性二尖瓣狭窄的特有体征是
A.心尖部第一心音亢进
B.心尖部舒张期隆隆样杂音
C.心尖部收缩期吹风样杂音
D.胸骨左缘第二肋间隙第二心音亢进伴分裂
E.开瓣音
4.患者3年来经常心悸，气短。检查：心尖搏动稍向左下移位，心浊音界稍向左下扩大，心尖部听诊可闻及3／6级以上粗糙的收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音。应首先考虑的是
A.单纯二尖瓣狭窄
B.单纯二尖瓣关闭不全
C.二尖瓣狭窄及二尖瓣关闭不全
D.主动脉瓣狭窄
E.主动脉瓣关闭不全
5.心包摩擦音通常在什么部位听诊最清楚
A.心尖部
B.心底部
C.胸骨左缘第3、4肋间
D.胸骨右缘第3、4肋间
E.左侧腋前线3、4肋间
6.下列哪项提示左心功能不全
A.脉搏强而大
B.舒张早期奔马律
C.奇脉
D.脉搏过缓
E.脉搏绝对不齐
细目十：腹部检查
大纲
1.腹部体表划区法及各区脏器分布
2.腹部外形、腹壁静脉曲张和蠕动波的检查法及临床意义
3.腹壁紧张度、压痛和反跳痛的检查法及临床意义
4.肝、胆、脾和肾脏的触诊法及临床意义
5.肝、脾和膀胱的叩诊法及临床意义
6.肠蠕动音和振水音的听诊法及临床意义
7.腹水的检查法及临床意义
一、腹部体表标志与分区
（一）体表标志
①肋弓下缘：由第8～10肋软骨构成肋弓，其下缘为体表腹部上界；
②脐：为腹部中心，平于3～4腰椎之间；
③腹股沟韧带：两侧腹股沟韧带与耻骨联合上缘共同构成体表腹部下界；
④腹上角：为两侧肋弓至剑突根部的交角；
⑤腹中线：为前正中线延伸至耻骨联合；
⑥腹直肌外缘：相当于锁骨中线的延续；
⑦髂前上棘：髂棘前方突出点；
⑧肋脊角：背部两侧第l2肋骨与脊柱的交角。
腹部分区
·九区法是用两条水平线和两条垂直线将腹部分成为九个区。
·上水平线为两侧肋弓下缘最低点的连线，下水平线为两侧髂前上棘连线。
·两条垂直线为通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点所作的垂直线。
（二）腹部分区
脏器分布（略）
二、视诊
（一）腹部外形
·正常成人仰卧时，前腹壁大致与自胸骨下端到耻骨联合的连线相平。
·高于此线者称腹部饱满 腹部膨隆
·低于此线者称腹部低平 腹部凹陷
1.腹部膨隆
（1）全腹膨隆
①腹内积气：可见于肠梗阻、肠麻痹、胃肠穿孔或治疗性人工气腹。
②腹腔积液：大量积液可形成蛙腹。常见于肝硬化门脉高压症、右心衰竭、缩窄性心包炎、肾病综合征、结核性腹膜炎、腹膜转移癌等。
③腹腔巨大肿块：以巨大卵巢囊肿最常见。
（2）局部膨隆
·左上腹膨隆见于脾肿大、巨结肠或结肠脾曲肿瘤。
·上腹部膨隆见于肝左叶肿大、胃扩张、胃癌、胰腺囊肿或肿瘤。
·右上腹膨隆见于肝肿大、胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤。
·腰部膨出见于大量肾盂积水或积脓、多囊肾、巨大肾上腺瘤。
·中腹部膨隆见于腹部炎性包块（如结核性腹膜炎引起的肠粘连）、脐疝等。
·左下腹部膨隆见于降结肠肿瘤、干结粪块（灌肠后消失）。
·下腹部膨隆多见于妊娠、子宫肌瘤所致的子宫增大、卵巢囊肿、尿潴留等。尿潴留时排尿或导尿后膨隆消失。
·右下腹部膨隆见于阑尾周围脓肿、回盲部结核或肿瘤、克罗恩病等。
2.腹部凹陷
（1）全腹凹陷
·常见于严重脱水、明显消瘦及恶病质。
·严重者呈舟状腹，见于恶性肿瘤、结核、糖尿病、顽固性心衰、神经性厌食等慢性消耗性疾病的晚期。
（2）局部凹陷
·不多见，可由腹壁瘢痕收缩引起。
（二）腹壁
1.腹壁静脉
·正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下而上进入上腔静脉。
·脐水平线以下的腹壁静脉血流自上而下进入下腔静脉。
·上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁曲张的浅静脉，血流转向下方进入下腔静脉。
·下腔静脉阻塞时，脐以下的腹壁浅静脉血流方向转向上方进入上腔静脉。
2.蠕动波
·胃肠蠕动过程中呈现出波浪式运动，称为蠕动波。
·当胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称胃型或肠型。
三、触诊
（一）触诊方法及注意事项
·触诊时患者一般取仰卧位，双腿屈曲并稍分开，使腹肌松弛，嘱患者张口缓慢做腹式呼吸。
·医师应位于患者右侧，面对患者，前臂应与腹部表面在同一水平。动作轻柔，由浅入深，先从健康部位开始，逐渐移向病痛区。
·一般自左下腹部开始逆时针方向顺序对腹部各区仔细进行触诊。
（二）触诊内容
1.腹壁紧张度
·全腹紧张度增加
①急性弥漫性腹膜炎，呈板状强直。
②结核性腹膜炎时，呈面团感或揉面感。
·局部腹壁紧张
①急性胰腺炎出现上腹或左上腹壁紧张
②急性胆囊炎可出现右上腹壁紧张
③急性阑尾炎常出现右下腹壁紧张
2.压痛及反跳痛
检查方法：
·触诊时，由浅入深进行按压，如发生疼痛，称为压痛。
·在检查到压痛后，手指稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后将手突然抬起，此时如患者感觉腹痛骤然加剧，并有痛苦表情，称为反跳痛。
·腹壁紧张、压痛、反跳痛，称为腹膜刺激征，是急性腹膜炎的重要体征。
固定的压痛点：（重要！）
①阑尾点，又称麦氏点，位于右髂前上棘与脐连线中外l／3交界处，阑尾病变时此处有压痛；
②胆囊点，位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处，胆囊病变时此处有明显压痛。
3.腹内器官触诊
（1）肝脏触诊
·检查时患者取仰卧位，双腿屈曲，
·医师位于患者右侧，将右手四指并拢，掌指关节伸直，以食指前端的桡侧或食指与中指指端对着肋缘，
·自髂前上棘连线水平、右侧腹直肌外侧开始自下而上，逐渐向右季肋缘移动。
·嘱患者做慢而深的腹式呼吸运动，
·呼气时，腹壁下陷，触诊手应及时向腹深部按压，
·吸气时，右手在继续施压中随腹壁隆起抬高，但上抬速度要慢于腹壁的隆起，并向季肋缘方向触探肝缘。
肝触诊内容
1）大小：测量右锁骨中线肋下缘至肝下缘垂直距离，并注明以叩诊法叩出的肝上界位置。
·肝脏下移见于：腹壁松弛、内脏下垂、肺气肿、右侧大量胸腔积液等。
·弥漫性肝肿大见于：肝炎、脂肪肝、肝淤血早期、肝硬化、白血病、血吸虫病等；
·局限性肝肿大见于：肝脓肿、肝囊肿（包括肝包虫病）、肝肿瘤等。
·肝脏缩小见于：急性和亚急性肝坏死、晚期肝硬化。
肝触诊（重要！）
2）质地：（三级）质软、质韧和质硬。
·正常肝脏质软，如触口唇；
·急性肝炎及脂肪肝时质地稍韧；慢性肝炎质韧，如触鼻尖；
·肝硬化质硬，肝癌质地最硬，如触前额。
·肝脓肿或囊肿有积液时呈囊性感，大而浅者可能触到波动感。
3）表面形态及边缘：
·肝炎、脂肪肝、肝淤血表面光滑，边缘圆钝；
·肝硬化表面不光滑，呈结节状，边缘不整齐且较薄；
·肝癌、多囊肝表面不光滑，呈不均匀的粗大结节状，边缘厚薄也不一致；
·巨块型肝癌、肝脓肿及肝包虫病表面呈大块状隆起。
肝触诊
4）压痛（重要）：
·脂肪肝无压痛。
·肝硬化无压痛。
·肝淤血有压痛。
·急性肝炎有压痛。
·慢性肝炎压痛较轻。
·肝癌压痛明显。
肝触诊小结
项目 | 大小 | 质地 | 表面 | 边缘 | 压痛 |
急性肝炎 | 轻度肿大 | 质稍韧 | 光滑 | 钝 | 有 |
慢性肝炎 | 明显肿大 | 质韧 | | | 轻 |
肝硬化 | 早期肿大 | 质硬 | 结节 | 薄 | 无 |
肝癌 | 肿大 | 坚硬 | 结节 | 不整 | 明显 |
脂肪肝 | 肿大 | 质软 | 光滑 | 钝 | 无 |
肝淤血 | 明显肿大 | 质韧 | 光滑 | 圆钝 | 有 |
胆触诊
（2）胆囊触诊
·正常胆囊不能触及。
·急性胆囊炎， 呈囊性感，有明显压痛；
·壶腹周围癌，呈囊性感而无压痛；
·胆囊结石或胆囊癌，有实体感。
胆囊触痛检查法：
·医师将左手掌平放于患者右肋下部，
·先以左手拇指指腹用适度压力勾压右肋下部胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气。
·在深吸气时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，为墨菲征阳性，又称胆囊触痛征。
·见于急性胆囊炎。
·当胰头癌压迫胆总管导致阻塞，出现黄疸进行性加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称为库瓦西耶征阳性，又称无痛性胆囊增大征阳性。
·当胆总管结石导致阻塞，因胆囊常有慢性炎症，囊壁因纤维化而皱缩，且与周围组织粘连而失去移动性，虽然黄疸明显，但胆囊常不肿大。
脾脏触诊
检查方法：
·可嘱患者改换右侧卧位，患者右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝，用双手触诊。
脾脏触诊
临床上常将脾肿大分为三度（重要！）：
深吸气时
·轻度肿大：脾脏在肋下不超过
·中度肿大：超过
·高度肿大：超过脐水平线或前正中线。
·轻度脾肿大：慢性肝炎、粟粒性肺结核、伤寒、感染性心内膜炎、败血症和急性疟疾，一般质地较柔软；
·中度脾肿大：肝硬化、慢性溶血性黄疸、慢性淋巴细胞性白血病、系统性红斑狼疮、疟疾后遗症及淋巴瘤，一般质地较硬；
·高度脾肿大，表面光滑者：慢性粒细胞性白血病、慢性疟疾和骨髓纤维化症；高度脾肿大，表面不平而有结节者：淋巴瘤。
肾脏触诊
·双手触诊法。
·当肾脏和尿路疾病，压痛点：
①季肋点：在第10肋骨前端；
②上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘；
③中输尿管点：在两侧髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处（入骨盆腔处）；
④肋脊点：在背部脊柱与第12肋所成的夹角顶点，又称肋脊角；
⑤肋腰点：在第12肋与腰肌外缘的夹角顶点，又称肋腰点。
·季肋点压痛亦提示肾脏病变。
·输尿管有结石、化脓性或结核性炎症时，在上或中输尿管点出现压痛。
·肋脊点和肋腰点是肾盂肾炎、肾结核或肾脓肿等常出现压痛部位。
·如炎症深隐于肾实质内，可无压痛而仅有叩击痛。
四、叩诊（肝）
·以叩诊定肝上下界时，沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区往下叩向腹部，当清音转为浊音时，即为肝上界。
·再往下轻叩，由浊音转为实音再由实音转为鼓音处，即为肝下界。
·定肝下界时，也可由腹部鼓音区沿右锁骨中线或前正中线向上叩，当鼓音转为浊音处即是。
正常肝界
·肝上界在右锁骨中线上第5肋间。
·下界位于右季肋下缘。
·右锁骨中线上肝浊音区上下径之间的距离约为9～11cm；
·在右腋中线上肝上界在第7肋间。
·下界相当于第10肋骨水平。
·在右肩胛线上，肝上界为第l0肋间。
肝界改变
·肝浊音界向上移位见于：右肺不张、右肺纤维化、气腹及鼓肠等
·肝浊音界向下移位见于：肺气肿、右侧张力性气胸等。
·肝浊音界扩大见于：肝炎、肝脓肿、肝淤血、肝癌和多囊肝等；
·肝浊音界缩小见于：急性肝坏死、晚期肝硬化和胃肠胀气等；
·肝浊音界消失代之以鼓音者，是急性胃肠穿孔的征象，亦可见于人工气腹等。
（二）脾脏叩诊
·正常脾浊音区在该线上第9～11肋间，宽约4～7cm，前方不超过腋前线。
·扩大见于：脾肿大。
·缩小或消失见于：左侧气胸、胃扩张及鼓肠等。
（三）膀胱叩诊
·在耻骨联合上方进行叩诊。
·膀胱充盈时，耻骨上方叩出圆形浊音区。
·腹水时，耻骨上方叩诊可呈浊音区，但此区的弧形上缘凹向脐部。
·膀胱胀大的浊音区弧形上缘凸向脐部。
（四）腹水的检查（重要）
·检查方法：仰卧位时叩诊腹中部呈鼓音，腹部两侧呈浊音；在患者侧卧位时，液体随之流动，叩诊上侧腹部转为鼓音，下侧腹部呈浊音。
·当腹腔内有较多游离液体（在l000ml以上）时，因体位不同而出现腹部叩诊浊音区变动的现象，称移动性浊音。
五、听诊
（一）肠鸣音
·正常大约每分钟4～5次，在脐部听得最清楚。
·肠鸣音频繁：肠鸣音>10次/分钟，但音调不特别高亢。见于服泻药后、急性肠炎或胃肠道大出血。
·肠鸣音亢进：肠鸣音次数多，且呈响亮、高亢的金属音，见于机械性肠梗阻。
·肠鸣音减弱：肠鸣音明显少于正常，或3～5分钟以上才听到一次，见于老年性便秘、电解质紊乱（低血钾）及胃肠动力低下等。
·肠鸣音消失：持续听诊3～5分钟未闻及肠鸣音，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。
（二）振水音
检查方法：
·患者仰卧，医师用稍弯曲的手指以冲击触诊法连续迅速冲击患者上腹部，如听到胃内液体与气体相撞击的声音，称为振水音。
·用双手左右摇晃患者上腹部以闻及振水音。
·空腹或餐后6～8小时以上出现振水音，则提示胃内有液体潴留，见于胃扩张、幽门梗阻及胃液分泌过多等。
练习题：
1.仰卧位时，前腹壁与胸骨下端到耻骨联合的连线大致在同一水平面上，称为
A.腹部平坦
B.腹部饱满
C.腹部膨隆
D.腹部低平
E.腹部凹陷
2.下列哪项不是腹水的表现
A.蛙状腹
B.移动性浊音
C.波动感
D.震水音
E.直立时下腹饱满
A.Murphy阳性
B.麦氏点压痛
C.Courvoisier阳性
D.Courvoisier阴性
E.板状腹
3.胰头癌引起梗阻性黄疸，可见
4.急性胆囊炎，可见
细目十一：肛门、脊柱与四肢检查
大纲
1.肛门、直肠视诊及指诊检查的内容
2.脊柱常用检查法及临床意义
3.四肢、关节检查内容和临床意义
肛门和直肠检查
一、视诊
·正常肛门周围皮肤颜色较深，皱襞呈放射状。
·注意观察下列改变：肛门闭锁、肛门外伤与感染、肛裂、痔、肛门瘘和直肠脱垂。
二、触诊
·对肛门或直肠的触诊称为肛门指诊或直肠指诊。
·不仅对肛门直肠的疾病有重要诊断价值，对诊断盆腔疾病如阑尾炎、髂窝脓肿、前列腺与精囊病变、子宫及输卵管病变等，也是不可缺少的一项诊断方法。
三、触诊－直肠指诊临床意义：
·有剧烈触痛见于肛裂与感染。
·触痛并有波动感见于肛门、直肠周围脓肿。
·触及柔软光滑而有弹性包块见于直肠息肉。
·触及质地坚硬、表面凹凸不平的包块应考虑直肠癌。
·指诊后指套带有黏液、脓液或血液，说明存在炎症并有组织破坏。
细目十二：脊柱与四肢检查
一、脊柱检查
（一）脊柱弯曲度
1.检查法
·检查时患者取直立位或坐位。
·先从侧面观察脊柱有无过度的前凸与后凸。
·再从后面观察脊柱有无侧弯。
·然后进一步用手指沿脊柱棘突以适当的压力从上向下划压，划压后的皮肤出现两条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。
临床意义
2.生理弯曲度
·颈段稍向前凸。
·胸段稍向后凸。
·腰段明显向前凸。
·骶段明显向后凸。
3.病理性变形
常见有脊柱后凸、脊柱前凸和脊柱侧凸。
（二）脊柱活动度
1.检查法
·检查颈段活动时，医师用手固定患者的双肩，以头部正直为中立位，让患者最大限度地做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作。
·检查腰段活动度时，患者取立位，髋、膝关节伸直，医师用两手固定其骨盆，让患者最大限度地做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，观察其活动范围。
（三）脊柱压痛与叩击痛
1.脊柱压痛
·患者取端坐位，身体稍向前倾，医师用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉。
2.脊柱叩击痛
①直接叩诊法：患者取坐位，医师用手指或叩诊锤直接叩击各个脊柱棘突，了解患者是否有叩击痛。多用于检查胸、腰段。
②间接叩诊法：患者取坐位，医师将左手掌置于患者头顶部，右手半握拳，以小鱼际肌部位叩击左手背，了解患者的脊柱是否有疼痛。
二、四肢与关节检查
（一）形态异常
1.匙状甲常见于：缺铁性贫血
2.杵状指（趾）常见于：
①呼吸系统疾病：如支气管扩张、支气管肺癌、慢性肺脓肿、脓胸等。
②某些心血管疾病：如发绀型先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎等。
3.指关节变形 以梭形关节最常见。
4.膝内翻、膝外翻 膝内翻称为“
5.膝关节变形
（1）关节炎 如风湿性关节炎活动期。
（2）关节积液浮髌试验阳性，见于各种原因引起的膝关节腔大量积液。如压下时髌骨与关节面的碰触感如同触及绒垫的柔软感，多见于结核性关节炎引起的膝关节积液。
6.足内翻、足外翻 : 多见于先天畸形、脊髓灰质炎后遗症。
7.肢端肥大症见于：青春期发育成熟后，腺垂体功能亢进肢端肥大症。
细目十三：神经系统检查（重要）
大纲
1.中枢性与周围性面神经麻痹的鉴别
2.临床常见感觉障碍的类型
3.运动功能检查及临床意义
4.中枢性与周围性瘫痪的鉴别
5.常用神经反射检查法、内容和临床意义
一、中枢型和周围型面神经麻痹鉴别点
| 受损部位 | 面部表现 | 病因 | 口角 |
中枢性 | 核上组织 | 病灶对侧颜面下部肌肉麻痹 | 脑血管病变、脑肿瘤和脑炎 | 歪向病灶侧 |
周围性 | 面神经核或面神经 | 病灶同侧全部面肌瘫痪 | 受寒、耳部或脑膜感染、神经纤维瘤 | 歪向病灶对侧 |
二、感觉功能检查
感觉障碍分型 ：
（1）末梢型：肢体远端对称性完全性感觉缺失。
（2）神经根型：疼痛较剧烈伴有放射痛或麻木感。
（3）脊髓型：横贯型：病变平面以下各种感觉均缺失。
半横贯型：同侧病变平面以下深感觉丧失及痉挛性瘫痪；对侧痛、温觉丧失。
（4）内囊型：对侧半身感觉障碍、偏瘫、同向偏盲（三偏征）。
（5）脑干型：分离性感觉障碍 /交叉性偏身感觉障碍。
（6）皮质型：上肢或下肢感觉障碍，并有复合感觉障碍。
三、运动功能检查
（一）随意运动
肌力分为0～5级。
·0级：无肢体活动，也无肌肉收缩，为完全性瘫痪。
·l级：可见肌肉收缩，但无肢体活动。
·2级：肢体能在床面上做水平移动，但不能抬起。
·3级：肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力。
·4级：能做抵抗阻力的动作，但较正常差。
·5级：正常肌力。
2.临床意义
·根据病损程度不同，分为完全性瘫痪（0级）和不完全性瘫痪；
·根据病变部位不同，分为中枢性瘫痪和周围性瘫痪（或称上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪）；
·按肌张力的高低分为痉挛性瘫痪和松弛性瘫痪；
·按瘫痪的形式不同，又分为单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫、交叉瘫等。
（1）中枢性瘫痪
·病变在上运动神经元（包括中央前回、皮质核束和皮质脊髓束）。
·正常时，高位中枢的下行纤维对下运动神经元有控制作用。
·上运动神经受损时，解除了对下运动神经元的控制，使下运动神经元的兴奋性增高，因而出现反射亢进、肌张力过高、病理反射阳性。
（2）周围性瘫痪
·病灶在下运动神经元（包括脊髓前角细胞及其周围神经、脑神经核及其神经纤维）。
·因神经反射遭到破坏，故瘫痪肌肉张力过低，深反射减弱或缺失，无病理反射，肌萎缩较明显。
（二）被动运动
1.检查法 持患者完全放松的肢体以不同的速度和幅度对各个关节做被动运动，医师所感到的阻力的大小就是肌张力的强度。
2.临床意义
（1）张力过低或缺失 见于周围神经、脊髓灰质前角及小脑病变。
（2）张力过高 折刀样张力过高见于锥体束损害，铅管样肌张力过高见于锥体外系损害。
（三）不随意运动（重要）
1.震颤
·静止性震颤见于帕金森病。
·动作性震颤见于小脑病变。
·扑翼样震颤见于肝性脑病。
2.舞蹈症 多见于儿童脑细胞病变。
3.手足搐搦 见于低钙血症和碱中毒。
（四）共济运动
1.检查法 有指鼻试验、对指试验、轮替动作、跟－膝－胫试验等。
2.临床意义 正常人动作协调，稳准，如动作笨拙和不协调时，称为共济失调。
·按病损部位分为小脑性、感觉性及前庭性共济失调。
四、神经反射检查（最重要！）
（一）浅反射
1.角膜反射
（1）检查法 医师用细棉絮轻触患者角膜外缘。
（2）临床意义
①如直接角膜反射存在，间接角膜反射消失，为受刺激对侧的面神经瘫痪。
②如直接角膜反射消失，间接角膜反射存在，为受刺激侧的面神经瘫痪。
③若直接、间接角膜反射均消失为受刺激侧三叉神经病变，深昏迷患者角膜反射也消失。
2.腹壁反射
（1）检查法 患者仰卧，两下肢屈曲，腹壁放松，然后用叩诊锤柄部末端钝尖部迅速从外向内分别轻划两侧上、中、下腹部皮肤。
（2）临床意义
①上腹壁或中腹壁或下腹壁反射减弱或消失分别见于同侧胸髓7～8节、胸9～10节、胸11～12节病损。
②一侧上中下腹壁反射同时消失见于一侧锥体束病损。
③双侧上中下腹壁反射均消失见于昏迷和急性腹膜炎患者。
3.提睾反射
（1）检查法 患者仰卧，双下肢伸直，用叩诊锤柄部末端钝尖部从下到上分别轻划两侧大腿内侧皮肤。健康人可出现同侧提睾肌收缩，睾丸上提。
（2）临床意义
①双侧反射减弱或消失见于腰髓l～2节病损。
②一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。
（二）深反射
（1）肱二头肌反射
医师以左手托扶患者屈曲的肘部，将拇指置于肱二头肌肌腱上，右手用叩诊锤叩击左手拇指指甲，正常时出现肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。
反射中枢在颈髓5～6节。
（2）肱三头肌反射
患者半屈肘关节，上臂稍外展，医师左手托扶患者肘部，右手用叩诊锤直接叩击尺骨鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱附着处，正常时肱三头肌收缩，出现前臂伸展。
反射中枢为颈髓7～8节。
（3）桡骨骨膜反射
医师左手托扶患者腕部，并使腕关节自然下垂，用叩诊锤轻叩桡骨茎突，正常时肱桡肌收缩，出现屈肘和前臂旋前。
反射中枢在颈髓5～6节。
（4）膝反射
坐位检查时，小腿完全松弛下垂，仰卧位检
反射中枢在腰髓2～4节。
（5）踝反射
患者仰卧，下肢外旋外展，髋、膝关节稍屈曲，医师左手将患者足部背屈成直角，右手用叩诊锤叩击跟腱，正常为腓肠肌收缩，出现足向跖面屈曲。
反射中枢在骶髓1～2节。
2.临床意义
①深反射减弱或消失 多为器质性病变，是相应脊髓节段或所属脊神经的病变，常见于末梢神经炎、神经根炎、脊髓灰质炎、脑或脊髓休克状态等。
②深反射亢进 见于锥体束的病变，如急性脑血管病、急性脊髓炎休克期过后等。
（三）病理反射
1.检查法
（1）巴宾斯基征：患者仰卧，髋、膝关节伸直，医师以手持患者踝部，用叩诊锤柄部末端的钝尖部在足底外侧从后向前快速轻划至小趾跟部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴宾斯基征阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾呈扇形分开，称巴宾斯基征阳性。
（2）奥本海姆征：医师用拇指和食指沿患者胫骨前缘用力由上而下滑压，阳性表现同巴宾斯基征。
（3）戈登征 医师用手以适当的力量握腓肠肌，阳性表现同巴宾斯基征。
（4）查多克征 医师用叩诊锤柄部末端钝尖部在患者外踝下方由后向前轻划至跖趾关节处止，阳性表现同巴宾斯基征。
（5）霍夫曼征 医师用左手托住患者的腕部，用右手食指和中指夹持患者中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，用拇指快速弹刮患者中指指甲，如引起其余四指轻度掌屈反应为阳性。
（6）肌阵挛 肌阵挛分为髌阵挛和踝阵挛。
①髌阵挛：患者仰卧，下肢伸直，医师用拇指与食指掐住髌骨上缘，用力向下快速推动数次，保持一定的推力，阳性反应为股四头肌节律性收缩使髌骨上下运动。
②踝阵挛：患者仰卧，医师用左手托住胭窝，使髋、膝关节稍屈曲，右手紧贴患者脚掌，用力使踝关节过伸，阳性表现为该足呈有节律性持续的屈伸。
2.临床意义
·病理征见于锥体束病变，其中巴宾斯基征意义最大，也较易引出。
·霍夫曼征多见于颈髓病变。
（四）脑膜刺激征
1.检查法
（1）颈强直 患者去枕仰卧，下肢伸直，医师左手托其枕部做被动屈颈动作，正常时下颏可贴近前胸，如下颏不能贴近前胸且医师感到有抵抗感，患者感颈后疼痛时为阳性。
（2）凯尔尼格征（Kernig sign） 患者去枕仰卧，一腿伸直，医师将另一下肢先屈髋、屈膝成直角，然后抬小腿伸直其膝部，正常人膝关节可伸达l35°以上。如小于l35°时就出现抵抗，且伴有疼痛及屈肌痉挛时为阳性。以同样的方法再检查另一侧。
（3）布鲁津斯基征（Brudzinski sign） 患者去枕仰卧，双下肢自然伸直，医师左手托患者枕部，右手置于患者胸前，使颈部移动前屈，如两膝关节和髋关节反射性屈曲为阳性。以同样的方法检查另一侧。
2.临床意义
·脑膜刺激征见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等。
·颈强直也可见于颈椎病、颈部肌肉病变。
·凯尔尼格征也可见于坐骨神经痛、腰骶神经根炎等
（五）拉塞格征
1.检查法 患者仰卧，两下肢伸直，医师一手压在一侧膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起，正常可抬高70°以上。如不到30°即出现由上而下的放射性疼痛为阳性。
2.临床意义 见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。
练习题：
1.中枢性瘫痪的特点是：
A.肌张力降低
B.腱反射减弱
C.浅反射消失
D.不出现病理反射
E.肌张力增强
『正确答案』E
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