细目一：概 述
肛门直肠疾病（diseases of anus and rectum）是外科中最常见的疾病。
【解剖与生理概要】了解即可
【辨证】
1.症状 肛门直肠疾病的常见症状有便血、肿痛、脱垂、流脓、便秘、分泌物等。由于病因各异，表现的症状轻重程度也不同。
2.部位
一般取膀胱截石位，以肛门为中心，按时钟面的十二点来标记，即将肛门分为十二个方位，前正中线（会阴部）为12点，后正中线（尾骶部）为6点，左侧正中为3点，右侧正中为9点，内痔好发于肛门齿线以上3、7、11点处，结缔组织外痔好发于6、12点外，血栓性外痔好发于肛缘3、9点，肛裂好发于6、12点处。肛瘘瘘管外口发生于3、9点前面的其管道多为直行，内口多在与外口相对应的肛隐窝内；发生于3、9点后面的，其管道往往弯曲，内口多在6点处附近；环肛而生的马蹄形瘘，其内口往往在6点处附近。
【治疗】
1.内治
适用于一期内痔；或年老体弱；或二、三期内痔兼有其他严重疾病；或血栓性外痔初起和一切肛门炎症初起阶段等。
（1）清热凉血：适用于风热肠燥便血，血栓外痔初起。方用凉血地黄汤或槐角丸加减。
（2）清热利湿：适用于肛周脓肿实证。方用萆薢渗湿汤或龙胆泻肝汤加减。
（3）清热解毒：适用于肛周脓肿实证、外痔肿痛。方用黄连解毒汤或仙方活命饮加减。
（4）补气养血：适用于素体气血不足或久病气血虚弱者。方用八珍汤或十全大补汤加减。
（5）泻热通腑：适用于热结肠燥便秘者。方用大承气汤或脾约麻仁丸加减。
（6）生津润燥：适用于血虚津乏，大便秘结者。方用润肠汤或五仁汤加减。
（7）补中益气：适用于小儿体虚，年老体弱或经产妇气虚下陷的直肠脱垂、内痔脱出等。方用补中益气汤加减。
2.外治（了解即可）
细目二：痔
【分类和病理】
临床上根据痔发生部位的不同，主要分为内痔、外痔和混合痔三种
1.内痔
内痔（internal hemorrhoid）是发生于齿线上，由直肠上静脉丛淤血、扩张、屈曲所形成的柔软静脉团。内痔是肛门直肠疾病中最常见的一种疾病，以便血、坠胀、肿块脱出为主要临床表现。常见并发症有下血、嵌顿、贫血。内痔表面为直肠粘膜所覆盖，好发于肛门右前、右后和左侧正中部位（即膀胱截石位3、7、11点处）。
内痔分期：Ⅰ期内痔、Ⅱ期内痔、Ⅲ期内痔、Ⅳ期内痔（嵌顿性内痔）。
2.外痔
外痔（external hemorrhoid）是发生于齿线下，由痔外静脉丛扩大、曲张，或痔外静脉丛破裂，或反复发炎纤维增生所形成的疾病。以自觉坠胀、疼痛和有异物感为主要临床表现。外痔表面为肛管皮肤所覆盖，不能送入肛门，不易出血。
3.混合痔
混合痔（combined hemorrhoids）是直肠上、下静脉丛淤血、扩张、屈曲相互沟通吻合而形成的静脉团。其位于齿线上下，表面同时为直肠粘膜和肛管皮肤所覆盖。内痔发展到二期以上时多形成混合痔，故又被称为“带有外部成分的内痔”。混合痔逐步发展，周围组织被破坏和发生萎缩，肥大的肛垫逐渐增大、下移、脱出至肛门外。当脱出痔块在肛周呈梅花状时，叫做“环行痔”（annulus hemorrhoids）。脱出痔若被痉挛的括约肌嵌顿，乃至水肿、瘀血甚至坏死，临床上称为嵌顿性痔或绞窄性痔。
【临床表现】
1.症状
（1）便血：无痛性间歇性便血是内痔最常见的早期症状。多表现为便后肛门出血，血色鲜红，不与粪便相混或便上带血。
【习题】
内痔最常见的早期症状是（ ）
A.无痛性间歇性便血 B.脱出
C.疼痛 D.瘙痒
E.便秘
【答疑编号921240101】
答案：A
（2）脱出：内痔痔核增大，排便时受粪便挤压，与肌层分离脱出肛外。早期表现为便时脱出，便后能自行还纳；后期经常脱出而不能自行还纳，须用手托复位。
（3）疼痛：单纯性内痔无疼痛，当痔核发炎肿胀，或痔内血栓形成时，则有疼痛，且疼痛常相伴随大便不尽感。当痔核脱出嵌顿，感染而出现水肿、坏死时，局部疼痛剧烈。
（4）肿胀：多见于炎性外痔和血栓性外痔。
（5）异物感：多见于结缔组织性外痔。肛门边缘赘生皮瓣，便后肛门不易擦净，平素自觉肛门有异物感。
（6）粘液外溢：直肠粘膜长期受痔核刺激，产生炎症性渗出，使分泌物增多。
（7）瘙痒：因分泌物或脱出痔核刺激，致使肛门周围潮湿不洁而发生湿疹和瘙痒。
（8）便秘：痔患者常因便时恐惧出血而人为控制大便，造成习惯性便秘。
2.体征
血栓性外痔可见肛门缘周围，有暗紫色椭圆形肿块突起，表面水肿。结缔组织性外痔可见肛门缘有不规则赘皮突起。内痔或混合痔一般不能见之于外，当痔核发生脱出时，可见脱出痔块呈暗紫色，时有活动出血点。
【辅助检查】
1.指诊 内痔可触及颗粒状、柔软肿块。血栓性外痔触之质硬，剧痛，不能活动。
2.肛门镜检。
【诊断与鉴别诊断】
主要靠肛门直肠检查作出诊断。
直肠指检虽对痔的诊断意义不大，但可了解直肠内有无其他病变。
肛门镜检查可确诊，不仅能见到痔的情况，还可观察到直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等。
【治疗】
1.治疗原则
（1）对多数处于静止、无症状状态的痔无需治疗。
（2）有症状的痔如并发出血、血栓、痔核脱出以及嵌顿时，仅需积极对症处理，无需力求根治。
（3）以非手术治疗为主，症状严重、反复发作者手术治疗。
2.西医治疗（略）
3.中医治疗
【习题】
患者有内痔史，近日大便带血，血色鲜红，间或有便后滴血，舌淡红，苔薄黄，脉弦。其治法是（ ）
A.清热利湿止血
B.补气升提止血
C.清热凉血祛风
D.通腑泄热化瘀
E.固脱润肠通便
【答疑编号921240102】
答案：C
（1）辨证论治
①风伤肠络证
治法 清热凉血祛风。
方药 凉血地黄汤或槐花散加减。
②湿热下注证
治法 清热渗湿止血。
方药 脏连丸加减。
③气滞血瘀证
治法 清热利湿，祛风活血。
方药 止痛如神汤加减。
④脾虚气陷证
治法 补气升提。
方药 补中益气汤加减
（2）外治
①熏洗法：适用于各期内痔及内痔脱出或外痔肿胀明显或脱肛者。
②外敷法：适用于各期内痔、外痔感染发炎及手术后换药。
③塞药法：适用于一、二期内痔。
④枯痔法：适用于二、三期内痔。
（3）注射疗法：是运用具有腐蚀作用的药物，注入痔核及痔核周围产生无菌性炎症反应，使小血管闭塞和痔核内纤维组织增生，从而促使痔核硬化、萎缩或坏死、枯脱而达到痊愈的目的。
适应证：各期内痔，混合痔的内痔部分。
禁忌证：外痔；内痔伴有肛门周围急慢性炎症或腹泻，内痔伴有严重肺结核、高血压以及肝、肾疾病、血液病患者；因腹腔肿瘤引起的内痔；临产期孕妇。
4.其他疗法 有冷冻疗法、激光治疗。
7.手术疗法
（1）痔切除术：适用于结缔组织性外痔和静脉曲张性外痔。
（2）血栓外痔剥离术：适用于血栓性外痔，痔核较大，血栓不易吸收，炎症局限者。
（3）外痔剥离、内痔结扎术：适用于混合痔。
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