细目一：概述
一、定义
肿瘤是指人体器官组织细胞在某些内在因素影响的基础上，加上外来致病因素的长期作用所产生的一种以细胞异常增殖为主要特点的新生物。
二、西医病理
（一）分类
1.良性肿瘤
细胞分化程度较高，和正常组织相近似，肿瘤呈膨胀性生长，发展较慢，肿瘤组织四周有结缔组织增生，形成包膜，因而与周围正常组织之间有明显界限。
良性肿瘤一般对人体健康影响不大，但如位于重要器官（颅内、胸腔内）亦可危及生命。
少数良性肿瘸亦可恶变。
常见的良性肿瘤有纤维瘤、、脂肪瘤、血管瘤、腺瘤等。
2.恶性肿瘤
细胞分化程度较低，分化愈低其恶性程度愈高。生长快，呈浸润性生长。其特点是具有进行性生长和侵犯周围组织的能力，故无包膜，分界不清，肿瘤细胞侵入淋巴及血管，向远处转移扩散，对人体的危害极大。
恶性肿瘤细胞浸润生长的原因是：①恶性肿瘤细胞黏着力低；②恶性肿瘤细胞有阿米巴样运动；③恶性肿瘤细胞分泌扩散因子—透明质酸酶。
恶性肿瘤在组织上分为两大类：源于上皮组织者称为癌；源于间叶组织者称为肉瘤，癌与肉瘤发病率的比例约为9：1。同时有上皮及间叶组织的恶性肿瘤称为癌肉瘤。
肉瘤来源于何种组织（ ）
A.来自上皮组织的恶性肿瘤
B.来自腺体组织的恶性肿瘤
C.来自上皮组织的良性肿瘤
D.来自间叶组织的恶性肿瘤
E.来自腺体组织的良性肿瘤
【答疑编号911140101】
【答案】D
（二）恶性肿瘤的扩散方式
1.直接蔓延
肿瘤由原发部位从组织间隙侵入邻近的组织及器官，也称浸润生长。例如乳癌穿透肌肉和胸壁而侵入胸膜。
2.淋巴道转移
癌多由淋巴道转移，肿瘤细胞侵入淋巴管，随淋巴液流到区域淋巴结，继续生长繁殖，形成淋巴转移癌。最后经胸导管或大淋巴管进入静脉和血循环，随血道转移。
3.血道转移
肉瘤多由血道转移，肿瘤细胞进入静脉血流，随血循环转移至远处器官，常见的是肺、胃、肝、脑等继发恶性肿瘤。
4.接种转移
内脏器官肿瘤侵犯浆膜面时，肿瘤细胞脱落，黏附于他处浆膜上发展为种植性癌，例如胃癌的癌细胞可种植在膀胱直肠窝。
三、良性布和恶性肿瘤临床表现的区别
良性与恶性肿瘤临床表现的区别
| 良性肿瘤 | 恶性肿瘤 |
生长速度 | 慢 | 快 |
生长方式 | 膨胀性生长 | 浸润性生长 |
与周围组织之关系 | 有包膜，不侵犯周围组织，界限清楚，活动度大 | 多无包膜，破坏周围组织，界限不清，活动受限 |
转移 | 不转移 | 易转移 |
全身影响 | 一般不影响全身情况，如体积巨大或发生于重要器官，亦可威胁生命 | 晚期严重影响全身，可出现恶病质，常导致死亡 |
治疗后 | 不易复发 | 容易复发 |
细目二：常见体表肿物
1.脂肪瘤
脂肪瘤是体表常见的一种良性肿瘤，由正常脂肪细胞集聚而成，占软组织良性肿瘤的80%左右。
诊断要点：①好发于肩、背、臀部、四肢等处皮下。可单发，也可多发。肿瘤生长缓慢，极少数恶变。②肿瘤大小不等，呈圆形或不规则形、分叶状。边界清楚或不甚清楚，触之柔软，有假性波动感，与周围组织无粘连，基底部可移动，活动度不大。
无症状者一般无需处理。手术切除是唯一有效的治疗方法。
2.纤维瘤
多数纤维瘤大小不等，柔软无弹性，常见于面、颈及胸背部。生长缓慢，质硬，实质性，光滑，边界清楚，与周围组织无粘连，活动度大，无压痛，很少引起压迫症状和功能障碍。
结合临床表现，一般纤维瘤诊断并不困难，临床上纤维瘤与低度恶性的纤维肉瘤不易鉴别，故手术切除后必须做病理检查，一旦明确诊断，则应按纤维肉瘤处理。
纤维瘤既经诊断就应早期手术切除。
患者，女，28岁。右前臂圆形肿物如指头大小，质硬，表面光滑，边缘清楚，无粘连，活动度大。应首先考虑的是
A.粉瘤
B.脂肪瘤
C.神经纤维瘤
D.纤维瘤
E.血管瘤
【答疑编号911140102】
【答案】D
3.神经纤维瘤
诊断要点：①男女发病率无区别。肿块随年龄增大丽缓慢发展，在青春发育期或怀孕期可加速发展。②最早常是皮肤上单独或多发性的皮下硬结性肿物，皮肤上有色素改变，其大小、颜色、质地都不一致，质地或硬或软，但多数较软。③肿物大小差异很大，从米粒大小到拳头大小，肿物可凸出皮面，也可在皮下触及。④瘤块为多发性，数目可从数个到千余个不等，以躯干部多见。
4.皮脂腺囊肿，
皮脂腺囊肿又称为粉瘤，是皮脂腺腺管阻塞致皮脂腺分泌的皮脂淤积而形成的囊性肿物。
诊断要点：①好发于皮脂腺丰富的头面部、胸背部、臀部等部位，可多发或单发，生长缓慢。②肿物呈半球状突起，边界清楚，质地坚实，或有囊性感，张力较大，与表皮粘连，不易分开。③一般无疼痛，局部一旦感染可出现红、肿、热、痛，并可化脓，甚至出现发热、畏寒、头痛等全身症状。
5.血管瘤
（1）诊断要点：①病变随处可发，海绵状血管瘤常发生在四肢、躯干及面颈部，蔓状血管瘤好发于头皮、面颈部及四肢。②肿瘤常在出生时或出生后不久即出现，随着年龄增长而生长缓慢，长到一定程度就停止发展。③瘤体质地柔软而有弹性，境界分明，压之可稍退色，放松后恢复红色。
（2）治疗要点：中医治疗以温经补气、活血散瘀为法。在内服中药治疗的同时积极配合采用注射硬化剂或冷冻等方法治疗。放射疗法和手术疗法要谨慎使用。
细目三：原发性支气管肺癌
原发性肺癌（Lung cancer）多数起源于支气管粘膜上皮。肺癌发病率已占居男性各种肿瘤的首位
一、临床表现与检查
1.主要症状
（1） 咳嗽：咳嗽为肺癌最常见的症状，约占80%，咳嗽为首发症状者占65%。早期多为刺激性干咳
（2）血痰：痰中带血也是肺癌的首发症状之一，约占20%。其特征是持续性和间断性反复少量血痰，往往血多于痰，色泽较鲜，
（3）胸痛：有1/3的肺癌病人有胸痛，一般为闷痛、隐痛，与支气管阻塞，局限性肺不张或胸膜反射有关。
（4）发热：约有20%的患者为首发症状。
（5）气短及胸闷：约有10%的病人以此为第一症状，
肺癌常见的临床症状是（ ）
A.胸痛
B.咳嗽
C.血痰
D.声音嘶哑
E.胸闷
【答疑编号911140103】
【答案】B
2.体征
（1）肿瘤引起的肺部体征：一般早期多无明显症状和体征。当肿瘤增大引起支气管狭窄，病变部位可以听到“高音调金属音”。
（2）纵隔受累的体征：癌侵犯下颈交感神经链，则产生Horner，s综合征，表现为上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球下陷和一侧面部皮肤发白，汗闭。
（3）肿瘤转移引起的体征：最常见的为锁骨上淋巴结肿大。
3.实验室检查
痰液细胞学检查 是肺癌确诊的重要手段之一
二、诊断与鉴别诊断
（1） 胸部X线检查：这是诊断肺癌最常见的一个重要手段。
40岁以上的成人应定期进行胸部X线普查；对中年以上久咳不愈或出现血痰以及肺部X线检查发现性质未明的块影或炎症的病例，应更进一步详细检查，以明确诊断。
中央型肺癌：早期癌肿局限在支气管内时，X线平片可无异常。癌肿与肺门转移淋巴结融合造成上叶不张时，可见不张肺叶的裂“S”形下缘
周围型肺癌：常表现为肺野周围孤立性园形或椭园形块影，直径从1～2cm到5～6cm或更大。块影轮廓不规则，常呈小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，常显示细短的毛刺影
60岁男性病人，咳嗽三个月，偶有血丝痰，首先应做的检查是（ ）
A.痰查TB菌
B.胸部CT
C.支气管镜检查
D.胸部x线检查
E.胸部B超检查
【答疑编号911140104】
【答案】D
（2）痰细胞学检查：痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效方法。
（3）电子计算机体层扫描（CT）：能显示肺内直径为1cm左右的肿块，并可发现一般X线检查隐西藏（如肺尖、隔上、心后、纵隔等处）的早期肺癌病变。CT扫描可明确病变侵犯的范围及其与邻近组织器官的关系以及有无纵隔淋巴结与肺内转移等，对支气管肺癌的分期有较大价值。
当与肺结核病、肺部炎症、其他胸部肿瘤等相鉴别。
1.肺结核病
①肺结核球易与周围型肺癌相混淆。肺结核球多见于青年人，病变常位于上叶尖、后段或下叶背段，一般病程长，发展缓慢。在X线上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区，常有钙化点，边缘光滑，分界清楚，肺内常另有散在性结核病灶。
②粟粒性肺结核的X线征象与弥漫型细支气管肺泡癌相似。粟粒性肺结核常见于青年人，发热、盗汗等全身症状明显，抗结核药物治疗能改善症状，病灶逐渐吸收。
③肺门淋巴结结核在X线片上的肺门块影可能误诊为中央型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青少年，常有结核感染症状，很少有咯血，结核菌素试验常为阳性，抗结核药物治疗有效。
2.肺部炎症
（1）支气管肺炎：早期肺癌产生的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。
（2）肺脓肿：肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时，×线片表现易与肺脓肿相混淆。
3.其他胸部肿瘤
（1）肺部良性肿瘤：如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时需与周围型肺癌相鉴别。
（2）肺部孤立性转移癌：应与原发性周围型肺癌相区别。
（3）纵隔淋巴肉瘤：应与中央型肺癌相鉴别。
细目四：食管癌
一、西医病因病理
1.病因
食管癌的病因还不十分清楚，目前认为食管癌的发病与物理因素、食管黏膜慢性炎症、食管良性疾病、霉菌、真菌、营养、亚硝胺类化合物、遗传易感性等因素有一定的关系。
2.病理分型
食管癌大多数为鳞状上皮癌，根据食管癌的形态特点大致归纳为五型：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。
中段最多见，约占50%；下段次之，占30%；上段最少，占20%。
食管癌的好发部位（ ）
A.食管的颈部
B.食管的胸部上段
C.食管的胸部中段
D.食管的胸部下段
E.食管的腹段
【答疑编号911140105】
【答案】C
3.扩散途径
食管癌的主要扩展方式包括以下四个方面: ①食管壁内扩散：②直接浸润邻近器官。③淋巴转移：淋巴转移是食管癌的主要转移途径。④血行转移：
4.临床病理分期
TNM国际分期：1987年抗癌联盟（UICC）对食管癌的TNM分期进行了修订。
国际抗癌联盟食管癌TNM分期标准（与我国标准对照比较）
国际TNM分期分期 | 分期标准 | 我国分期 |
0期 | Tis N0 M0 | 0期 |
Ⅰ期 | T1 N0 M0 | Ⅰ期 |
Ⅱa期 | T2 N0 M0 | Ⅱ期 |
T3 N0 M0 | Ⅲ期 | |
Ⅲb期 | T1 N1 M0 | |
T2 N1 M0 | ||
Ⅲ期 | T3 N1 M0 | |
T4 任何Ｎ M0 | Ⅳ | |
Ⅳ期 | 任何T 任何Ｎ M1 |
注：T原发肿瘤分期；
Tis：原位癌、
T1 肿瘤浸润食管黏膜或黏膜下层
T2 肿瘤浸润食管肌层
T3 肿瘤浸润食管外层
T4 肿瘤侵犯食管邻近结构（器官）
N区域淋巴结分期：
N0区域淋巴结无转移+
N1区域淋巴结有转移
M远处转移分期：
M0无远处转移
M1有远处转移
二、临床表现及检查
1.早期症状
（1）吞咽食物梗噎感：食管癌早期症状常不明显，但在吞咽粗硬食物时可有不同程度的不适，包括吞咽食物梗噎感，而不影响食物的吞咽。
（2）胸骨后疼痛：闷胀不适或剑突下及上腹部疼痛，约50%以上病人出现胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛症状。
（3）食管内异物感：由于肿瘤对食管的侵犯，患者常感觉在吞咽食物时有食管内异物感，即便是在没有进食的情况下，仍有异物粘附在食管壁上，有吞咽不适的感觉。
（4）咽喉部干燥与紧缩感：患者自觉咽喉部干燥，局部或颈部有紧缩感，吞咽不顺利。
（5）食物吞咽缓慢并有滞留感：患者吞咽食物时，自觉在食管内下行缓慢，有时在某一部位滞留或梗塞感。
食管癌的早期临床表现是（ ）
A.呕吐
B.声音嘶哑
C.进行性呑咽困难
D.锁骨上淋巴结转移
E.进食时有梗噎感
【答疑编号911140106】
【答案】E
2.中晚期症状
（1）吞咽困难：是食管癌的典型症状。
（2）梗阻症状：严重者常伴有反流，持续吐粘液，
（3）疼痛：胸骨后或背部肩胛区持续性绞痛常提示食管癌已有外侵，引起食管周围炎、纵隔炎，但也可以是肿瘤引起食管深层溃疡所致。
（4）出血
（5）声音嘶哑：常是喉返神经受到肿瘤直接侵犯或转移淋巴结压迫所引起的早期临床症状
（6）体重减轻和厌食。
3.晚期症状及并发症
可出现恶病质、脱水、衰竭；肿瘤浸润穿透食管侵犯纵隔、气管、支气管、肺门、心包、大血管等可引起纵隔炎、脓肿、肺炎、肺脓肿、气管食管瘘、致死性大出血等；全身广泛转移可引起相应症状。
4.实验室检查 注意各种检查的评价
（1）食管拉网细胞学检查：是诊断早期食管癌比较有效的方法。
（2）食管镜检查：食管镜检查可以在直视下观察肿瘤大小、形态和部位，为临床提供治疗依据，同时也可通过对病变部位进行活检及镜刷检查。
（3）X线钡餐检查：典型的食管癌X线征像为食管粘膜皱壁增粗、中断、紊乱以至消失，龛影形成，管腔充盈缺损及狭窄改变，管腔僵硬，食管舒张度及蠕动度降低以至消失，软组织肿块阴影，钡剂流速减慢或排空障碍。
（4）CT检查：CT扫描可以清楚地显示食管与邻近纵隔器官的关系，充分显示食管癌病灶大小、肿瘤侵犯范围及程度。
细目五：胃癌
胃癌（gastric carcinoma）是全世界及我国最常见的恶性肿瘤，占消化道恶性肿瘤的第一位，全身癌肿的第三位。
一、病因病理
1.病因
胃癌的病因还不十分清楚，目前认为与饮食习惯、幽门螺杆菌、某些胃部慢性疾患、遗传以及某些职业暴露等因素有一定的关系。
2.大体形态
胃癌可发生在胃的任何部位，但以胃窦部最为多见，其次为胃小弯，再次为贲门。胃大弯和前壁较少见。
（1）早期胃癌：指癌组织浸润深度仅限于粘膜层或粘膜下层，而不论有无淋巴结转移，也不论癌灶面积大小。若符合以上条件癌灶面积为5.1mm～10mm者为小胃癌,小于5mm者为微小胃癌。原位癌系指癌灶仅限于腺管内，未突破腺管基底膜者。
目前国际上公认的早期胃癌分类是由日本内视镜学会提出，将早期胃癌分为三型：
①I型：隆起型。
②Ⅱ型：浅表型，又分为三个照型：Ⅱa浅表隆起型，Ⅱb浅表平坦型，Ⅱc浅表凹陷型。
③Ⅲ型：凹陷型。
下列哪项是早期胃癌（ ）
A.病灶局限于肌层并无淋巴结转移的，才可认为是早期胃癌
B.病灶仅局限于浆膜层以内并无淋巴结转移的，才可认为是早期胃癌
C.病灶仅局限于粘膜层或粘膜下层并无淋巴结转移的，才可认为是早期胃癌
D.病灶仅局限于粘膜层无淋巴结转移，才可认为是早期胃癌
E.病灶仅局限于粘膜层或粘膜下层，而无论有无淋巴结转移
【答疑编号911140107】
【答案】E
（2）进展期胃癌：
1.国内主要根据其生长方式不同分为三型
①块状型癌：小的如息肉样，大者可呈蕈状巨块，突入胃腔内，表面常破溃出血、坏死或继发感染。病变较局限，生长缓慢，转移相对较晚。
②溃疡型癌：癌中心部因坏死呈溃疡状，溃疡基底较浅，四周边缘呈不规则隆起，质硬，溃疡直径一般大于2.5cm，周围有不同程度的浸润。此型发生穿孔及出血者较多见，细胞分化程度较低。
③弥漫型癌：癌细胞弥漫浸润于胃壁各层内，病变可累及胃的一部分或全部，病变部位胃壁增厚、僵硬、管腔狭窄、呈革袋状胃。若病变仅局限于幽门窦部，可形成极度的环状狭窄和胃扩张。此型胃癌细胞分化最低，恶性程度高，淋巴结转移发生较早。
2.组织学分类，
按世界卫生组织（WHO）提出的分类，将胃癌分为腺癌、腺鳞癌、鳞癌、朱分化癌、未分化类癌。
3.扩散转移
（1）直接浸润蔓延
（2）淋巴转移：是胃癌的主要转移途径，淋巴结转移的规律，一般是由近及远，但恶性程度较高的癌肿可表现为所谓跳跃式转移，最常见的有二处：一是通过肝圆韧带淋巴管转移到脐周围，另外则是通过胸导管转移到左锁骨上淋巴结。
（3）血行转移：多发生在癌的晚期，最常见的受累器官为肝脏，其次是肺。
（4）腹腔种植转移：癌组织浸出胃浆膜后，癌细胞可由浆膜脱落到腹腔，或癌转移的淋巴结破裂在整个腹腔里广泛播散，常伴多量血性腹水，此时多是疾病的晚期。腹膜种植最易发生于上腹部，肠系膜之上，位于后壁的肿瘤可种植于小网膜囊。膀胱直肠处的种植是胃癌的晚期征象。
（5）卵巢转移：胃癌易发生卵巢转移，即所谓Krukenberg瘤，一般认为多数是由腹腔种植转移，以右侧多见，或右侧先于左侧。胃癌细胞也可通过淋巴逆流或血行转移至卵巢。有时卵巢转移癌也可作为首发症状，因此临床上在诊断卵巢肿瘤时应考虑到胃癌转移的可能。
胃癌最主要的转移方式（ ）
A.血行转移
B.淋巴结转移
C.直接蔓延
D.腹腔种植转移
E.种植至卵巢
【答疑编号911140108】
【答案】B
二、诊断与鉴别诊断
【临床表现】
1.症状
胃癌早期往往无明显症状，但随肿瘤的发展影响胃的功能，有时可由于形成溃疡或发生梗阻而出现不同症状。
（1）胃部痛：是胃癌最常见也最易被忽视的症状，即使是早期胃癌的病人，大部分也均有胃部痛的症状，
（2）食欲减退、消瘦、乏力：这些症状虽非胃癌所特有，但有时可作为胃癌的首发症状，此症状约占4%。
（3）恶心、呕吐：早期仅有食后饱胀及轻度恶心，常可因肿瘤增大引起梗阻或胃功能紊乱所致。贲门部肿瘤开始时可出现进食不顺利感，随着病情发展可出现食物返流及吞咽困难。胃窦部癌引起幽门梗阻时可呕吐有腐败臭味的隔夜食物。
（4）出血和黑便：早期胃癌一般有少量出血，有此症状者约20%。小量出血可仅有大便潜血阳性；
体征
一般胃癌尤其是早期胃癌常无明显的体征，有些可出现上腹部深压痛，伴有轻度肌抵抗感。晚期胃癌可出现上腹部肿块、直肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等体征。
男性，60岁，胃部疼痛史半年，近来出现进行性贫血消瘦等，首先应考虑（ ）
A.十二指肠溃疡出血
B.胃溃疡出血
C.门静脉高压，食管、胃底静脉出血
D.应激性溃疡
E.胃癌
【答疑编号911140109】
【答案】E
【诊断】
1.胃癌的X线钡餐诊断
胃钡剂造影胃癌的X线征象主要有龛影、充盈缺损、粘膜皱襞的改变、蠕动异常及梗阻性改变等。一般说来癌性溃疡的龛影大而浅，边缘不规则，龛影周围环堤也不规则。胃癌的充盈缺损随病期早晚而大小不等，其表面不规则，基底较宽。胃癌病例的粘膜改变，可见粘膜破坏、皱襞消失，常在肿瘤隆起或溃疡处即充盈缺损或龛影周围见到突然中断的粘膜，有肿瘤浸润的粘膜呈紊乱改变或粘膜消失，肿瘤局部由于胃壁僵硬而蠕动消失。
胃癌内镜诊断
内镜下早期胃癌隆起型应与良性息肉鉴别，当息肉呈广基型小于0.5cm，亚蒂型小于1.0cm，有蒂型小于2cm多为良性，息肉表面光滑规则，色泽多与周围粘膜相同，如充血也多均匀一致。
凹陷型与良性溃疡鉴别，过去常以溃疡大小与经治疗后溃疡是否愈合作为良性鉴别要点。
2.胃脱落细胞学检查及胃液分析
胃癌病人多显示胃游离酸缺乏或减少，即使注射组织胺后，游离酸的改变仍不明显。
3.胃癌的超声波检查
现代超声显像为一种无创伤、无痛苦的影像诊断方法。该检查法可实时显示胃壁蠕动状况，并能在X线造影及内窥镜的定位下，不仅可显示肿瘤的大小、形态、内部结构、生长方式、癌变范围，同时还可显示肿瘤在壁内浸润的深度及壁外浸润、转移状况，从而弥补了X线及内窥镜的不足。
4.胃癌生化、免疫检查
一般常用的有CEA、CA19－9、CA－125、CA72－4等。目前普遍认为这些肿瘤标记物仅有助于判断肿瘤的预后及化疗的疗效，而对胃癌的诊断帮助不大。
【鉴别诊断】
胃癌在临床上常须与胃良性肿瘤、肉瘤、慢性胃炎等鉴别。
在胃癌患者上腹部发现肿块时，应与胰腺肿块或横结肠肿块区别；
胃癌肝转移时应与原发性肝癌鉴另H；胃癌晚期出现腹水时，还必须与结核性腹膜炎及门静脉高压症的腹水区别；
表14-8 胃癌与胃溃疡病的鉴别
| 胃癌 | 胃溃疡 |
病史和症状 | 病程短，发展快，呈进行性 | 病程缓慢，有反复发作史 |
体 征 | 短期内出现消瘦，体重减轻，贫血，恶病质 | 如无出血，幽门梗阻等并发症，全身情况改变不大 |
化验检查 | 胃液分析胃酸减低或缺乏，并可能查到癌细胞 | 胃酸正常或偏高，查不到癌细胞 |
X线钡餐检查 | 肿瘤处胃壁僵硬，蠕动波中断或消失； | 胃壁不僵硬，蠕动波可以通过； |
纤维胃镜检查 | 溃疡不规则，边界不平整、锯齿状，有高耸的竖式梯形凹陷，溃疡底凹凸不平，组织极脆、易出血，出血来自边缘；周围粘膜多见广泛糜烂，颜色苍白或淡红，皱襞中断 | 溃疡呈圆形或椭圆形，规则，边界清楚光滑，基底平坦，有白或灰黄苔覆盖，如有出血来自底部；周围粘膜水肿、充血，愈合者可显红晕，皱襞向溃疡集中 |
细目六：大肠癌
一、结肠癌
【病因病机】
1.西医病因病理
大肠癌病因尚不十分清楚，半数以上来自腺瘤恶变。
（1）病因
结肠癌病因尚未完全明确。某些诱发因素或与其相关的高危因素已被公认。①癌前病变：如结肠腺瘤、溃疡性结肠炎，结肠血吸虫肉芽肿②遗传因素：结肠癌的发生与遗传易感性有关，如遗传性非息肉性结肠癌的发生。
（2）病理与分型
1）按肿瘤大体形态分为
①肿块型：多见于右半结肠，尤其是盲肠
②浸润型：多见于左半结肠，沿肠壁浸润，易引起肠腔狭窄形成肠梗阻
③溃疡型：是最常见的类型，病变向肠腔深层发展，并向四周浸润
2）按组织学进行分型
①管状腺癌：约占67.22%
【临床病理分期】
1.Dukes分期法1935年我国根据肿瘤浸润深度和有无淋巴转移分为：
DukesA期：癌肿未穿出肌层（仅限于肠壁内），无淋巴转移。
DukesB期：癌肿已穿出深肌层，侵入浆膜、浆膜外或结肠周围组织，但无淋巴结转移。
DukesC期：癌肿已发生淋巴转移，若淋巴转移仅局限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结为C1期，若淋巴结转移至系膜和系膜根部为C2期。
DukesD期：已有腹腔或远处转移或广泛侵及邻近脏器无法切除者。
女性，46岁，因结肠肝区癌行根治性右半结肠切除术，术后病理分期为二期，DUKES分期为B，说明该肿瘤已（ ）
A.病变只侵及粘膜下层
B.病变只侵及肠壁肌层
C.病变侵及浆膜层
D.病变转移至肺部
E.已有腹膜广泛转移，无法全部切除
【答疑编号911140201】
【答案】C
2.TNM分期法（见表14-11）
T代表原发肿瘤：T0无原发证据；Tis原位癌；T1肿瘤侵及粘膜下层；T2肿瘤侵及固有肌层；T3肿瘤穿透肌层至浆膜下；T4肿瘤穿透脏层腹膜，侵及其他脏器或组织。
N代表区域淋巴结：N0无淋巴结转移；N1转移区域有1～3个淋巴结；N2转移区域有4个及4个以上淋巴结。
M代表远处转移：M0无远处转移；M1有远处转移。
【转移途径】
①淋巴转移为主要途径②血行转移比较常见，相当多病人手术时发现已有肝转移，其次是肺、骨骼等。③当癌浸润穿破肠壁后可直接浸润到邻近肠壁或组织器官④种植转移：穿破浆膜的癌细胞可脱落进入游离的腹腔，造成种植播散。
【临床表现】
结肠癌早期无特异性表现，右半结肠癌、左半结肠癌临床表现各有其特点。
1.右半结肠癌临床表现：
（1）贫血：由于右半结肠内大便为稀糊状，癌肿出血和大便均匀混合，致使长期出血而肉眼不易发觉，故贫血成为突出表现。
（2）腹部肿块：为右半结肠癌常见症状，早期肿块可有一定活动度，晚期则固定、有压痛。病灶在阑尾周围应注意与阑尾周围脓肿区别。
（3）腹痛：是早期症状之一，为持续性钝痛或仅有腹胀感。
2.左半结肠癌临床表现
（1）便血：左半结肠大便逐渐变成固体状，磨擦病灶引起出血远较右半结肠癌多见，故便血成为突出症状之一。
（2）粘液便：腺瘤癌变者有大量粘液便，溃疡型结肠癌粘液便也常见。
（3）肠梗阻：与肿瘤性质有关，多表现为低位不全性梗阻。
男性，48岁，右下腹及脐周持续隐痛近6个月，近2个月以来常有低热，体格检查：右下腹可触及包块，不除外升结肠癌，患者最可能伴随的症状是（ ）
A.便秘
B.尿频，尿急
C.肠梗阻
D.粪便变细
E.贫血
【答疑编号911140202】
【答案】E
【诊断与鉴别诊断】
1.对40岁以上不明原因消瘦、无明显诱因的大便习惯及粪便性状发生改变者，又是高危人群如亲属有直肠癌病史、有癌症史、肠道腺瘤或息肉史者；大便带粘液脓血，而无痢疾、溃疡性结肠炎病史者；近期有持续腹部不适、腹痛、胀气，经一般治疗贫血、体重减轻，结肠区出现包块等症状不缓解者，应作相应辅助检查，多可确诊。
2.实验室检查
（1）大便隐血试验检查；
（2）血红蛋白测定；
（3）X线气钡双重对比造影：可发现肠腔狭窄或钡影残缺，肿瘤数目等。必要时作CT、核磁共振检查，或选择性肠系膜动脉造影。
（4）纤维结肠镜或电子肠镜：不仅可以看到肠内病变的形态和范围，更重要的是取活组织病理检查以确诊。
（5）血清癌胚抗原检查（CEA）：60%结肠癌患者CEA升高，尤其是动态观察CEA对判定术后预后和复发有重要价值。
对于大肠癌的诊断，首选的检查方法是（ ）
A.B型超声波检查
B.大便隐血试验检查
C.腹部X线平片检查
D.钡灌肠检查
E.CT检查
【答疑编号911140203】
【答案】B
如果怀疑病人患乙状结肠癌，能够最终明确诊断的检查方法是哪项（ ）
A.CT检查
B.血CEA检查
C.B型超声波检查
D.纤维结肠镜下活检，送病理切片检查
E.收集粪便内脱落细胞，送细胞学检查
【答疑编号911140204】
【答案】D
【治疗】
1.治疗原则
已确诊者应：①早期采用以彻底手术切除为主的中西医综合疗法；②术后有计划化疗及配合中医，最大限度杀灭体内残留癌细胞；③晚期失去手术时机，采用综合非手术疗法（中药+化疗+放疗+免疫治疗）。
2.西医治疗
（1）术前准备：①全肠道灌洗。②术前2周进流质饮食，口服肠道抗菌药物③口服5%～10%甘露醇法，此法虽然简便，但有肠道细菌酵解甘露醇产生易爆炸气体之弊，故术中不宜使用电刀。
（2）结肠癌根治术：
①右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。
②横结肠切除术：适用于横结肠癌。
③左半结肠切除术：适用于结肠脾曲和降结肠癌。
④乙状结肠切除术：适用于乙状结肠癌。
（3）药物治疗
基础药物为5-FU，适用于根治术后，DukesB、C期病人。
3.中医治疗
（1）气滞血瘀证
证候：触及腹块、结节，腹痛，腹胀，嗳气，恶心，呕吐，便血。舌紫暗或有瘀斑，脉弦涩或弦滑。
治法：祛瘀散结，理气降逆。
方药：桃红四物汤加减。
（2）湿热下注证
证候：便下脓血，里急后重，湿热下迫灼痛，大便粘滞恶臭。舌质红、苔黄腻、津少，脉洪大或滑数。
治法：清热、解毒、利湿。
方药：槐角地榆汤加味。
（3）正虚邪实证
证候：腹痛胀满，大便秘结不畅，时流臭水，消瘦，乏力，自汗，脓血便，扪及腹块。舌质淡、苔黄燥，脉细。
治法：养益气血，理气通腑。
方药：八珍汤合麻仁滋脾丸加减。
（4）脾肾两虚证
证候：腹胀，腹泻，腰膝酸软，不思饮食，四肢无力，失眠倦怠，尿少。舌淡，脉细无力。
治法：健脾益肾、扶正固本。
方药：益气固本解毒汤加减。
二、直肠癌
直肠癌（Carcinomaofrectum）系指直肠起始部到齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤。直肠癌在消化道癌中居第二位。特点是沿海地区比西部地区发病率高，城市比农村发病率高，男性发病比女性高，青年人（小于30岁）直肠癌的发病率高，低位直肠癌所占比例高（约占10%～15%），在直肠癌中低位直肠癌约占75%；而且绝大多数癌肿可通过直肠指诊触及。本病属中医“脏毒”、“肠蕈”、“积聚”、“锁肛痔”等范畴。
【病因病机】
癌前病变：结、直肠腺瘤性息肉、腺瘤、绒毛状腺瘤、家族性腺瘤息肉病癌变率25～75%。
组织类型
腺癌：腺癌约占75%～85%。
【播散途径】
1.直接浸润
累及肠腔一周，估计大约需要18～24月；穿透肠壁全层需12～18个月。
2.淋巴转移
直肠癌的主要转移途径是淋巴转移。
3.血行转移
癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝脏，或经髂静脉转移至肺、骨骼和脑等处。
4.细胞种植转移
癌细胞通过新陈代谢过程，脱落后进入肠腔，在一侧的粗糙粘膜面种植。穿过浆膜面的癌细胞可在腹腔脏层、壁层和网膜种植形成多发性粟粒样结节。
【临床病理分期】
我国卫生部医政司1991年确定的《中国常见恶性肿瘤诊治规范》也建议采用Dukes临床病理分期法为大肠癌分期的诊断依据。
DukesA期：肿瘤浸润深度仅限于直肠壁内，未超出肌层，且无淋巴结转移。
DukesB期：癌肿超出浆肌层，亦可侵入浆膜外或直肠周围组织，但尚能整块切除，且无淋巴结转移。
DukesC期：癌肿侵犯肠壁全层，伴有淋巴结转移。
C1期：癌肿伴有癌灶附近肠壁及肠系膜淋巴结转移。
C2期：癌肿伴系膜根部淋巴结转移，尚能根治切除。
DukesD期：癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除。
【临床表现】
直肠癌早期常无明显特异性症状
1.排便习惯改变：是常见早期症状，次数增多或便意频数、里急后重、肛门下坠感或排便不尽感等直肠刺激症状。
2.出血：也是最常见的早期症状，癌表面粘膜被粪便或异物擦伤可引起，易误诊为“痔疮”出血。
3.脓血便：当供应癌肿生长的血液不能满足肿瘤生长速度时，肿瘤发生出血坏死、溃烂，继发感染则出现脓血便或里急后重等直肠炎症状，易误诊为肠炎或痢疾。
4.大便变细或变形：是病至后期癌肿增大使肠腔狭窄引起的症状。
5.转移征象：
直肠癌最初的症状是（ ）
A.便血
B.腹痛
C.腹泻
D.排便次数增多及排便不尽感
E.粪便变形变细
【答疑编号911140205】
【答案】D
【诊断】
1.直肠癌临床诊断不困难，通常根据病史、体检、直肠指诊、影像学及内镜检查，95%以上病人可得出准确诊断。
造成延误诊断的原因，除对病人便血、脓血便、大便习惯改变等症状不够重视外，医生警惕性不高，懒于作直肠指诊等也是重要原因。直肠指检是诊断直肠癌的最重要方法。对有便血、粘液便、大便习惯改变及大便变形者均应作直肠指诊。
2.实验室及辅助检查
（1）大便潜血检查：为大规模普查或对高危人群结、直肠癌初筛的手段，阳性者再进一步作检查。
（2）内镜检查：内镜检查除可肉眼作出诊断外，还可取组织作病理学检查。
（3）影像学检查，主要的方法有：
①钡剂或气钡灌肠检查：主要用于排除结、直肠多发癌或息肉病，对直肠癌诊断意义不大。
②腹部或腔内B超检查：直、结肠癌10%～15%左右可同时有肝转移，术前腹部B超应列为常规检查。腔内B超检查可检测出癌肿浸润肠壁的深度及有无邻近器官受累，便于术前对其严重程度进行评估。
③CT检查：是术前常规用的检查方法，主要在于了解肝脏、腹腔、盆腔脏器状况，为手术方案提供依据。
④肿瘤标记物：肿瘤标记物癌胚抗原（CEA）主要用于预测直肠癌的预后和监测复发，对早期结、直肠癌诊断价值不大。
【治疗】
直肠癌的主要治疗方法仍是手术切除、化疗辅以中药的综合疗法。
从解剖学角度直肠分为上段直肠和下段直肠。临床上将距齿状线5cm以内的直肠癌称为低位直肠癌，距齿状线5～10cm称为中位直肠癌，距齿状线10cm以上称为高位直肠癌。
1.手术治疗
无手术禁忌证的可以切除的直肠癌应尽可能早期实施根治术，切除范围应包括肿瘤病变、足够的肠管、被侵犯的邻近器官、四周可能被浸润的组织、全直肠系膜淋巴结。
（1）局部切除：
（2）经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：该术式通常适宜于距离5cm以内的低位直肠癌。
（3）经腹直肠癌切除术（直肠低位前切除术，Dixon手术）：原则上必须以根治术为基础远端肠管切除长度应距癌肿下3cm以上
（4）经腹直肠癌切除，近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：适宜于全身情况差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人
患者经乙状结肠镜检查发现距肛缘4cm处有一直径为1厘米的肿块，病理诊断为腺癌，最佳的手术方法是（ ）
A.经肛门局部切除直肠癌，术后放射治疗
B.Miles手术
C.Dixon手术
D.保留肛门括约肌的拉出式直肠癌切除术
E.姑息性结肠造瘘术
【答疑编号911140206】
【答案】B
5.中医治疗
（1）治疗原则：以扶正祛邪，消瘤止痛；扶正固本为基本治则用扶正祛邪提高机体免疫功能，减轻化疗、放疗毒副作用，保护造血及脾胃功能提高生存质量。
（2）辨证论治：
①脾虚湿热
证候：腹胀，气短，乏力。食欲不振，腹痛拒按，面黄，便稀溏，或便下脓血，里急后重。舌胖嫩，苔黄腻，脉细数或滑数
治法：清热利湿，理气健脾。
方药：四妙散和白头翁汤加减。
②湿热瘀毒
证候：腹胀，腹痛或窜痛，拒按，矢气胀减，腹内包块，便下粘液脓血或里急后重，排便困难。舌质红有瘀，苔黄，脉数弦。
治法：清热解毒，通理化瘀，攻积。
方药：木香分气丸加减。
③脾肾寒湿
证候：粘液血便，形成消瘦，面色晄白，肠鸣而泻，泻后痛减，腹痛喜热，形寒肢冷。舌淡、苔白，脉细冷。
治法：祛寒胜湿，健肺、温肾。
方药：参苓白术散合吴茱萸汤。
④肾阳不固，痰湿凝聚
证候：腹痛，腹胀，腹部包块，纳呆，气短乏力，痰多，形体消瘦，腰膝酸软，四肢沉重，脓血粘液便，甚至脱肛。舌淡伴胖，苔白滑腻，脉细濡。
治法：益肺补肾，祛湿化痰。
方药：导痰汤加减。
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