细目一：概 述
一、甲状腺的解剖
1.大体解剖：
甲状腺可随吞咽上、下移动。临床上常藉此而鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。
2.血液供应
甲状腺主要由两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉供应，有时尚有甲状腺最下动脉。甲状腺丰富的静脉网汇成三条主要静脉，即甲状腺上、中、下静脉。
二、中医病因、病机
甲状腺疾病属中医“癭病”的范畴，瘿作为病名，本病分为气瘿、血瘿、肉瘿、筋瘿、石瘿五种。
细目二：单纯性甲状腺肿
【临床表现】
1.甲状腺肿大：早期，甲状腺呈对称、弥漫性肿大，腺体表面光滑，质地柔软，随吞咽上下移动。后期在肿大腺体的一侧或两侧可扪及单个或多个结节。
2.压迫症状：单纯性甲状腺肿体积较大时可压迫气管、食管和喉返神经。
3.结节性甲状腺肿：持续年久，可逐渐发展成结节性甲状腺肿，而继发甲亢或发生恶变。
【实验室检查】
1.基础代谢率（BMR） 正常或偏低。
2.血清中蛋白结合碘（PBI） 正常或偏低；TSH增高或正常；甲状腺球蛋白（TG）升高；T3可增高，T4正常或下降，T3/ T4比值上升。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
2.鉴别诊断
⑴甲状腺腺瘤 甲状腺有单个或多个光滑结节，不伴有甲状腺肿大。
⑵亚急性甲状腺炎 甲状腺常不对称肿大，质硬而表面光滑，疼痛，常始于甲状腺的一侧，很快向腺体其他部位扩展。甲状腺摄131I量显著降低。
⑶慢性淋巴细胞性甲状腺炎 甲状腺弥漫性肿大，质地较硬；甲状腺自身抗体滴度较高。
【治疗】
1.西医治疗
⑴药物治疗：以适量甲状腺激素制剂，以抑制过多的内源性TSH分泌，补充内生甲状腺激素的不足，从而达到缓解甲状腺增生的目的。常用制剂：①干甲状腺制剂②左旋甲状腺素（L－T4，优甲乐）
年龄较大和长期患结节性甲状腺肿者治疗前宜作TRH（促甲状腺释放激素）兴奋试验或TSH浓度测定，若TSH极低或无反应，提示甲状腺已有自主性功能，不宜用本药治疗。
⑵手术治疗：有下情况之一者，可考虑手术切除治疗：①巨大甲状腺肿影响生活和工作者；②甲状腺肿大引起压迫症状者；③胸骨后甲状腺肿；④结节性甲状腺肿继发功能亢进者；⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者。为防止术后残留甲状腺组织再形成腺肿及甲状腺功能低下，宜长期服用甲状腺激素制剂。
2.中医治疗
⑴辨证论治
①肝郁脾虚证
治法：舒肝解郁，健脾益气
方药：四海舒郁丸加减
【习题】
患者，女，27岁。发现颈部弥漫性肿大3个月，诊断为"单纯性甲状腺肿"， 伴四肢困乏，善太息，气短，纳呆体瘦。苔薄，脉弱无力。治疗应首选（ ）。
A.海藻玉壶汤
B.四海舒郁丸
C.逍遥散
D.柴胡疏肝散
E.二陈汤
【答疑编号921160101】
答案：B
②肝郁肾虚证
治法：疏肝补肾，调摄冲任
方药：四海舒郁丸合右归丸加减。
⑵专病专方：藻药散
细目三：甲状腺炎
一、亚急性甲状腺炎（略）
二、慢性甲状腺炎
慢性甲状腺炎（chronic thyroiditis）主要包括：慢性淋巴细胞性甲状腺炎、慢性侵袭性甲状腺炎。80%以上的病例为女性。
（一）慢性淋巴细胞性甲状腺炎
慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis）又称桥本（Hashimoto）甲状腺肿或桥本病（Hashimoto’s disease），是一类自身免疫性疾病，是各种甲状腺炎中最多见的一种，也是甲状腺肿合并甲状腺功能减退最常见的原因。
【习题】
甲状腺肿合并甲状腺功能减退最常见的原因是：（ ）
A.急性甲状腺炎
B.亚急性甲状腺炎
C.慢性淋巴细胞性甲状腺炎
D.单纯性甲状腺肿
E.慢性侵袭性甲状腺
【答疑编号921160102】
答案：C
【病因】略
【病理】
组织学显示甲状腺滤泡广泛被淋巴细胞和浆细胞浸润，并形成淋巴滤泡及生发中心，这是本病的特异表现。
【临床表现】
本病起病缓慢。无痛性弥漫性甲状腺肿，质硬，表面光滑，多伴甲状腺功能减退，甲状腺球蛋白抗体与甲状腺微粒体抗体均呈阳性；基础代谢率低；甲状腺摄131碘量减少；针吸活检可见淋巴细胞成堆。
【诊断】
甲状腺肿大、基础代谢率低，甲状腺摄131I量减少，结合血清中多种抗甲状腺抗体可帮助诊断。抗甲状腺抗体测定对本病的诊断有特异价值。疑难时，可行穿刺活检以确诊。
【治疗】
常用甲状腺激素替代疗法和免疫抑制治疗。
1.甲状腺激素替代疗法：三碘原氨酸（T3）或甲状腺片，成人多需终生服药。
2.免疫抑制治疗：强的松，不宜长期应用。
3.手术治疗：甲状腺肿大有明显压迫症状者及合并恶性病变者应手术治疗，手术后大多继发甲低需长期服用甲状腺制剂。
（二）慢性侵袭性甲状腺炎（了解即可）
细目四：甲状腺肿瘤
甲状腺肿瘤分良性和恶性肿瘤两类，良性多为腺瘤，恶性多为癌。属中医“肉瘿”、“石瘿”范畴。
一、甲状腺腺瘤
甲状腺腺瘤（thyroid adenoma）是最常见的甲状腺良性肿瘤。本病多发生于40岁以下的妇女。约占甲状腺疾病的60%，有恶变倾向，恶变率在10%左右。本病属中医“肉瘿”范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理：了解即可
病因不明。
按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。
⑴滤泡状腺瘤：多见，约占甲状腺腺瘤的90%。
⑵乳头状腺瘤：有恶变可能，应注意与乳头状腺癌区分。
2.中医病因病机
⑴肝郁气滞：情志抑郁或恼怒伤肝，致肝郁气滞，疏泄失司，肝旺侮土，脾失健运，痰浊内生，气痰互结，积于喉下，发为肉瘿。
⑵痰凝血瘀：体虚外邪侵入或痰气互结于喉下，脉络受阻，日久致气血运行不畅，淤滞喉下发为本病。
⑶肝肾亏虚：颈部为任脉所主，督脉之络所辖。任督之脉系于肝肾，痰气互结于此，久则耗损气血，伤及肝肾之阴。反之肝肾不足，肝失所养，肝旺气滞，侮土生痰，痰气互结于喉下发为本病。
【临床表现】
多以颈前无痛性肿块为首发症状，质韧有弹性，表面光滑，边界清楚，无压痛，多为单发，随吞咽上下移动。当乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂发生囊内出血时，肿瘤可在短期内迅速增大，局部出现胀痛，触痛。
【诊断与鉴别诊断】
根据典型的临床表现诊断不难。
【治疗】
1.西医治疗
手术治疗的应用是因甲状腺瘤有引起甲亢（发生率约为20%）和恶变（发生率约为10%）的可能，原则上应早期切除，行包括腺瘤的患侧甲状腺大部或部分（腺瘤小）切除。切除标本必须立即行冰冻切片检查，以判定有无恶变。
2.中医治疗
⑴辨证论治
①肝郁气滞
证候：颈部肿块不红、不热、不痛，伴烦躁易怒，胸胁胀满，舌白脉弦。
治法：舒肝解郁，软坚化痰
方药：逍遥散与海藻玉壶汤加减。
②痰凝血瘀
证候：颈部肿物疼痛，坚硬，气急气短，吞咽不利，舌质暗红有瘀斑，脉细涩。
治法：活血化瘀，软坚化痰
方药：海藻玉壶汤与神效瓜蒌散加减。
【习题】
患者，男，27岁。发现颈前肿块3个月，诊断为“甲状腺瘤”，局部时有发胀，胸闷，有痰难咯，舌暗红有瘀斑，脉细涩。治疗应首选（ ）。
A.八珍汤
B.海藻玉壶汤
C.逍遥散
D.柴胡疏肝散
E.二陈汤
【答疑编号921160103】
答案：B
③肝肾亏虚
证候：颈部肿块柔韧，常伴性情急燥，易怒，口苦，心悸，失眠，多梦，手颤，月经不调。舌红，苔薄，脉弦。
治法：养阴清火，软坚散结
方药：知柏地黄丸与海藻玉壶汤加减。
二、甲状腺癌
甲状腺癌（thyroid carcinoma）是最常见的甲状腺恶性肿瘤，好发于女性。临床特点是颈前正中或两侧出现质硬、表面高低不平肿块，不随吞咽动作而上下移动。本病属中医“石瘿”范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理
甲状腺癌的病因尚未明了，了解即可
甲状腺癌的病理类型可分为：
⑴乳头状癌：约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部。多见于30～45岁女性，生长缓慢，恶性程度较低，但较早即出现颈淋巴结转移。约80%肿瘤为多中心性，约l／3累及双侧甲状腺，此特点对计划治疗十分重要。预后较好。
⑵滤泡状腺癌：发生率仅次于乳头状癌，约占20%，常见于50岁左右中年人，常为孤立性结节，有侵犯血管倾向，33%可经血运转移到肺、肝和骨及中枢神经系统。颈淋巴结侵犯仅占10%，因此病人预后不如乳头状癌。
⑶未分化癌：约占15%，多见于70岁左右老年人。预后很差。
⑷髓样癌：可分泌降钙素。
2.中医病因病机 了解即可
【临床表现】
1.甲状腺肿块
通常表现为甲状腺结节，多为单发。甲状腺内肿块、质硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。
2.压迫症状
晚期可压迫喉返神经、气管、食管，出现声音嘶哑、呼吸、吞咽困难；
颈交感神经节受压引起霍纳（Horner）综合征（表现为患侧上眼睑下垂，睑裂狭窄，瞳孔缩小，眼球凹陷及面无汗等）。
3.转移及扩散
远处转移多见于扁骨（如颅骨、椎骨、盆骨）和肺。以颈、肺、骨骼的转移癌为突出症状而就医时，应想到甲状腺癌的可能，仔细检查甲状腺。
4.其他
髓样癌常有家族史，癌肿可产生5-羟色胺和降钙素，临床上可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。
【实验室检查】
1.放射免疫测定血浆降钙素，对髓样癌有诊断价值。
2.放射性同位素检查
大约70%的甲状腺癌表现为冷或凉结节。
3.影像学检查
⑴X线检查：甲状腺恶性肿瘤钙化率高，细小的砂粒状钙化是恶性肿瘤的特点。
⑵B型超声波检查：可检测甲状腺肿块的形态、大小、数目，可确定其为囊性还是实性。
4.穿刺细胞学检查与病理切片
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
根据甲状腺发现硬而固定的肿块，与周围器官粘连。局部淋巴结肿大或出现对周围器官的压迫症状时，或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状腺癌。血清降钙素测定可协助诊断髓样癌。
2.临床分期
甲状腺癌的临床分期可依据原发灶的局部生长情况（T）、区域淋巴结的转移情况（N）和远处转移的有无（M）三个方面来分期：
Ⅰ期：T0－1N0M0。T0癌灶在甲状腺内尚不可扪及；T1仅一个小结节，尚未致甲状腺变形；N0颈淋巴结不可触及；M0无远处转移。
Ⅱ期：T0－2N1－2M0。T2甲状腺内一个结节，已导致甲状腺变形，或已有多个结节；N1同侧颈淋巴结已肿大；N2对侧颈淋巴结亦已肿大。
Ⅲ期：T3N3M0。T3肿大的甲状腺已粘连固定；N3同侧或对侧颈淋巴结已固定。
Ⅳ期：TXNXM1。TX无法对原发肿瘤作出估计，NX无法对区域淋巴结作出估计；M1有远处转移。
【习题】
按照国际抗癌协会的TNM分期法，M1表示（ ）。
A.有远处转移
B.未发现原发肿瘤
C.未发现远处转移
D.无法明确肿瘤体积
E.未发现区域性淋巴结
【答疑编号921160104】
答案：A
3.鉴别诊断
【治疗】
1.治疗原则
除未分化癌以外各型甲状腺癌的基本治疗方法是手术，并辅助应用核素、甲状腺激素及放射外照射等治疗。
2.西医治疗
⑴手术治疗
包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫。甲状腺的切除范围目前仍有分歧，因此具体手术方式了解即可。可根据肿瘤临床特点来选择手术切除范围：
①甲状腺乳头状癌：其恶性程度低，癌灶尚在腺体包膜内，且无颈淋巴结肿大者，作患侧腺体全切加峡部及对侧腺体大部分切除，不需行颈淋巴结清除术；如已有颈淋巴结肿大者，则应同时清除患侧的颈部淋巴结。
②甲状腺滤泡状癌：早期手术切除的原则与乳头状癌相同。如有颈淋巴结转移，多数已有远处转移，颈廓清术意义不大，应作甲状腺全部切除后用放射性碘治疗。
③未分化癌、鳞状细胞癌：一般不宜手术治疗。通常采用外放射治疗。
④髓样癌：应积极采用手术切除或同时清除颈部淋巴结。
⑵内分泌治疗
甲状腺乳头状癌和滤泡癌术后应常规给予甲状腺素，对预防复发及转移灶的治疗均有一定疗效，但对未分化癌和髓样癌无效。一般用干甲状腺素制剂
⑶外放射治疗
主要用于未分化型甲状腺癌。
⑷放射性核素治疗
对乳头状腺癌、滤泡状癌，术后应用适合与45岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。
⑸化学治疗
分化型甲状腺癌对化疗多不敏感，使用有害无益。
3.中医治疗
⑴气郁痰凝证
证候：颈前肿块无痛，坚硬如石，生长较快，表面高低不平，肤色不变，伴性情急燥或郁闷不舒，胸胁胀满，口苦咽干，纳呆食少，舌质淡暗，苔白或腻，脉弦滑。
治法：理气开郁，化痰消坚
方药：海藻玉壶汤和逍遥散加减
【习题】
患者，男，50岁。多年存在的颈部肿块突然迅速增大，质变硬，吞咽时上下移动受限，伴胸肋胀满，口苦咽干，舌苔薄白，脉弦。其证型是（ ）。
A.热毒蕴结
B.痰郁气结
C.瘀血内阻
D.毒热未尽
E.气郁痰凝
【答疑编号921160105】
答案：E
⑵气血淤滞证
证候：肿块增长快，坚硬如石，表面不光滑，活动度差或消失，疼痛，或有皮肤青筋暴露，伴形体渐瘦，神疲乏力，或有音哑。舌质红，有瘀斑，苔黄，脉弦数。
治法：理气化痰，活血散结
方药：桃红四物汤与海藻玉壶汤加减
⑶瘀热伤阴证
证候：肿块坚硬如石，推之不移，局部僵硬，形体消瘦，皮肤枯槁，声音嘶哑，腰酸无力。舌质红，少苔，脉细沉数。
治法：养阴和营，化痰散结
方药：通窍活血汤与养阴清肺汤加减
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