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名老中医之路之(40 )路志正
学医在勤奋临证贵辨析
中医研究院第二临床医学研究所副主任医师路志正
[作者简介]路志正(1920~),河北省藁城县人。从事中医工作四十余年。解放后在卫生部中医司技术指导科工作,为开展中医学术、推广针灸疗法和中西医学术交流等,做了不少努力。曾任中华医学会中西医学术交流委员会委员。现任中医研究院学术委员会委员、广安门医院内科学术研究室副主任。精通中医典籍,对脾入的研究。擅中医内干辛,兼通针灸等,在临床上有较高造诣。曾参加编写《中医临床资料汇编》(1955年)、《中国针灸学概要》、《中华人民共和国药典》等。
我从事中医工作虽已四十余年,自愧才疏学浅,滥竽医林,无何贡献。但回顾过去的学习,鸡声灯影,备具甘苦,寸积铢累,亦有心得。敞特录出,或可用征得失。
幼承家学积于跬步
家伯路益修为吾乡名医,父亦粗通医道。家境的熏陶,使我幼年即酷爱医学。弱龄之时,父亲即日授《千家诗》、《医学三字经》等。六岁入学,业余时间更嘱我诵读《药性赋》、《汤头歌诀》等入门书籍。后考入高小,因经济拮据而辍学,随从家伯学医,兼读四子之书。但古文枯涩难懂,有时不免畏难。偶或偷空玩耍,家伯即以《苟子·劝学篇》和宋濂的《送东阳马生序》教我。
伯父教我诵读中医典籍的方法是:先是低吟,即自念自听,吟读数十遍或百遍之数,有若流水行云,出口成诵,形成自然记忆。他反对高声朗读或强记在心,否则忘却亦快。低吟之后,要逐渐放慢速度,边读边体会文中涵义,所谓「涵昧吟诵」,务求弄懂原文。孔于日:「学而不思则罔,思而不学则殆。」逐渐使我认识到背诵和理解之间相辅相成的关系,所谓「读书百遍,其义自见」。许多名篇大作及中医经典都是这时诵读的,至今不少原文仍能朗然成诵,深感得力于当年窗下功夫。而且,习惯成自然。晨问如不读书,则怅然如有所失。朗朗上口,乐在其中。今虽六秩,其趣不减。
熟读经典医文并重
一九三四年伯父创办医校,我正式学医。时值山西盐城名医孟正已先生游学河北,在无极一带医名甚噪。伯父与之交往极密,命我拜其为师。孟师经验丰富,于医理造诣尤深,治学严谨,教授有方。主张学习要从难入手,首先学好经典,然后旁通诸家,方能取到高屋建瓴之效。指定书目主要是《素问》、《灵枢经》、《图注难经脉诀》、《伤寒论》、《金匮要略》、《本草备要》等。由于伯父深知中医古籍文义深奥,有些字多音多义,古体假借情况甚多,且无断句,学习经典首先要过好文字关。若无坚实的古文基础,则难以登堂入室。特聘清末秀才陈宣泽先生教授c《易经》和《古文观止》等。医文并重,不仅提高了文学素养,而且加深了对经文的理解和记忆。如学习《易经》了解了阴阳变化、消长盈虚的规律,从而更有助于理解和掌握中医的阴阳学说。古人有「易于医通」之说,即是指此。
《内经》乃中医理论之渊薮。王冰称其为「至道之宗,奉生之始」。但其言简意博,理奥趣深,学习时要结合诸家,多方考虑,择善而从。其难解之处,尤要结合临床,不可贸然否定或擅做改动。记得初读《素问·生气通天论》时,对「因于暑、汗,烦则喘渴,静则多言,体若燔炭,汗出而散」一段经文颇为费解。窃思既有「汗」出,何以叉云「汗出而散」,遍查各注,奠衷一是。丹溪翁更将暑改为「寒」,以明其可汗之理。后读东垣及温病各家论述,并验之临床,始感丹溪之改值得商榷。盖暑证汗出,既{壬邪热蒸迫津液外泄之象,又是邪热得以外解之途,;}表虚亡阳之汗可比。故初起需「汗出而散」,绝对不可以止汗。后世以新加香薷饮治暑温初起无汗,白虎汤加减治暑温壮热烦渴、汗出之证,无不取辛散退热之意,所谓「暑当与汗俱出,勿止」之谓也。可见,一个问题需反复思考,多方查证,并结合实践,才能真正理解。再如切脉,《内经》有「三部九候」之论,日于种种原因,后世发展为「独取寸口」,但实践之中常感不够。如大面积烧伤及某些血管病患者,寸口无法切按或无脉,则不仅需「三部九候」进行诊脉,甚至凡体表末被灼伤部位,一切可触到之动脉,皆可切按。如脐间动气,十二经脉等常可弥补独取寸口之不足。对于危难重症欲知其预后吉凶,还须以下部三候(足厥阴、足少阴、足太阴)中诊视,即古人谓之枝叶虽萎,而树根犹荣也。
在诵读原文的同时,要选择一些注本进行阅读,以加深对原文的理解。且许多注家有精辟的论述和极有见地的发挥。为此,家伯和孟师耍我在读书时,除先读序言、凡例以了解其写作动机、过程及大致内容外,还要重视注文的学习。如王冰在注《素问·至真要大论》「诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳」时,提出了「壮水之主,以制阳光,益火之源,以消阴翳」的治疗原则,对临证有极大的指导意义。张景岳在「阴阳者,天地之遭也」下注有「道者,阴阳之理也,阴阳者,一分为二也」的精辟论述,若不细读,焉能得知l对于其它典籍的小注眉批,亦应细读,不可草草放过。如汪昂《增补本草备要》,其注文博采各家所长,弓l证广泛,立论公允,文字简练,要言不繁,不仅了解许多医家之用药特点和经验,学到不少有效方剂,且可节省大量时间,真是一举多得。如黄柏治口疮下小注云:「治口疮用凉药不效者,乃中气不足,虚火上炎,宜用反佐之法,参、术、甘草补土之虚,干姜散火之标,甚加附子,或噙官桂,以引火归元。」寥寥数语,而理法方药井然一贯,从中可以得到反治经验。一其次,一些有效的单方验方常以小故事体裁记述下来,既引人入胜,叉易于记忆。如枳壳条下,方士进瘦胎饮;.蛤粉条下,宋徽宗宠姬病痰嗽,面肿不寐,李防御洽之不效,向走方郎中求得黛蛤散。它如肺损用白芨末,产风血运用华佗愈风散(荆芥穗),阳明头目昏痛甩都梁丸(白芷),胃气痛甩良附丸等等,至今仍为医家所习用。
上下不通之「关格」证及二便不通之证,病势急追,医者甚感束手。我在翻闵《本草纲目》时,观四十一卷「蜣螂」(又名铁甲将军、推车客)条下,云其「治大小便不通」(大便不通用上截,小便不通用下截,二便不通全用);「蝼蛄」有「利大小便」之效,用治「十种水病」,「大腹水病」,「小便不通大使闭」之证(用时取下体)。临证用于二便不道之证,果然有效。一妇因针刺后感染,二便不通,腹胀难忍,不可触摸,需支架护其腹部,饮食难进,极度虚弱,因处以铁将军、蝼蛄、人参、附予等攻补兼施之剂。药后二便通利,所下结粪如羊矢状,大量尿液亦浸泡其身,遂得痊愈。可见无论正文、注史,皆是前人经验总结,都应仔细钻研,、验之临床,方能有所收获。
「眉批」亦是评注者在熟读精思、深明个中三昧后,以最简练的语言在原文上方,提出的个人评价或见解,多是最关键、最吃紧处。使读者从疑似之间得到正确的理解,具有提纲挈领、画龙点睛之妙,亦值得认真阅读。
勤于实践善于总结
随师侍诊是临床实践的第一步。我初见病人时,茫然不知所措,但边抄方、边体会老师诊病时的一言一行。侍诊日久,则对老师辨证思路及治疗特点有所认识,并逐渐能够独立思考。许多病症不经过实践是难以认识和掌握的。如亡阴亡阳之重证,若不当机立断,危在顷刻。而只有书本知识,不经过临床体验不敢决断和处理。随伯父侍诊时,曾冶一赵姓患者,证见头身汗出如雨,四条毛巾擦拭不迭,心慌气促,四末厥逆,脉细如丝,伯父诊为大汗亡阳之证,遂投太剂参附,随煎随饮,三小时后汗收厥回而苏。使我对大汗亡阳留下深刻印象。类似病例在我侍诊时见到很多,对以后临证中抢救亡阳亡阴重证教益很大。
一九三九年之后,我独立应诊。凡日间疑似难辨、立法处方无把握者,则于晚问研读有关书籍,即是古人「白天看病,晚上读书」的方法。尤其是阅读一些医案,如喻嘉言《寓意草》、联章楠治案》、《柳选四家医案》、《晦证指南医案》等,以提高辨证分析能力,从前人验案中得到启发。前贤谓读书不若读案,确有一定道理。
在实践中应不断总结,循序渐进,逐步掌握一般疾病发展、转化、预后及诊治的基本规律。如「消渴」一证,有上、中、下三消之说,前人论之甚详。积多年临证观察,我常以脏腑经络辨证,认为本病发于中,起于胃,次及于肺,终归于肾。初因脾胃失和,而致胃热伤津}继则子病累母,胃热上蒸,灼伤肺阴,终则下传于肾,真阴受损,阴损及阳,气化不行,而渐由阴虚阳亢,导致阴阳俱衰。故初则宜白虎、增液清其胃脾燥热。其腑实者亦可以调胃承气釜底抽薪治其标,再用清胃养阴治其本;在肺则以生脉散、白虎剂清胃润肺;入肾则先用生脉散,地黄汤,大补阴丸滋其阴,阳衰者则宜肾气丸益火之源,助其气化。以此辨治,较为简明。但应注意,消渴虽以阴虚燥热为特点,治以养阴清燥为常法。但「火与元气不两立』,「壮火食气」,叉以正气不足为其本,故用药不可过于寒凉,尤应忌用苦寒,而始终要注意益气扶正,助其气化。如黄芪、太子参等,常宜相机选用。
此外,不仅要总结成功的经验,更要善于总结失败的教训。一九四二年,乡中陈某患温病逾月,屡治不效,延请往视。至时家人正焚香拜佛,祈祷神灵。患者年方十七,观其僵卧于炕,两目直视不眩,面色晦滞,昏睡不醒。观其舌,质暗而紫,苔黄厚而干。切其脉如转索,左右弹指。扪鼻察息,呼吸虽慢而尚匀,吐气虽微而仍温,四肢逆冷。索观前医处方数十张,多宗白虎加减,而方中石膏用量颇重,初用二两,渐增至半斤,且皆锻用。面对此等危症,一时难于决断。沉思良久,悟出此系石膏用之不当。石膏锻用,失却解肌之效,而成寒凝之弊,遂致邪热内伏不得外达,犯了「汗不出者,不可与也」之戒。欲解其凝,必以温通。虽热伏于内,但元气已衰,遂以参附汤化裁,以人参、淡附片、紫油棒各1.5克,煎水频服,观其动静。翌晨,家人喜来相告,药后至夜半时,病者眼启能言,少思饮食,四肢转温而能圃伸。我因忙于诊务,以为既已见效,可守方不变,嘱其继进两剂。孰知三日后家属张惶来告,言服完两剂后,骤然烦躁不安,赤身裸体,言语不休,行动狂妄,如有种凭。我急往诊视,果如所述。见其面色红赤,舌质红绎,苔黄燥而有芒刺。询其大便数日未行,口渴思饮,手足溅然汗出,其脉沉实有力,纯系一派阳明府实之候。遂用增液承气化裁,以滋阴润燥,荡涤腑实。药后当晚下燥屎二十余枚,二日后热退身清。事后,我自责临证草率从事,致生变端。本例初用温通回阳之桂附,原为救急扶正之图,既已奏效,则当更议他法,然未详察,以为得效而觉原方药少量小力薄,可再继进。致使燥烈之性激发伏热,二火交炽,亢盛莫制,遂成阳明府实之证。误治之失,甚为内疚。深感医者责任重大,且医理精深,必须详究。倘稍有疏忽,则祸不旋踵。孙真人谓「胆欲大而心欲细,行欲方而智欲圆」,诚为至理名言,应为医者之座右铭。
博采众长融会贯通
中医理论,博大精深;中医著述,汗牛充栋。如徒执一家之言,则很难窥其全貌,得其精髓,临证用之,亦甚感不足。故在学习经典著作的基础上,我开始浏览各大名家著作,受益非浅。在《内经》「人以胃气为本」思想的指导下,我临证无论内伤、外感,均重视调养后天之本。治法则多取仲景、东垣、叶桂诸家之长。张仲景「保胃气、存沣液」的思想贯穿《伤寒论》之始终;而东垣所立升阳益胃、补中益气、升阳泻火等法补前贤之未备,为凋理脾胃之圭臬。然立法处方却详于脾而略于胃;至叶氏「太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安。、「脾喜刚燥、胃喜柔润」之论,又补东垣之不足。所列甘平、甘凉濡养胃阴之法,实开后世之先河。合诸家之长,调理脾胃,重在升降,顾其润燥,常以羌、防、升、柴、荷叶、荷梗、葛根合健脾益气之品以升脾阳,而用杏仁,把叶、竹茹、苏子、苏梗合清养胃阴之味以降胃气。藿香有芳香化湿,悦脾和胃,升清降浊之功,亦常选用,并酌加少量大黄,冀其府气一通,胃气自降。若脾阳不足,又兼胃阴亦虚,则既不可过于温燥,复劫胃液,亦不可过于凉润,重伤脾阳。如「萎缩性胃炎」一病,临床辨之,多属气阴两虚,或挟湿邪为患。往往因胃阴不足,滓不化气,渐及脾胃阳气受损,脾虚不运,又兼湿困,而致阴阳俱伤,形成虚实夹杂之证。其治虽宜益气养阴,但益气需补而不壅,养阴宜滋而不腻,化湿当利肺气,运脾醒脾,行而不燥。常以甘寒而不宜苦寒。养阴常用沙参、麦冬、石斛、玉竹;升阳健脾多用葛根、荷梗、太子参、山药、茯苓、白朮、翩豆等}理气多选用玉蝴蝶、绿萼梅、梭罗子,而不用广术香、沉香等辛温香燥之品,以防耗气伤阴。如胃酸缺乏者,则以甘寒与酸寒生津之麦冬、玉竹、甘草、自芍、乌梅等,共凑酸甘化阴之效。挟湿者,可酌加藿梗、半夏、杏仁以化湿醒脾,开胃利肺,但不可久用。若病久则虑其入络,常加入玫瑰花、代代花、丹参等活血通络之品,临证阻此治之,多有效验。
胆结石症,近来多以大剂清利,甚或「总攻」治之,施于肝胆湿热者,收效恒多。而用于体质素亏,脾胃虚弱,排石无力者,则非攻下所宜。故仲景有「见肝之病,知肝传脾,当先实脾」之教,岂能忽之。而纯事清下,不予辨析,致苦寒伤胃者有之,下伤肝脾者有之。因之,我对于此类病症,多以健脾和胃合清利湿热法同用,寓攻于补,攻补结合。如曾治一胆总管树皮状结石患者王某,经中西医会诊皆以为胆管阻塞,胆囊膨胀到鸡蛋大,毫无收缩能力,结石排出不易,必须手术。但患者年逾花甲,不愿手术,根据其体质虚弱等病情,而用香砂六君、补中益气等健脾益气,佐以清利肝胆湿热之品,治疗三月,竟将结石排出而收功。
再如「石淋」一证,今人亦多主湿热之说。认为湿热蕴蒸,煎熬滓液而成,故主以清利湿热为治。殊不知水为阴,寒则凝,若与尿中杂质相合亦可导致石淋,则非温通不可。若徒以清利投之,犹如霜上加冰,难以奏功。故不惟「八P、「石苇」可消石淋,他如‥肾气」、「真武」、「黄芪建中」亦可选,,务以识证为先。前贤刘宗厚有言;「淋闭有寒热之殊」,罗知悌亦有「主寒」之论。若不正通各家,执一而论,焉能十全。
提高疗效针药并行
医以解除患者疾苦为事。医针虽小,然收效神速,具有简,便、廉、验之特点,故古人有「一针二灸三服药」之说。观《内经》之治,多以针为法,《灵枢》八十一篇,古有「针经」之称。故针灸乃中医学重要内容之一,不可低估。我早年即拜王步举先生为师,深研《灵枢》、《甲乙黟、《针灸大成》中重要篇章,熟读其中「百症赋」、「标幽赋」、「马丹阳十二穴歌」和《医宗金鉴·针灸心法》之「经脉循行歌」、「穴位分寸歌」。数十年间,常假此以起顽疴,得益甚多。
然针灸之学,易学而难精。首先明其理论,所谓「业医不明脏腑经络,开口动手便错」。有人以为针灸乃一小技,有何理论可言,这是偏见。若其深研《内经》、《甲乙》,则知其高深,不是一蹴可得,非下苦功不可。故针灸之学,不能只以几个穴位着眼,而应从整体观,从脏腑经络学说入手学习,理解脏腑、经络、输穴之间的密切关系。「输穴」决不只是局限的一个点,而有其一定范围。针刺之感应是由点到面,由面到线,方能收到较好效果。除熟记十四经输穴外,应重点掌握好四肢肘膝以下之五输穴等特定穴,同时对经外奇穴亦不可忽视。我从多年实践中曾发现个别奇穴,如「遗精」穴,位于男腹部脐下正中三寸,旁开一寸处,左右各一。主治遗精、早泄、阳痿、明囊冷湿,已收载入郝金凯着《针灸经外奇穴图谱》一书之中。
针刺时,不仅要重视刺手(右手)的作用,而更不可忽视左手(押手)的作用。《难经》谓「知为针者,信其左,不知为针者,信其右」,即是强诵了押手的重要性。得气感应,多先从穴下反射到押手上的一瞬间,刺手针下的沉、鬟、酸、麻、胀感随之丽至。对补泻手法,前人有许多宝贵经验,我常将「迎随」、「呼吸」、「提插」、「捻转」等手法融台一起,喜用「烧山火」、「透天凉」两法,分别治疗虚寒性和热性病症。对发热、咽喉肿痛等症,则配合少商等井穴放血一珠,收效更捷。丑口是类中风初起,面红升火,舌强语蹇,神志欠清之际,急使人拦腰抱定,并固定其头部,以园利针点刺手足井、宣穴出血,有减缓头部充血之利,而无加重中风之势。他如面瘫、头痛、脘痛、腹泄等症,内服药物固亦有效,但配方煎药费时,而针灸随时可用,立竿见影。若内科医生兼会针灸,则如虎添翼,不仅见效快,疗程短,且易巩固。一九三八年夏,一妇傍晚来诊,适师外出,余见其面色淡黄,目台口噤,龄齿寒战,四肢搐搦,脉弦而紧,询其夫,始知数日前避暑热,院外就寝,夜半暴雨骤至,突然惊醒,急忙回屋,不慎左额部碰于门框之上,致局部紫黑血肿,时而隐痛,未予重视,不意今日上午全身恶寒拘急不适,午后病势加重云云,详为辨析,显系破伤风之候,伤势不重,病尚轻浅。根据老师治法,先针风池、风府、百会、合谷、阳陵以驱风止痉,开关通窍;后以华佗愈风散合玉真散加碱投之,嘱以黄酒一两为引,取微汗为度。药后竞至霍然。对老师经验不仅大为叹服,且更体会到针药并投之神效。
应该注意的是,用针同用药一样,须根据辨证论治原则,先辨证,次立法,处方后再为下针,而且要详记医案,不可孟浪从事,否则不仅疗效不高,且易发生事故。一九五二年我曾遇一起因记载医案不详而发生折针的医疗事故。为此,在《北京中医》发表过一篇「谈谈针灸处方,避免医疗事故」的短文。希望引起针灸同道的重视。
师古不泥有所创新
我初入医林,家伯及孟师即常以扁鹊撮《内经》之要为《八十一难》,仲景承「热论」而述「伤寒》,金元四大家宗歧黄之学而各树一帜教我。不仅要效法古人,更要善于思考,有所创见。
六淫致病,各家皆有所论,但风、寒、火,热之邪向为人所重视,而对湿邪则论述较少,丹溪虽有「六气之中,湿热为重,十常八九」之说,但亦详于热而略于湿。叶天士明确指出:「吾吴湿邪害人最广。」因为江南水乡,沟渠纵横,天热下逼,地湿蒸腾,人处其中,易得湿病,诚乃真知灼见,因对治湿之法,大有发挥。但有人认为,北方干燥,刚劲多风,则湿邪不甚。余日不然。积多年临床体会,湿邪伤人有天、地、人之不同,有内外之别,邪正之争。夫天暑下逼,氤氲蒸腾,或受雾露雨淋,是天之湿也,久居卑湿之地,江河湖海之滨,或水中作业,是地之湿也若暴饮无度,恣食生冷,或素嗜浓茶,或饥饱失常,肥甘厚昧,皆人之湿也。天地之湿伤人,诚为外湿;而人伤饮食,则多为内湿。湿邪伤人,无论内外,最易困遏脾阳,令脾阳不振,失其运化,所谓「湿困脾土」是也。而脾虚不运,轻则停而生湿,甚则聚而成饮,凝而成痰,积而成水。外溢则为肤肿、疮痒、湿疹;上泛则见头重如裹,咳逆眩晕}停于中则脘痞纳呆,胸闷呕恶下注则为泄泻、白浊、带下等症。凡此之类,皆属湿证,所谓「诸湿肿满,皆属于脾」,随其所在而表现不同。除一般特点外,临证尤应注意其舌脉。舌体多胖大,质呈暗淡或暗紫,苔多粘腻滑润,脉多濡缓细涩。
治湿之法,古人多有论述。除根据上、中、下部位之异,脏腑寒热之殊,采取不同治法外。临证时尤应注意通、化、渗三法。「通」乃温通或流通之意。因湿性重浊,最易阻遏气机,故宜杏、惹、橘、桔等调理宣通三焦气机之品,更重在调理脾胃之升降。「化」则应注意湿邪之转化。温化寒湿时忌用大辛大热,以免过燥伤阴而化热清化湿热则忌大苦大寒,以防湿邪凝滞或过伤脾阳而寒化。「渗」指以淡渗或苦渗之品引湿下行,所谓「治湿不利小便,非其治也」。当然,治湿还应和健脾、温肺、益肾合用,方为治本之图。
冠心病,医家多以通阳宣痹之栝蒌薤白剂取效,或从气血瘀阻以活血化瘀收功。我治一冠心病,房室传导阻滞患者,前医曾选用宣痹通阳,益气养血、活血化瘀之剂及扩冠等西药而效不显。观其胸闷脘痞、恶心欲吐、口粘、口干不喜饮、头晕目眩、舌胖嫩、脉濡缓等见证,显系湿浊中阻,郁遏心阳所致。遂以运脾祛湿,芳香化浊法,药用藿苏梗、清半夏、云茯苓、杏仁、菖蒲、郁金、路路通等而得愈。
「便秘」一证,常用下法,或攻下,或润下,或温下,或用导法,或攻补兼施,务令其下。一妇二十二岁,患便秘五年,靠双酷酚汀排便,先是2片,后加到22片始得一便。经某院住院检查,诊为「功能性巨结肠症」,虽经中西药物治疗,未见显效,拟动手术。患者畏惧,前来就诊。证见腹胀溲少,纳差乏力,少饮水浆则全身肿胀难忍,苔薄白而干,脉濡而弱。辨其为湿邪壅盛,阻于大肠,影响三焦气机通畅。治宜温化湿浊,宣通气机为法。仿吴鞠通宣清导浊法意,用茯苓、杏仁、藿苏梗、晚蚕砂、川朴,皂角子、炒莱菔子等药仅十剂,竟收全功。
「发作性睡病」,中医称「多寐」、「嗜卧」。究其因,有胆热好眠者,有气血虚弱者,有髓海不足者,但仍以湿邪困脾者为多。而湿困脾土又有湿重和脾虚之辨。湿重者,体多肥胖或久居卑湿之地,或素有荣癖,或暴饮无度而致水湿停渍,困遏脾阳,证以肢体酸困、沉倦无力、胸脘痞闷为主,苔多白腻,脉来濡缓。,治宜芳香化浊、燥湿健脾,方用藿朴夏苓汤加减;脾虚者证以肢体倦怠、脘腹胀满、食入则昏昏欲睡为主,苔白质淡,脉多沉弱。治宜健脾益气,以醒脾困,方用六君子汤加砂仁等治之。余甩此法,曾治愈多例病者。
「脑震荡后遗症」,近人多以活血化寮入手,这仅是治法之一。殊不知脑为清灵之府,跌仆惊恐,最易引起气机逆乱,而变生痰湿。痰湿扰乱清空,则头痛、头晕,麻木、恶心呕吐,诸证丛生。我治疗此类病证,除一般常用之平肝熄风、镇静安神、活血化瘀法之外,尚多从痰湿考虑,以迥盘近也裁,亦每多效验。
我举以上数例,说明湿邪为害,伤人甚广,不独南方多见,北方亦未可忽视。为医之道,不可拘泥,圈步自封,要在根据情况,灵活变通。需知法有常变,知常不知变,则难中病情,只有知常达变,方能恰中契机,才是圆机活法。
许多疾病,古人未能述及,须在临证中不断探微索隐,有所发挥。如「多寐」一证,虽常见以上几种,但亦未可概论。尝在门诊治一「发作性睡病」,以其有鼻塞胸闷、痰多粘白、气短浮肿等见证,辨为肺气失宣,鼻窍不利所致,竟以疏风宣肺、请气化痰法得效。
药用苍耳子、白芷、枯梗、前胡、法夏、陈皮、黄芩、牛蒡子、竹茹、黛蛤散、六一散、芦根等五十余剂而治愈。说明肺窍不年亦可弓起嗜眠,岂可尽归于脾湿、胆热哉f我们临证之际,切不可以固定证型套病者,对号入座。若此,无异作茧自缚。
勿囿西医病名总以辨证为要
建国以来,由于贯彻党的中医政策,多数中医同道参加了国家医疗、教学、科研工作,中西医接触频繁。但在中西学术尚未沟通之前,除应注意加强团结、互相学习、取长补短外,在临证会诊之际,仍应根据中医理论,四诊八纲,辨证论治,方能获效。切忌囿于西医病名,限制中医的辨证思路,使无所措手足}或按西医诊断投药,进退无据。须知祖国医学在其漫长的发展长河中,对疾病的认识积累了丰富的经验,形成自己独特的病名。早在《内经》中就有「风」、「痹」、「痿」,「疟」、「血枯」、「鼓胀」、「消」,「瘅」等病名。迨至《金匮要略》更以病名命篇,为临床识病辨证相结合之规范。后世递相发展,形成一套辨病辨证相结合的理论体系。徐灵胎曾有「凡病之总者谓之病,而一病必有数证」之论。根据前贤教诲,结合个人体会,我认为辨病是以明病之类,辨证乃可求病之因。以病名为纲,则症候为目,而病因为本,辨病辨证相结合,则纲举而目张矣。实质上,辨证论治四字,即已概括了识病、辨证、求因、施治、理、法、方、药诸方面的问题。而非中医学无有病名,但较之近代,其统一性尚欠完整耳。
尝治一妇,乳中结核累然,乳头时渗清水,两乳发胀,胸胁胀满掣痛,经期尤甚,诊其脉象沉弦,舌苔薄白。西医诊为「乳腺副腺增生症」。一医以其炎症从火,予以清热解毒之剂。药后更觉胸闷不舒,脘痞纳杲,遂转求余治。盖乳头属足厥阴,乳房属足阳明。当其五七之年,阳明脉衰,兼之忧思恚怒,肝失条达,而致盱木侮土,气血痰湿胶结不化,致成「乳癖」之病。其因在于气滞,证属肝脾不和。遵「木郁达之」之旨,予舒肝健脾,解郁通络之治。用醋柴胡、青蒿、橘叶、丹皮、栀子、当归、白朮、薄荷、王不留行、路路通、生草,凡五诊,月余而平。
有些病证,中西医病名不同,然其临证表现有的相似,虽可借鉴,但其认识亦有差异,不可混为一谈。「甲状腺肿大」,虽类似中医之「瘗瘤」,但情况又各不相同。而「甲亢」一证,则与「气瘿」近似,多为本虚标实之候。本虚者,气阴两虚』标实者,胃热肝郁或化火生风。初则宜清肝泄热,佐以养阴清胃,以龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散化裁之,或酌投白虎、竹叶石膏汤加减。中期贝4气阴两虚较为明显,以益气养阴之太子参、山药、黄芪、沙参、麦冬、玉竹、白芍、元参、女贞子等为主,佐以夏枯草、黛蛤散、生牡蛎等清肝平肝之品,并酌加小麦、莲肉,以养心阴,敛汗平悸。后期阴虚火旺渐平,而以脾虚痰阻为明显,常以参苓白朮散加减。颈肿和眼突多由肝火挟痰凝滞而成,故应以滋阴潜阳,软坚化痰之鳖甲、夏枯草、生牡蛎、浙贝母、旋复花、黛蛤散等主之,因其并非全系水土缺碘所致,故不宜必用海藻、昆布,海带等味。至于其它甲状腺瘤,则当以活血化瘀、软坚化痰、滋阴潜阳等法治之,海藻、昆布等自在当选之列。曾以此法治愈「甲状腺冷结节」患者,疗效尚称满意。
有些病症,经西医确诊,而中医典籍中虽无记载,但不见得古无此病,尚可从某些类似症状中得到启示。如「新生儿硬皮症」,与中医儿科「五硬」症相似。其病因病机,或为气血两虚,则血行不利,不能荣养肌肤四肢而致;或为土虚木旺,精血不能孺养筋脉肢节。一般来说,前者易治,后者较难。我常以王清任之补阳还五汤益气活血,以治前者,令气行血行,则肢节得养,后者则以健脾益气,祟土制木法,以四君、六君增删而治之。
许多病症,现代医学一时亦诊断不清,或虽有诊断,亦原因不明,或诊断虽明而疗效欠佳。均应根据中医理论,认真钻研,勤求各家学说和经验,亦可从中得到启发。如能不断积累经验,则对丰富中医宝库,不无帮助。曾治一「周期性发热」病者韩某,一九七六年十月开始发热,每月一次,持续3~5天,体温38.5~39.5。c。至一九七九年九月曾先后十次住院,经检查为免疫机能缺陷,虽中西治疗,未能根除,遂求诊于余。见其休瘦面黄,面目无神,手足及鼻尖易出汗,发热日哺为甚,脉祝取无力。诊为元气虚、阴火盛、营卫不足之证。以补中益气汤加首乌、鳖甲、牛膝为治,半月而愈。随访至今,未再复发。
互相勉励共同提高
以上仅就学习和从业的肤浅体会作一简介,我深感医道精深,不可浅尝辄止,而医者责任重大,临证不可不慎。诊病时务要审证求因,以究其本;论治时注意燮理阴阳,以平为期。而治病之遭,贵在因势利导,以疏通气血调理阴阳为要;用药之旨,要在切合病机,制方务求稳妥,用药宜轻灵活泼。古人云;「药贵精,精则专;忌庞杂,杂则无功。」治病不在药多量大,确为经验之谈。当然,对于急症重症,则又非大剂、峻剂不能取效。若能悉心临证,灵活变通,则可精益求精。我虽年已花甲,深感读书不多,经验更少,愿与同道及后学者共勉,互相学习,共同提高,咀求对中医事业作出微薄贡献。
(王鹏宇姚乃礼路喜素整理)
我学习中的几点体会
武汉医学院第二附属医院中医科主任,副教授蒋洁尘
【作者简介】蒋洁尘(1918~)湖北汉阳县人。从事中医临床孝教学工作四十余年,着有《中医学基础》,并先后在京、汉、穗、鄂等医刊发表论文多篇。现正编写《景岳新方选》、《金匮选注》等论著。
余自幼多病,早有习医之念。予一九三三年春购得陆士谔编着之《医学南针》一套,继而又购读该篇后附记之必读医书;《内》、《难》、《伤寒》、《金匮》等。惟因无师指点,暗中揣摩,未能窥得门径。厥后,得阋恽铁樵之《伤寒论辑义按》及陆渊雷之《伤寒论今释》、《陆氏论医集》,以其浅而易懂,读后对此道渐次有所理解,而更坚定学习中医之信念,乃于翌年考入湖北国医专科学校就读。三年后卒业行医。于执业开始时,一度专攻《伤寒》、《金匮》,醉心「经方」,对宋,元、明、清诸流派的产生,认为是历史的倒退,曾蔑视温病学派,诋诽叶桂、吴瑭喜务轻灵,果子药不能愈大病。后临证渐多,方意识到此乃偏执。所谓「经方」、「时方」,同样来自实践,用之得当,均有良效。在这一阶段,同时又有一偏见,即认为中医优异之处,体现于临床实践,从而只重视临证有效之方药,除惟视仲景为「不二法门」外,相应地不甚留心理论,误认为这样是崇尚质朴,避免了空谈。遣后,受到师友之熏陶,结合临证之体会,乃渐次认识到理、法、方、药之间有不可分割的关系。方药脱离了理法的指导,就不成其为方药。撇开了理法专讲方药,名日重视,实际上并不成其为重视。从表面上看,这是重实践轻理论,实际上却是否定了实践和理论相互间的辩证关系。认识到此,余在尔后行医时,得以较好地处理理论学习和临证实践的关系,进而对法的重要作用及其正确运用有所体会。谨提供于此,以作刍荛之献。
「法」,是辨证论治之纽带
中医治病之特点为辨证论治,具体而言,不外理、法、方、药四个方面。所谓辨证或「理」,即是认识疾病,诊断疾病,所谓论治或「法、方、药」,即是解决疾病,治疗疾病。认证清晰,论理精当,诊断确切,是治疗疾病的前提,确定正确的治疗方针,选择恰当的治疗手段,是使疾病得以治愈的保证。因而理、法、方、药实为一密切相关的整体。这四个部分,何者重要,何者次要,看法容有不同,所谓见仁见智。依余浅见,论理正确是治病的前提,殊为重要,但需在辨证基础上,拟定治疗法则,选用适当方,药,方能完成辨证论治之全过程。其中「法」的拟定,既反映诊断,叉指导治疗,起到承上启下之纽带作用,更为重要。辨证论理,正如对敢我双方形势之分析,为制定战略战术之依据,治疗法则乃是根据敌我形势所制定的作战方针,具有战略意义;选方用药则是在战略思想指导下所运用之具体战术。古人谓「用药如用兵」,概括实为允恰。故方,药如离开治疗法则的指导,则等于无源之水,无本之木,只是药物的堆砌而失去方义。临床上正是依靠「法」这条主线,将理、法、方,药串成一有机的整体,而「法」在其中既独立存在,又渗透于理、方、药之中。这同武术家讲究手、眼、身、法、步,异曲同工,即「法」既为一端,又体现于手、眼、身、步之中。故严格讲来,理、法、方、药四端不可平列,其主线和关键是「法」。
中医自汉、唐以降,逐渐发展为各个流派,形成各流派的实质正是治疗法则,即以「法」分派。例如,金元四大家,不正是以「寒凉」、「攻下」、「补土」、「养阴」各派著称吗?降至后世,凡有成就、影响较大之中医名家,无不都是在治法上具有独到之处。如清·王清任擅长活血化瘀,居然以活血化瘀治疗五更泻、霍乱等等。又《医学广笔记》与《陆氏三世医验》均曾提及朱远斋其人。朱氏擅长攻下,有自制「润宇丸」一方,屡以攻下愈重证,深受丁长孺(《医学广笔记》之编者)及陆养愚之赞扬。总之,名家之出名,均表现在治法上有所专长,可漏代有其人,兹不一一列举。
因此,学习中医如不在掌握法则上狠下功夫,决难取得高深造诣。一部《内经》,方、药虽少,理、法独详,特别是有关治法这部分,散见于各篇章之中,扼要精当处,殊不少见,对具体选用方、药起着重要指导作用。故学习时必须深究《内经》中有关治疗法则之记载,即使是片言只语,也当精思冥悟。《伤寒论》条文共三百九十八条,前人称「伤寒三百九十八法」,提到「法」的高度来看待它,这是对《伤寒论》的推崇。陈藏器的「十剂」、程锺龄的「八法」,都能在《伤寒论》的方药中得到具体说明。
专门搜讨治疗方法的医籍,颇为少见。日本丹波元坚编着的《药治通义》编审精当,持论平正,收集得也很完备,值得参阅。
在「法」之指导下学习方剂(一)学习方剂,须明方义前人日:「方者法也。」意即方剂须体现法则,如方剂无法则作指导,势必形成「有药无方」。前人又日;「方者仿也。」意即方剂是可以仿制的,如只知生搬硬套,呆用成方,必将导致「有方无药」。「有药无方」与「有方无药」,其失相等,都是抽掉了法则的内容。临证拟方、用药,均宜根据病情需要,周不必囿于前人成方,更不得流于药物堆砌,要点在于依「法」选药组方。由是,临床上可以「有法无方(成方)」,万不可「有药无法」。有鉴于此,学习方剂不可限于背诵歌诀,杲记药昧,亦不只是了解其适应症,重要的是要理解其方义。尤怡的《医学读书记》中「补中益气汤、六味地黄丸台论」值得一提。论中谓:岵虚者,气多陷而不举,故补中益气汤用参、芪、术、草等甘温益气,而以升、柴辛平助以上升;阴虚者每每上而不下,故六味地黄丸多用熟地、萸肉、山药味厚体重者补阴益精,而以茯苓、泽泻、甘淡助之下降。气陷者多滞,陈皮之辛,所以利滞气,气浮者多热,丹皮之寒所以清浮热。然六味之有苓、泽,犹补中之有升、柴,补中之有陈皮,犹六昧之有丹皮也。其参、芪、归、术、甘草,犹地黄、菜萸、山药也。法虽不同而理可通也。」文中有分析,有比较,阐述堪称透辟简练,读之深受启迪,实属上乘方解。总之,学习方剂,必须细心精究,深明方义,方可举一反三,逐步提高。
(二)方剂配伍,相辅相成方剂之配伍,在治疗法则上须注意相互制约,相互为用,即所谓相反相成。如气虚宜补,气滞宜行。但治疗气虚,决不可单纯汇集补药;治疗气滞,亦不得一味行气破气。在一定情况下,应是于补或消之中,适当加以「反佐」,即补中有消,消中有补。
补中有消:即补气当佐以行气,如异功散用参、术等益气,配以陈皮即是。惟其如此,方能补而不滞。
消中有补:如四磨用乌药、槟,沉,佐以党参即是。这样才可以破气,防止耗气。
又方剂之配伍,尚须注意动静结合,升降相配,其理亦同。
然而,临床应用时亦非绝对如此,因在治疗法则上尚有「并行」与「独行」问题。《素问·标本病传论》指出:「谨察间甚,以意调之,闾者并行,甚者独行……」张景岳谓;「问者言病之浅,甚者言病之重也;病浅者,可以兼治,故日并行;病甚者,难以杂投,故日独行。」要之,并行或独行,应根据病情之标本缓急而定。如对急重的里实证,不骞徘徊瞻顾,务必纯任攻逐独行,不得杂以他法。因之,不能认为有了四磨,五磨可以弃置,同理,亦不得因已有黄龙汤,就不再需要大承气汤。凡此,都应在法则的指导下决定如何取舍,而法则又都有一定的适用范围,要引用得恰当,切合实际。
(三)「有定法中无定法,无定法中有定法」治疗法则之运用,既具原则性,又有灵活性,而灵活性正寓于原则性之中。如针对某一疾病患者,当有一定之治法,但如同时延请十位中医分途诊视,可能提出十张不同处方,方药虽异,如能遍尝,可能均有一定疗效。此可谓无定法。实则中医治病并非漫无标准,不过是在一定治疗法则指导下,使方用药途径多,灵活性大而已,即所谓「有定法中无定法」,可以殊途同归,达到愈病目的。示其灵活性并未脱离原则性,是「无定法中有定法」也。
因此,苟能认识及掌握法则之规律,即使纲领在手,可以执简驭繁,高屋建瓴,得心应手,运用自如。某外国尉作家曾将中国戏剧之表演形式概括为「有规则的自由活动」。看来,中医亦适用此评语。所谓「规则」,乃「自由活动」之前提,愈是「规则」在手,愈能自由活动」,即所谓「熟能生巧」。其所以「有定法中无定法」,终能愈病,正因「无定法_中有定法」之故。
(四)使方而不使千方方剂之具体运用,必须在理、法之指导下进行。「使方」即不失理、法地自由运用与驾驭方剂,否刚将为方剂所左右而「使于方」。
「使于方」为初学者必经过程。「使方」依赖于「使于方」,「使于方」有待发展至「使方」。如何才能相对地完成这个从机械地「使于方」成熟到机动灵活的「使方」的这个过程呢?我有两点体会:
一是「医贵多方」,剧需熟悉前人的各类成方。所谓熟悉,决非死记药昧,重点在于从理、法上加深理解,对每一个病证至少要牢记五个以上的方剂。临床实践,要注意必须「执方」,切忌「凑药」。一般来说,理法方药这四个方面,要求面面俱到。医案中有本《谢映庐医案》,该书的一个特点是「处方用药,善于选用成方」。它在每一则医索的后面,都附有一至两个其所本的成方,而且不偏执经方、时方,对初学者来说,此书允称为最好的医案范本,值得阅读。
二是学习各家方解,要善于比较、分析,从而鉴别高低,择善而从。如玉屏风散的主治,《成方切用》谓:「治自汗不止,气虚表弱,易感风寒。」《兰台轨范》则称「治风邪久留而不散者,自汗不止亦宜。」两相比较,《成方切用》不免狭隘、局限,流于一般。
而(《兰台轨范》所谓「治风邪久留不散」似乎抽像,实则是抓住了应用此方的关键,妙在意境广阔,只要是可以风邪久留不散来解释的各类疾病,均可应用,不限于阳虚自汗一症。我多年以来屡以此方加味治疗过敏性鼻炎、支气管哮喘,慢性荨麻疹、神经性皮炎……均能取得一定的效果。说明徐洄溪注语「治风邪久留不散」,看来空泛而实则全面、准确,比诸他书精当扼要得多。
总之,余临证四十余年,建树甚少,教训良多,今不揣简陋,勉作刍议,不当之处,敬希予以教正。
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