慢性心力衰竭诊断与治疗

    慢性心力衰竭（CHF）是指由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等) 引起心肌结构和功能的变化，最后导致心脏泵血能力下降不能满足机体代谢的需要。主要临床表现为呼吸困难、无力和液体潴留。据我国的流行病学调查，在过去的40年中，由于老龄化、心血管危险因素增加，我国心衰引起的死亡增加了6倍，患病率 0.9％，约500万患者，男 0.7％ 女 1.0％，女性多于男性，可能与女性风心病较多有关，分布区域城市多于农村，北方多于南方，与高血压的分布一致。我国心衰病因：冠心病45.6％，风心病18.6％、高血压12.9％ 。病人的死亡原因主要为：泵衰竭 59％、心律失常 13％、猝死 13％。早在1995年，欧美国家发布了慢性心力衰竭诊断与治疗指南，随后在1997年至 2012年进行了5次修订。我国 2001年首次发布慢性心力衰竭诊断与治疗指南，并在2007年进行了修订。
    慢性心力衰竭的病理生理机制是由多种危险因素如心肌梗死、心律失常导致心肌损伤，初始的心肌损伤使心排量降低、心室充盈压升高，促使多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活（SNS、RAS、ET），使血管阻力增加、心率加快、心肌重构。在慢性心衰的发展过程中，内源性的神经内分泌和细胞因子激活起了非常关键的作用。故心衰治疗的关键除了纠正病因外，抑制神经内分泌过度激活是重要的环节。
    2012年 ECS根据近年的临床实践再次对指南进行了更新。其主要内容包括：1.扩展了盐皮质激素（醛固酮）受体拮抗剂（MRAs）的应用范围 ；2.窦房结抑制剂伊伐布雷定的新适应证 ；3.CRT适应证由心功能Ⅲ级调整为Ⅱ级，但QRS间期的要求更为严格,最好≥150ms；4.对有存活心肌的患者积极进行血运重建；5.心室辅助装置应用适应症增宽 ；6.瓣膜病的经皮介入治疗
一 慢性心衰诊断流程
    慢性心力衰竭根据左室射血分数是否降低分为射血分数降低性心衰(HF-REF)和射血分数保存性心衰(HF-PEF), 射血分数降低性心衰的诊断须满足3个条件即：心衰的症状、体征及LVEF降低，而射血分数保存性心衰的诊断除症状、体征外,LVEF基本正常,但须伴有左室肥厚,左房增大,舒张功能异常的超声检查证据。
1、原发心脏病诊断: 心脏病的诊断主要依据病史及体格检查、心电图、X线胸片、二维超声心动图及多普勒超声（EF％）。特殊检查还包括:核素心室造影及核素心肌灌注显像、冠状动脉造影、有些病人需要心肌活检，据此判定心脏病性质及程度。
2、心衰严重性评估方面: 评估包括心功能状况（NYHA分级）、液体潴留情况（短期体重变化）、运动耐量、血BNP检测⑴及心脏同步性检验。
⑴、心功能不全的程度判断: 按 NYHA心功能分级 I级：日常活动无心衰症状; II 级：日常活动出现心衰症状;III级：低于日常活动出现心衰症状; IV级：在休息时出现心衰症状
⑵、液体潴留评估: 液体潴留对决定利尿剂使用十分重要,如短期体重↑，为液体潴留可靠指标,应每天测量体重，并作详细记录，当体重↑＞10％,可见显性水肿。
⑶、运动耐量评估：采用6 min 步行试验评估病人运动耐量简单易行、安全方便。在平直
走廊尽可能快行走，测定 6min 的步行距离，如＜150m、为重度心衰，150-425m、为中度心衰，426-50m为轻度心衰。
⑷、生化指标评估: 血BNP是监测病人心衰敏感而可靠的指标,BNP的数值与心衰程度呈正相关，当BNP＞400pg/ml，心衰可能性很大。 如BNP 100～400pg/ml，还应考虑其他原因,如BNP＜100pg/ml，初步排除心衰。NT - proBNP 是BNP激素原分裂后无活性的N-末端片段，更准确。如NT- proBNP＜ 300pg/ml可排除心衰，NT-proBNP＞1200pg/ml可诊断心衰。血浆BNP水平往往与心力衰竭程度呈正相关，高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。心衰经治疗血浆BNP水平下降，如NT-proBNP回降至＜200pg/ml，提示预后较好。 心衰和肺部疾病均可表现为呼吸困难，BNP正常的呼吸困难基本可除外心源性。
⑸、心脏同步性检测：心脏同步性对心衰的影响近年受到关注，心脏收缩失同步可加重病人 的心功能不全。房室不同步，P-R延长，左室充盈下降，双室不同步及室内不同步，QRS＞120ms，尤其是QRS＞150ms， CLBBB对心功能影响更大。
二、 慢性心衰分期：
    心力衰竭的发展可分为四个阶段：阶段A：有引起心衰的危险因素，如高血压、冠心病、糖尿病等，但无明显的心脏结构改变；阶段B；在此基础上，出现心脏结构改变，如心脏扩大等，但无心衰症状；阶段C：在阶段B的基础上，出现心衰症状；阶段D：症状明显，需用正性肌力药物。应明确病人的心功能分期，个体化进行治疗。
三、慢性心衰的药物治疗
1.血管紧张素转换酶抑制剂（Ⅰ类、A级）
    目前指南建议全部慢性心衰患者须应用ACEI，包括阶段B无症状性心衰和LVEF<40％－45％者。除非有禁忌证或不能耐受，ACEI须终身应用。阶段A人群也可应用。ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用。ACEI与B受体阻滞剂合用有协同作用。ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用，对冠心病患者的利大于弊。但对ACEI曾有致命性不良反应（如严重血管性水肿）、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。另外如患者双侧肾动脉狭窄，血肌酐水平显著升高[>265.2umol/L(3mg/d1)]，高血钾症(>5.5mmol/l)；低血压(收缩压<90 mmHg)，经处理待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病)者慎用。
    血管紧张素转换酶抑制剂应从小剂量开始，如能耐受则每隔1－2周剂量加倍，一旦达
到最大耐受量即可长期维持应用。起始治疗后1－2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。肌酐增高<30％为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。肌酐增高>30％-50％为异常反应，ACEI应减量或停用。应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾>5.5mmol/l，应停用ACEI。
2.β受体阻滞剂 （Ⅰ类、A级）
    所有慢性收缩性心衰、NYHA II-Ⅲ级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHA I级的患者(LVEF<40％)，均须应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。
NYHA IV级心衰患者需待病情稳定(4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。
3.利尿剂
    利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物。所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。阶段B患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。利尿剂须早期应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而ACEI、β受体阻滞剂则需数周或数月。
    利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用（Ⅰ类、C级），襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（Ⅰ类指证、B类证据）。利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，托塞米10 mg/d),逐渐加量。氢氯噻嗪100 mg／d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。 出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰症状恶化)的处理对策：呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注(10～40mg/h)；可2种或2种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加肾血流的药物(如多巴胺100～250 ug/min)。
4.盐皮质激素(醛固酮)受体拮抗剂应用的拓展
    MRAs不仅适用于心功能Ⅲ-Ⅳ级患者，也适于心功能Ⅱ级患者，特别是急性心肌梗死后心力衰竭患者。新指南建议：MRAs适用于已接受ACEI/ARB及β受体阻滞剂治疗而仍然持续存在症状（心功能II-IV级）、LVEF≤0.35的所有心力衰竭患者。起始剂量为螺内酯25mg/d或依普利酮25mg/d，靶剂量为螺内酯25-50mg/d或依普利酮50mg/d。在RALES研究中，醛固酮可使心力衰竭患者的死亡相对风险降低30％，心力衰竭住院相对风险降低35％
5.其他药物
    治疗心衰的其他药物包括：洋地黄类药物（Ⅱb类、B级）、硝酸脂类药物（Ⅱb类、B级）、ARB类药物。ARB类药物仍作为ACEI类药物不能耐受的替代药物。
6. 依伐布雷定：
    依伐布雷定是窦房结If通道的阻滞剂，可减慢窦性心率，且不诱发气道痉挛。对心肌收缩力无影响。SHIFT研究结果：对于心功能II~IV级，窦性心率≥70次/min，LVEF≤0.35，12个月内曾经心力衰竭住院的慢性心力衰竭患者，在传统抗心力衰竭治疗基础上，加用依伐布雷定较安慰剂治疗，平均随访23个月，使心血管死亡或心力衰竭住院的复合终点事件减少18％ (P < 0.0001)。心力衰竭住院率下降26％。另一项随机对照研究（BEAUTIFUL）证实了依伐布雷定的安全性。指南建议：窦性心律且LVEF≤0.35的心力衰竭患者，在充分的β受体阻滞剂、ACEI/ARB、MRAs治疗的基础上，心率仍大于70次/min，心力衰竭症状持续存在（心功能II~IV级），建议加用依伐布雷定（IIa类，B级）。
7. 舒张性心衰的治疗
    舒张性心衰多见于老年女性、有高血压、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠状动脉疾病或房颤。治疗应积极控制血压（I类，A级），控制房颤心率和心律（IIb类，C级），应用利尿剂（I类，C级），ACEI、ARB、β受体阻滞剂等（IIb类，C级）。地高辛不推荐应用（IIb类，C级）
四.心衰合并心律失常
1.合并室性心律失常：β受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率（Ⅰ类、A级），可用于持续或非持续性室性心律失常（IIa类，C级）。抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室速，胺碘酮可作为首选（IIb类，B级），对无症状、非持续性室性心律失常不建议常规或预防性使用除β受体阻滞剂以外的抗心律失常药物 （Ⅲ类，A级）I类抗心律失常药应避免使用（Ⅲ类，B级）。ICD预防心源性猝死
2.窦速：使用伊伐布雷定（IIa类，B级）减慢窦性心率
3.合并房颤: 治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症（I类，C级）.药物应选择β受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房颤患者的心室率控制（I类，A级）。胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（I类，C级） 应根据CHADS2评分选用华法林抗凝治疗（I类，A级）
五. 心衰非药物治疗
1. 心室再同步化治疗（CRT）
    2012年CRT（D)治疗新指南（ACCF）/（AHA） 。Ⅰ类指征包括：1.左室射血分数（LVEF）≤35％、2. 窦性心律 3. QRS间期≥150 ms。4. 左束支传导阻滞（LBBB）、 5.心功能分级Ⅱ、Ⅲ级或可活动的Ⅳ级症状的患者。
CRT（D)治疗指征Ⅱa级包括：
⑴、CRT可用于LVEF≤35％、窦律、QRS间期为120-149 ms、LBBB 、NYHAⅡ、Ⅲ级或可活动的Ⅳ级症状的患者。 2、CRT可用于LVEF≤35％、窦律、QRS间期≥150 ms的非 LBBB特征. NYHAⅢ或可活动的Ⅳ级症状的患者。证据水平：A

⑵、如有以下情况CRT可用于房颤LVEF≤35％的患者：①需要室性起搏或其他符合CRT标准的患者；②房室结消融或药物性 。心率控制使得在CRT下能达到接近100％室性起搏
⑶、CRT可用于LVEF≤35％、正在安装新器械或进行器械置换其预期需要显著（>40％）的室性起搏患者
六. 冠状动脉血运重建术
    新指南对冠状动脉血运重建术的推荐更加积极，建议：1. 显著左主干病变、预计生存>1年的心绞痛患者应选择 CABG，以减少过早死亡风险（I类，C级） 2. 伴前降支狭窄的两支病变或三支病变、预计生存>1年的心绞痛患者亦应选择CABG（I类，B级）3. 上述患者中不适合CABG的，可考虑选择经皮冠状动脉 介入治疗（PCI）替代CABG（IIb类，C级） 4.无心绞痛症状及存活心肌的患者不宜选择CABG及PCI（III类，C级）。
七. 心室辅助装置
    既往心室辅助装置主要用于等待心脏移植期间的短期的桥接过渡治疗，随着器材及技术的发展，目前可以作为不适合心脏移植的终末期心力衰竭患者的长期终末治疗方法。
1. 符合心室辅助装置适应证的等待心脏移植的终末期心力衰竭患者建议植入左心室辅助装置或双心室辅助装置（I类，B级）
2. 尽管最佳药物和器械治疗，预期生存>1年，不适合心脏移植的终末期心力衰竭患者可选择植入左心室辅助装置（IIa类，B级）。
八. 心脏移植： 5 年生存率70％~80％，但受供体来源影响，目前我国心脏移植的病人较少。
    总之，慢性心衰是各种心脏疾患导致心脏泵血能力下降，治疗需综合改善病人的诱发因素、血流动力学紊乱及神经、内分泌异常。最终改善病人预后。