作者：黄翠
武汉大学口腔医学院修复科
在昨天的微信中我们介绍了对于保存有大部分牙冠组织的前牙以及保存有完整边缘嵴、牙冠着色的前牙根管治疗后的修复（复习请戳?前牙根管治疗后的修复——黄翠教授），今天继续为大家介绍对于牙体严重缺损的前牙进行根管治疗后的修复。
牙体严重缺损的前牙
当根管治疗后的前牙，其牙体严重缺损不能为冠修复提供足够的固位形和抗力形时， 需要使用桩来连接根部与冠部的核， 为冠修复提供基础，从而恢复牙的外形美观和功能（图1）。
桩通常按材料可分为金属桩和非金属桩。
常用金属桩系统的材料有不锈钢桩、镀金的铜桩、 钛桩或钛合金桩、金合金桩等。不锈钢桩中的镍致敏问题，镀金铜桩的腐蚀问题都限制了它们的使用； 钛和钛金属桩由于生物相容性好， 腐蚀性低引起人们的关注；金合金作为铸造桩的首选材料已经使用很多年，取得了很好的临床效果。但是随着人们对美观需求的进一步提高，全瓷修复的兴起， 铸造桩也面临挑战 。
非金属桩有瓷桩和纤维树脂桩。纤维桩的特点是美观，透光性好，弹性模量与牙本质相近，韧性好，不易腐蚀，生物相容性好，无致敏性，不影响磁共振成像， 当牙根需要再治疗时易取出 。
很多学者对桩的长度设定了标准，桩的长度越长，固位越好，但是过长的桩也会增加侧穿和穿孔的几率。 目前，被普遍接受的是保存根尖不少于4~5 mn的牙胶来维持根尖封闭； 桩的长度至少等于临床牙冠的长度或牙根长度的1/2~ 2/3 ； 在牙槽骨内桩的长度应大于牙槽骨内根长的 1/2 。
桩的直径对桩的固位影响不大，但桩直径过大会增加根侧穿和根折的风险。在保证桩本身强度的前提下，桩的直径越细越好。一般而言，桩不应该超过根径的1/3。下颌切牙桩的直径约为 0.6 mm，上领切牙和尖牙桩的直径约为1 mm，其他牙桩直径约为 0.8 mm是合适的。
桩的形态有锥形桩、平行桩、末端锥形桩等几种形式，与根管形态相适应的常为锥形；其表面有光滑、锯齿和螺纹等不同形态；其就位方式有被动就位和主动就位。目前常用的是被动就位。
在桩核冠的制作过程中，尽可能保留冠向或者是牙龈以上的牙体组织。桩核冠的外冠边缘包绕于健康牙体，从冠方到预备的肩台之间的围绕牙本质的360° 的金属领圈，形成所谓“肩领效应”（图2）。
许多学者认为肩领对于降低根折起重要作用， 冠部剩余1 mm牙体组织能明显降低桩冠的失败几率； 肩领为1.5 mm和2.0 mm时牙根的抗折能力明显提高。当然，尽可能预备1.5 mm以上高度，平行设计的360°全包绕牙本质的肩领。
有时临床上为了得到足够的牙本质肩领， 可采用正畸冠向牵引法（图3）或牙冠延长术（图4）。
图4 牙冠延长术，A.术前，B.术后
常用的牙科粘固剂有磷酸锌、聚羧酸锌、玻璃离子和树脂型粘固剂。
磷酸锌是使用时间最长也是最成功的牙科粘固剂，它比树脂粘固的桩更容易去除，根折的风险少。使用聚羧酸锌和玻璃离子粘固剂主要潜在的危险是微渗漏，而树脂粘固剂因与牙本质有粘接性， 使之广受欢迎 。
但如果根管治疗失败要取出用树脂粘固的金属桩将十分困难， 不仅费时， 而且存在根折的风险 。 然而树脂粘固的纤维桩就避免了这样的问题， 各种纤维桩和树脂粘固剂日渐受欢迎 。
剩余牙体组织不足时，核是必要的。核为余留牙体提供足够的固位形和抗力形。最常用的核材料有铸造金合金，银汞，树脂以及玻璃离子。树脂的美观效果优良， 尤其在前牙全瓷修复。 有体外实验发现， 只要存在2 mm 以上的肩领， 材料的不同对修复效果没有显著性影响 。
去除残冠、残根表面的龋坏组织，修整薄壁弱尖。如果采用间接法制作桩核， 还必须去除影响桩核就位的倒凹 。
虽然加热法和化学法去除牙胶对根尖封闭的影响较小，但临床上多采用机械法去除牙胶。
建议使用末端没有切削功能的车针来去除牙胶，如G钻或Peeso Reamer钻，然后再使用与选用桩相匹配的序列Parapost成形钻整形桩腔（图5）。
一般从细小的车针如1号G钻开始，逐步加大直径，直到没有牙胶从根内溢出； 然后从最小的桩成形钻开始，逐步加大，直到与选用的桩匹配的成形钻。对于初学者，最好联合使用加热法和机械法，可以大大降低根管侧穿的几率。
直接法 ①用蜡制作桩核蜡形:在根管内与根面上涂一薄层液体石蜡，选合适的蜡条烤软插入根管内，尽量充满根管，用一金属丝烤热后插入到蜡的中央直达预备的根管最底部，待蜡硬固；然后将金属丝连同桩的蜡型拔出，检查蜡型是否完整，再重放回根管内，用蜡刀熔蜡 ， 逐渐堆塑出核部蜡型； 待蜡型冷却后取下， 检查根面， 符合要求后， 送技工厂进行包埋铸造（图6）。
②用自凝树脂制作桩核铸型：根据根管的长度和直径选磨一根直径合适的自凝塑料棒，利用其作为类似牙胶充填时的主尖； 再将磨好的塑料小棒蘸自凝牙托水溶胀后，表面涂布拉丝期后期的自凝塑料，插入涂好液体石蜡的根管内，同时在根面堆塑出冠核的形态； 待塑料处于橡胶期时将塑料小棒从根管内缓慢取出数次，检查桩的长度及完整性；然后放回根管内，保持其稳定至塑料凝固后取出，初步修整；再次将塑料桩核放回根管内原位置，按全冠牙体预备要求一并制备牙体和桩核（图7）。
间接法 将印模材注入根管内，插入起加强作用的金属丝，金属丝上最好涂布印模材托盘粘接剂； 再将印模材通过螺旋输送器送入根管，同时把印模材注满根面，用堆满印模材的托盘制取印模；然后用超硬石膏灌模，在工作模型上制作桩核蜡型（图８）。
图8 铸造桩制作（间接法）,A.涂布粘接剂的金属丝，B.螺旋输送器送入流动型硅胶印模材，C.印模桩腔
以非金属桩中的纤维桩为代表（图9）。
适应证 残根或残冠上剩余牙体组织至少在龈上1.5~2 mm；患牙咬合关系正常；根管较粗大，适用于上颌中切牙和上、下颌尖牙，甚至前磨牙。
桩腔预备和处理 桩腔预备基本同前，先用 G钻去除根管内相应深度的牙胶、糊剂等充填物， 保留至少3 ~ 5 mm的根充物以确保良好的根尖封闭 。选用与纤维桩配套的同一型号的桩腔预备钻进行桩腔预备。如果使用的为全酸蚀粘接剂， 最好先用37%的磷酸酸蚀剂对根管壁进行酸蚀， 然后用根管冲洗注射器装清水彻底冲洗， 用纸尖干燥 。 然后在根管内壁涂布牙本质粘接剂。
纤维桩表面处理 将选好的纤维桩插入桩腔内就位适合后，确定需要的桩长度。可采用一些物理、化学的处理方法处理纤维桩表面以提高纤维桩与树脂粘固剂及树脂核材料之间的粘接强度。
①物理处理方法:如椅位旁的空气打磨、喷砂等，这些可以增加纤维桩表面的粗糙度和粘接面积， 促进纤维桩与树脂粘固剂之间的粘接强度 。
②化学处理方法: 目前使用较多的是用于瓷表面处理的硅烷偶联剂或树脂表面活化剂，通过提高纤维桩表面润湿性及其与树脂材料的化学匹配性来发挥作用 。
纤维桩的粘固 用糊剂输送器或材料自带枪头将树脂粘固剂充填入根管内 。然后在纤维桩表面涂布一层混合均匀的树脂粘固剂， 将纤维桩插入根管内就位。用毛刷去除从根管内挤出的多余的粘接材料， 光固化灯从多个不同的角度进行光照， 确保粘接材料充分固化。
核的成型 在桩粘接时，将粘接材料沿桩的根管口外端堆附，大致形成核的形状， 或使用核成形帽成形， 最后用车针按基牙预备的要求修改外形。
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