牡丹区教育系统教职工

离省（菏）审批表

本人承诺做到：出行前了解目的地疫情形势、提前向社区报备；路途中坚决做好疫情防控措施；返菏后第一时间做核酸检测、向社区报备，对个人疫情防护负责到底。

单位

姓名

职务

联系电话

家庭住址

离省□

离菏□

离省（菏）时间

年  月  日

返省（菏）时间

年  月  日

离省（菏）事由

出行方式

前往目的地

目的地

风险等级

所在单位意见

负责人签字：

盖  章

年    月    日

主管部门意见