导读：咳嗽是常见的临床症状，病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，极易造成漏诊和误诊。因此明确病因，精准治疗尤为重要。慢性咳嗽如何精准诊治，看同济大学附属上海市肺科医院呼吸科副主任医师梁硕老师根据中国咳嗽指南2009版的精彩讲解。
作者：医学界呼吸频道
来源：“医学界杂志”微信号
慢性咳嗽是以咳嗽为唯一主要症状，时间大于8周，胸部X线检查无明显异常的咳嗽。常见病因主要包括：咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）、嗜酸细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、变应性咳嗽等。与2005版相比，2009版中常见病因有些变化，详见表1。
1.咳嗽变异性哮喘
是一种特殊的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显哮喘、气促等症状或体征，但有气道高反应性。其临床表现主要为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟等诱发或加重咳嗽。研究显示，CVA痰嗜酸粒细胞ECP水平介于正常和哮喘之间。
诊断标准：
慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽；支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20％；支气管扩张剂治疗有效且排除其它原因引起的慢性咳嗽可诊断为CVA。
治疗：
原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加b2激动剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6～8周。
2.上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征
UACS：是引起慢性咳嗽的常见病因之一。除了鼻部疾病外，还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美国咳嗽指南建议用UACS替代PNDS。
PNDS：指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合症。
症状及体征：
①除咳嗽、咳痰外，可表现鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感。
②变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等；其鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。
③鼻-鼻窦炎表现：黏液脓性或脓性涕、可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。
④变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征。
⑤非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑；其鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变。
⑥部分患者口咽部黏膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。
治疗：
非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、全年性鼻炎、普通感冒推荐使用第一代抗组胺药及减充血剂。
3.嗜酸细胞性支气管炎
是一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，慢性咳嗽的重要原因。
临床表现：
①主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。对糖皮质激素治疗反应良好；
②X线胸片正常；
③肺通气功能正常，AHR气道高反应性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常；
④痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%；
⑤排除其它嗜酸细胞增多性疾病。
治疗：
①通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250～500mg）或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。
②推荐使用干粉吸入剂。
③初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10～20mg，持续3～5d。
4.胃食管反流性咳嗽
因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。
临床表现
胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临床上很多GERC患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。
诊断标准：
慢性咳嗽时间8周以上；
食管24pH值监测Demeester积分≧12.70，和或SAP≧75%；
通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病；
抗返流治疗有效。
少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。
临床诊断线索：
有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。
伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。
排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。
服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，一日两次），治疗时间不少于8周，抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解。
治疗：
①调整生活方式。
②常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂等制酸药物，质子泵抑制剂效果为佳；选用多潘立酮等促胃动力药。
③内科治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。
更多精彩内容可观看梁硕老师的讲课视频。
（本文为“医学界杂志”原创文章，转载需经授权并注明出处。）
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