聚焦 | 眩晕患者如何进行规范的床旁检查（上）

如何规范眩晕患者床旁检查，是临床医师目前所面临最为突出且亟待解决的问题。随着近年来眩晕临床工作的发展，眩晕床旁规范检查技术日臻完善，包括患者的一般情况、神经系统及听力检查、眼部检查、头动检查、姿势步态及变位检查6部分内容。本文将分上、下两个部分简要论述这些检查方法及其临床意义。

一般情况

1.血压

（1）双侧肱动脉血压测量

进行双侧肱动脉血压测量，当两侧收缩压差超过20mmHg并伴随脉搏的延迟，听诊椎动脉-锁骨下动脉区可闻及杂音，提示锁骨下动脉盗血综合征（SSS）。

（2）卧、立位血压测量

患者通常平卧位休息至少5min后测量卧位血压，然后测量站立后即刻血压和站立位3min时血压。卧、立位血压测量若收缩压下降＞20mmHg和（或）舒张压下降10mmHg，则提示存在直立性低血压（OH），可进一步寻找药源性、神经源性等病因。

2.心脏

患者临床若无明显原因出现短暂的发作性头晕，存在晕厥前期或晕厥病史或既往伴有心脏基础疾病，则需要注意心源性头晕/眩晕可能，可进一步评估患者相关情况，通常进行心脏听诊了解有无杂音，心电图检查了解有无心律失常及心脏彩超等检查评估患者心功能状态，有助于明确诊断。

3.眩晕主观感觉评估

眩晕主观感觉评估又称为视觉模拟评分（VAS）、直观类比标度法。即用1个刻有0～10刻度的尺子（纸板），询问患者眩晕、震动幻视、不稳感，从0至10不同程度的主观感觉。此方法简单、快速、精确、易操作，可以用来评估眩晕对患者的影响及治疗前后效果。

神经系统及听力检查

1.神经系统

通常包括一般情况（主要是高级皮层功能的评价）、脑神经、感觉、运动、反射和自主神经系统6部分的检查。在进行检查时，除了注意患者的肢体无力、麻木等体征，尤其要注意一些相对隐匿的体征，如高级皮层功能受损诸如精神异常及突然的记忆力障碍、视野缺失、共济失调等，将有助于医师定位诊断。值得注意的是，神经科的眩晕患者以老年人居多，常伴不稳感、伴发动脉硬化危险因素、变性病及精神心理等因素交错在一起，需要临床医师能够仔细、准确地去寻找眩晕发生最为相关的临床证据。

2.听力初步检查

听力损失的评价极有助于对外周前庭受损的定位（小脑前下动脉梗死例外）。检查方法：避开患者视线，双手指在患者耳边搓动，两侧声音大小可不一致，看患者是否能鉴别哪一侧声音大。也可以应用128Hz/256Hz音叉，通过振动产生的声音进行Weber试验和Rinne试验检查。传导性耳聋时，Rinne试验骨导＞气导，Weber试验患侧较响；感音性耳聋时，虽Rinne试验气导＞骨导，但时间均缩短，Weber试验健侧较响。

临床中，因为许多老年患者通常不同程度地伴有听力受损，给眩晕的中枢定位带来干扰，要注意结合病史、神经系统查体及前庭功能等检查进行综合评价，常可以为医师的诊断提供可靠的线索。亦有部分患者因为听力损失较轻而仅主诉眩晕症状，注意可进一步完善电测听评价，以协助寻找外周前庭受损的证据，有时候，电测听的动态监测、评价，极有助于对眩晕患者的外周前庭受损定位、定性诊断。

眼部检查

1.动态视敏度（DVA）

检查患者在头动的同时读出正常视力表的能力。检查者用手以2Hz的频率水平或垂直摇动患者的头来观察动态视敏度，同时患者读视敏度表，如果视力比静止时下降两行，则疑有前庭-眼动反射功能减退。

2.眼位检查

（1）9个方位的眼位检查

检查时，可以用一个小物体或者小手电筒，确定患者注视这个目标物，应用小手电筒的优势在于可以观察到对光反射，也可以很容易观察眼位。可能出现以下几个方面的异常：①斜视、眼偏斜、周期的眼球运动异常及自发眼震；②凝视诱发眼震（凝视固定能力障碍）；③单眼或双眼眼位不正（如眼肌麻痹、进行性核上性眼肌麻痹）。

第一眼位（直视）：首先观察是否存在眼偏斜或周期的眼球运动（自发眼震、扫视振荡）。如果存在自发眼震参照自发眼震检查。扫视振荡包括眼球摆动、眼球阵挛，并不是严格意义上的眼震，可以在各种疾病中观察到，比如脑干脑炎，脑干或小脑肿瘤、中毒，最常见于副肿瘤综合征。第二眼位（眼球内收、外展、上转和下转）：主要观察凝视固定能力及部分眼肌运动。第三眼位（眼球向内上、内下、外上和外下的转动）：主要观察部分眼肌运动情况。注意，显斜视容易识别，但是部分隐斜视需要加做遮盖试验（单眼遮盖法、遮盖/去遮盖法和交替遮盖法）进行观察，耳石通路病变也可引起眼偏斜，应注意鉴别。

（2）眼偏斜反应

眼偏斜反应（OTR）包括眼扭转（OT）、眼偏斜（SD）、头歪斜（HT）3个特征。有时候还包括主观垂直视觉（SVV）偏斜可作为OTR的第4个指征。检查时，要求患者双眼直视前方，可以观察到患者头位姿势和眼位的异常（头歪斜、眼偏斜），头歪斜通常偏向眼低位一侧。眼扭转通常是眼低位侧出现的眼球外旋，通常眼底拍片检查进行确定。

（3）眼侧倾

眼侧倾常提示橄榄-小脑通路受损。让患者闭上眼睛，然后迅速睁开，观察是否存在异常眼球移动或偏斜及移动的方向。如，患者睁眼时眼球由右外侧回到中间位，则提示患者在闭目时存在眼侧倾为右侧位（+），患者可能为右侧（同侧）延髓背外侧或左侧（对侧）小脑受损。

3.眼震

（1）自发性眼震

自发性眼震提示前庭迷路静态张力不平衡或中枢性张力不平衡。为了仔细观察眼震，可用Frenzel镜去除视觉影响。Frenzel镜是20度屈光的凸透镜，可抑制固视抑制的作用并且有放大作用，可以对眼震进行更好地观察。如没有Frenzel镜，可遮盖另一侧眼睛，同时用眼底镜直接观察视神经盘漂移情况，注意视神经盘漂移的方向与眼震方向相反。

（2）诱发眼震

凝视诱发眼震（GEN）指的是当患者偏心注视某个位置时出现的眼震，即凝视不同方向时眼震方向可发生改变，一般不符合Alexander定律。凝视性眼震最常见的原因是药物因素，如镇静剂、抗癫痫药或酒精等，药物引起的凝视性眼震在水平方向和垂直方向都可以出现。

4.眼动检查

（1）平滑跟踪

平滑跟踪是指医师通过移动自己的手指、笔、灯等作为视靶，诱发患者的慢速眼球运动。先水平后垂直方向移动，患者头不能动，只能用双眼跟踪移动的视靶。如果不能跟上靶点的移动就会出现快速的矫正（追赶或者回跳），表现为平滑跟踪的增益（眼球运动的速率和固视目标运动的速率）太低或者太高。

如平滑跟踪向左侧扫视异常，提示左侧小脑绒球/副绒球损伤。平滑跟踪双侧显著不对称提示单侧跟踪通路的损伤，有助于诊断AVS中的中枢病变。

（2）扫视

扫视是视觉目标诱发的快速眼球运动，要求患者的眼睛在水平或者垂直方向2个物体间来回移动。通常在大约20°位置的两个视靶（医师自己的手指、笔、灯等）之间，检查患者快速眼球运动情况，例如要求患者先注视医师的鼻子，在头不能动的情况下，然后再快速到医师的手指视靶，手指可位于上下左右各不同方向20°位置。注意观察扫视的速率、准确度和共轭性。扫视的速率可以用视频眼震电图量化，可以检测到轻到中度的扫视迟缓，周围前庭系统损伤一般不会影响扫视。（未完待续）

作者：航天中心医院  桑文文  洪渊  杨旭