女，58岁，既往吸烟史（40包/年），IV期 （T3，N0，M1b）NSCLC，脑转移。
（1）手术切除肺、脑病灶，全脑放疗，多西他赛联合顺铂进行系统治疗；
（2）约2年后，出现肠系膜淋巴结转移，6周期卡铂+培美曲塞+贝伐珠单抗，之后3周期卡铂+培美曲塞维持治疗，CT显示腹膜后淋巴结和肠系膜淋巴结病灶增大；
（3）纳武利尤单抗（240 mg），治疗22周期，缓解持续时间2.5年，期间未出现任何严重的免疫相关不良反应，直到出现严重急性腹痛。
严重急性腹痛，伴有呕吐
（1）血压91/69、心率129，其他生命体征正常；
（2）WBC3.4K/uL，未成熟白细胞增加16.5%，其他实验室检查未见明显异常；
（3）腹部和骨盆CT：回肠扩张，邻近肠系膜水肿（图1a），右下位置出现病灶；病灶位置出现空气，符合肠穿孔（图1b，c）。②病灶位置远处有一处肠壁增厚（1月前由于腹痛做的腹部CT亦出现且呈现更清晰，图2）。CT提示可能是潜在病灶引起的局部或早期高位小肠梗阻、治疗相关的并发症，或肠缺血。
▼ 图1
服用广谱抗生素，实施开腹探查术：
（1）开腹探查术：见一段20cm扩张的回肠，近端有4cm长的一段狭窄，靠近狭窄处有5mm厚的穿孔。狭窄处离回盲瓣约40cm。异常的小肠段被切除。肠穿孔的鉴别诊断包括纳武利尤单抗的药物毒性、肠缺血、恶性穿孔（由于术中未检查到腹部疾病，基本可以排除）。
（2） 病理检查：回肠末端存在一处0.5cm厚度的狭窄。临近狭窄处的扩张小肠，壁厚0.3cm。病变处出现局灶性坏死伴全层穿孔，并有纤维蛋白脓性渗出，沿肠系膜脂肪组织延展，延伸到扩张肠管11cm处，与急性浆膜炎一致。切除的肠内未发现恶性肿瘤。
患者停止纳武利尤单抗治疗，明确无任何不良事件14天后，患者返家。后续随访的影像学提示无进展性、转移性疾病。
免疫治疗较传统化疗的耐受性好，严重不良反应率亦较低，但不良反应如若诊疗不及时，可发展为严重不良反应，进而危及生命。免疫相关不良反应中，发生率低，但较为严重的不良反应包括间质性肺炎、结肠炎、白癜风、自免性肝炎、内分泌失调。包含7508例患者的14项临床研究的meta分析显示，腹泻和结肠炎的相对风险分别是0.66和3.36。NSCLC患者中，3.9%患者会发生严重腹泻。188例IIIB/IVNSCLC患者经纳武利尤单抗治疗，2例发生结肠炎的患者进而发生了肠穿孔，最终死亡。临床研究中，胃肠穿孔的发生率为0.3-2.4%，可发生在胃肠道的任何位置，致死率为8.8%。纳武利尤单抗治疗后发生肠穿孔较为罕见。既往案例报道，1例黑色素瘤患者经3周期纳武利尤单抗治疗后，出现小肠穿孔。肠穿孔的机制尚不清楚，可能与PD-1免疫治疗引发的急性或亚急性自体免疫性炎症相关。该案例首次报道了纳武利尤单抗长期治疗后出现肠梗阻和肠穿孔的严重不良反应，提示使用免疫治疗的患者如果出现严重腹痛，应该评估胃肠相关不良反应，如肠炎、肠梗阻、胃肠穿孔等。1. DavidK Tso, Laura L Avery, Michael H Lev, Shamir Kamalian. Nivolumab-induced SmallBowel Obstruction and Perforation: A Rare but Life-Threatening Side Effect ofImmunotherapy. Emerg Radiol. 2020 Feb;27(1):107-110. doi:10.1007/s10140-019-01731-x.
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