师哥，对于经方的剂型，你可以大体串一串吗？感觉中药的剂型好乱啊。的确挺乱。翻开《康治本》，仔细研究一下里面的方子，你会发现无一例外全都是汤药，没有散剂，也没有丸剂，更没有膏方。由此可见，仲景最初的制药思路就是煎汤，并没有引申出其他的剂型。至于五苓散、瓜蒂散、抵当丸、麻子仁丸、蜜煎导等剂型，应该是后来逐渐补充上去的。我个人认为，“汤者，荡也，去大病用之；散者，散也，去急病用之；丸者，缓也，舒缓而治之”这句话实际上意义不大。人服完药，无论如何都是要经过消化吸收的，无一例外都要经过血液循环运及全身，而后到达病灶。要实现药物吸收利用的最大效率，就要充分考虑消化吸收的问题，在这几种剂型中，汤剂无疑是最好的了。至于丸剂和散剂，因为没有经过高温煎煮过程的有效成分析出，导致进入肠胃中还要经过一段时间的消化分解与吸收，对于平素脾胃消化功能较差的人来说，不是最优选择。况且仲景用的好多药物本身就有一定的毒性，直接进入人体可能会有一定的副作用，高温煎煮也能起到解毒的作用。因此，在仲景的《伤寒论》里汤剂是主流，而《康治本》中的50 个方子也全都是汤剂，这种有意无意的暗示是非常关键的，直接会影响我们的疗效。同时丸剂和散剂省去了高温煎煮时药物之间的相互作用，没有“水乳”，谈何“交融”？当然，丸剂中的大蜜丸实际上已经经历了高温煎煮的过程，最后加上蜂蜜把它给浓缩成丸子了。至于后世的膏方，我也会用到。因为现在的患者懒啊，连药也不愿意熬。当然有的人是因为工作太忙。另外有的慢性患者疗程比较长，来回复诊不方便，加之中药口味的问题，那我就考虑改成膏方，不过疗效会比汤剂差点。我们传统的煎药时间一般都控制在30分钟左右，药魂是比较纯的。但是熬膏的话药物煎煮与浓缩时间会很长，可能会导致药魂越来越钝，这也是我们应该考虑的，诸如麻黄、肉桂这些辛温发散的药，熬膏时要记得后放。另外总体来看，患者服用膏方的反应没有汤剂那么剧烈，这也可能与膏方成膏过程中加入的蜂蜜有关。现代研究表明，蜂蜜可以润燥止痛解毒，具有促进细胞自我修复的能力。所以对于哮喘、皮肤过敏、类风湿病等免疫功能异常的患者来说，加入蜂蜜是一个不错的选择。我想，《金匮》乌头汤中选用蜂蜜，正是出于“解乌头毒”这方面的考虑。还有就是中药免煎颗粒，这个我不太放心。首先是药物的质量问题，我们不能保证。提取加工过程和传统的药物混合煎法是否有本质上的不同，这个也要考虑在内，毕竟药性的融合不仅仅是简单的药物相叠加。如果患者能尽量自己煎，我都不会开免煎颗粒，毕竟还是为了疗效嘛。现在网上比较流行中药代茶饮，它的本质也类似于散剂，局限也不少。“泡”和“煎煮”绝对是不同的，一些毒性、偏性较大以及有效成分不易析出的中药还是需要入煎剂的。另外代茶饮药量太小，对于诸多慢性痼疾往往达不到量效，自然也无法起沉疴。我觉得很有必要谈谈药物煎法的问题，非常重要。为了充分析出药物的有效成分，我通常会采用二煎或三煎。之前为了方便，采用过无纺布煎药袋，但是总感觉煎出的汤液不如传统的浓厚，味道也怪怪的。另外，如果加水量不够煎药袋容易烧糊。有些药诸如肉桂、生半夏、猪蹄甲、延胡索、栀子、五味子、生石膏等入药时是需要捣碎的，有的患者嫌麻烦，最后我给想了个周全的办法，让他们到网上买一台中药粉碎机，把开的药一次性全打成粉，然后把药放到无纺布煎药袋里煎，一方面可以增大析出率，另一方面也省去了过滤的麻烦。可是实践证明，这种方法的隐患很大，并且极不易引起人们的注意。什么隐患呢？很简单，药物打成粉之后，高温煮沸的条件下在无纺布煎药袋有限的空间里来不及充分扩散，很容易积聚成一团，倘若药里有大枣、蜂蜜、怀山药、生半夏这些本身具有黏性物质的中药，煎完药后如果把药倒出来细心观察一下，会发现药都聚成团了，根本就没煎透。所以无纺布煎药袋煎出的药浓度未必会比传统的浓，颜色甚至会淡些。倘若开的中药里有生附子、生旱半夏、细辛这些剧毒药物，你给打成粉，这些药物在高温下聚成团，就会导致煎煮不充分，容易出现中毒。我的一个四川的患者就曾出现过这个问题，刚开始为了方便起见我建议她中药打粉放煎药袋里煎煮，结果患者反馈煎完的药渣子都成团了，药液喝了第一口就感觉刺激嗓子，出于安全，她全给倒了。第二次按照传统的煎法，结果也没再出现这种情况。那次经历对我的启发和教训很大，因为那位患者的药里有生半夏。为此我在宿舍用了两天的时间去验证上述结论。实验组是30g生附片与60g 怀山药、20g 干姜混合打粉，放到煎药袋里，加开水持续煎煮40 分钟；对照组是30g 生附片与60g 怀山药、20g 干姜混合，直接加开水持续煎煮40 分钟。结果发现第二组汤液服后没有出现中毒现象，而第一组的汤液服后出现了轻微中毒反应。所以，绕了一个大圈，最后又绕回来了——传统的不打粉不入煎药袋才是最合理安全的煎煮方法。紧接着我用了一个晚上的时间把我的患者全都通知了一遍，纠正了我之前给他们说过的错误煎法。如果我以后开诊所的话，抓药、药物的处理、熬制等方面我都要严格把关，因为患者很少会注意到这些细节，甚至连医生自己也都没数。就比如临床上让患者自备生姜、大枣，患者自己煎药忘了放那是常有的事，一剂桂枝汤才5 味药，丢了姜枣就剩了3 味药，这就会直接影响疗效。我们中医人一定要在这些细节上为患者考虑周到，必须得严谨规范，绝对不能稀里糊涂！本文摘自《伤寒耕读录·壹》，作者：张耕铭。由中医出版整理发表，编辑，转载时请注明出处。小编微信号：congcong-0423，欢迎投稿唠嗑。
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