寻找最好的高血压药（三）——钙拮抗剂篇

人体内99%的钙都在骨骼和牙齿里，剩余1%游离在心肌和血管平滑肌里，但是这1%的钙对人体却至关重要，因为它能调节心脏和血管的收缩和扩张。

血管平滑肌由粗肌丝、细肌丝和胞质丝组成，粗肌丝上存在一种肌球蛋白。当钙浓度升高，细肌丝上的肌动蛋白就会敏感地与肌球蛋白轻链结合。此时，血管平滑肌会产生收缩效应，血管变窄，血流加速，血压升高。所以，只要能调节血管平滑肌细胞内的钙浓度，就可以控制血压。

血管钙通道

从最大扩张，到最大收缩，血管钙浓度变化值为100-350nM。血管平滑肌内质网发育不如骨骼肌，细胞内钙主要来自细胞外部。细胞上的钙通道分布在细胞膜上，参与钙内流的包括T型钙通道、L型钙通道、CRAC、非选择性阳离子通道，参与钙外流的通道包括细胞膜上的Ca2+-ATP酶钙泵、钠钙调节体（泵出一个钙离子，吸入3个钠离子），既内流也外流的离子通道包括对肌醇三磷酸敏感的IP3钙通道、对肉桂碱受体敏感的钙通道。

庞大的CCB家族

1967年，德国学者Fleckenstein首次提出钙拮抗剂（calcium chanl blockers，简称CCB）的概念，发展至今，钙拮抗剂已经发展到第三代。

第一代：代表药物是硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米、尼卡地平，此类药物对心脏有损伤，可增加心率，基本不用于高血压治疗；

第二代：代表药物为硝苯地平控释片、非洛地平缓释片、地尔硫卓缓释、尼群地平，生物利用率比第一代提高，但峰谷血浆浓度波动较大；

第三代：包括苯磺酸氨氯地平、拉西地平、乐卡地平，此类药物药效时长可达24小时，是目前钙拮抗剂高血压首选方案。

按药物成分分类，包括以下几类：

药名中含有地平字样的为二氢吡啶类钙拮抗剂，包括尼莫地平、氨氯地平、伊拉地平、拉西地平、尼伐地平、乐卡地平、贝尼地平，该类药品的主要作用于L型钙通道，缺点是不能降低肾小球内压，对心脏和肾脏保护较差；

此外还包括苯烃胺结合类（又称维拉帕米类）、地尔硫䓬类、氟桂嗪类、心可定类。

如何选择CCB？

从单纯降压标准衡量，第三代钙拮抗剂的效果最好。河南西平医院李娟医生临床观察结果显示，第二代代表药品硝苯地平控释片（拜新同）降压有效率为79.1%，第二代代表药品非洛地平（波依定）83.3%，第三代代表药品氨氯地平片（络活喜）高达87.5%。由此可见，氨氯地平的降压效果远高过硝苯地平。从经济性考虑，我国仅将硝苯地平缓释片列入《国家基本药品目录》。在不考虑经济性的前提下，硝苯地平控释片稍好，氨氯地平效果更好。氨氯地平无首关效应，能保护肝脏，血浆蛋白结合度高达98%，药效时间长，扩充冠脉流量，保护心脏血液输出量，这是硝苯地平所不具备的。

如果考虑其它病症，应选择性使用钙拮抗剂。有哮喘类疾病的高血压患者可以使用维拉帕米、地尔硫卓两种钙拮抗剂，它们不仅降压，还可降低支气管平滑肌张力，让其松弛；心绞痛、高血压并发用户，可以选择米贝地尔或尼伐地平钙拮抗剂；有中风风险的高血压患者，可以选择尼莫地平，因为它能突破血脑屏障，扩张脑部血管；肝硬化、高血压并发用户，可以选择维拉帕米，因为它能降低静脉门脉高压，具备治疗肝硬化门脉高压的疗效。

CCB与水肿

钙拮抗剂降低的是动脉里的高血压，但是对静脉的高血压束手无策，所以会形成压差，让静脉血液里的水渗透到局部组织间隙里，在脚踝部位尤其明显，这就是水肿。为了避免这一副作用，服用钙拮抗剂的时候，最好和利尿剂搭配使用。

CCB与补钙

当血液钙量不足的时候，甲状旁腺激素分泌就会增加，让血管平滑肌的钙泵打开，并让骨骼里的钙输出到血液，一方面造成骨质疏松，另一方面增高血压。所以，补钙与钙拮抗剂的使用部位不同，高血压患者服用钙拮抗剂能缺钙，两者并不相悖。

更精准的使用钙拮抗剂，请借助基因检测手段，放心用药后续文章会详细介绍。