范中林先生论“四逆汤”

                 

                        作者  开心中医缘

 

《伤寒论》中的四逆汤，为回阳救逆的主方，其作用不局限于此。除阳虚欲脱，脉微欲绝等典型四逆证外，还可广泛用于一切阳虚阴盛之病人。从伤寒六经辨证来看，大凡三阳病中某些变证、坏病，三阴病中虚寒证，皆可酌情用之。在临床上如何准确地，灵活地运用四逆汤？关键在于严格掌握阳虚阴虚疾病的基本要点，除上述典型的四逆证外，这些要点大体上还包括：舌质淡白，苔润有津，面色晦暗无泽、神疲、恶寒、四肢清冷，口不渴或渴而不思饮，或喜热饮，大便不难，或虽大便难而腹无所苦，或先硬后溏，夜尿多，脉弱等。
在准确辨证的前提下，还必须严格掌握用药配伍和剂量轻重。附子的用量应针对病情恰如其分，并须久煎一个半小时以上。附子无姜不躁，干姜的用量须灵活掌握。在阳虚阴盛而未至四逆，舌质虽淡而不甚，苔虽白而不厚的情况下，干姜可酌情少用，反之可多加，直致与附子等量。甘草的用量不超过附子的一半，大体与干姜相等。
必须指出，阳虚阴盛之人，初服辛温大热之品，常有心中烦躁，鼻出黑血，候干，目涩或赤，咳嗽痰多，面目及周身浮肿，或腹痛泄泻，或更加困倦等，此并非药误，而是阳药运行，阴去阳生，邪消正长，从阴出阳之佳兆。服药后较理想的反应是周身暖和，舌质和面色均现红润。此时即可用少量滋阴之品，以敛其所复之阳。阳得阴敛则阳有所依，自然阴阳互根相济，邪去正安。

范老论“四逆汤”是临床经验的总结，句句真言，字字珠玑：

1，“四逆汤”之用，必有四逆证。其证，一为“典型”，一为“广泛”。

“典型”证如“阳虚欲脱，脉微欲绝”，“广泛”证则“三阳病中某些变证、

坏病，三阴病中虚寒证，皆可酌情用之”。“用的关键在于严格掌握阳虚阴虚

疾病的基本要点。”有人用典型否定广泛，认为仲景未说就不能用是不符合临

床实践的。
2，“附子的用量应针对病情恰如其分，并须久煎一个半小时以上。”“干姜

可酌情少用，反之可多加，直致与附子等量。甘草的用量不超过附子的一

半”。提示临床不能重附轻姜。

3，明确“药误”与“佳兆”的区别，方有胜算的信心。

4.周身暖和，舌质和面色均现红润。此时即可用少量滋阴之品，以敛其所复之

阳。、

范中林医案：少阴证淋病 张，男，57岁

初诊：77年8月30日，恶寒倦卧，肢体痿软，神靡、头晕、失眠，食欲大减。

睾丸坠胀及腹，常感凉麻疼痛，小便浑浊频数，阳痿，面色崣黄暗黑。舌质淡

白，全舌白苔密布，根部苔淡黄厚腻，脉象沉微细。此为少阴阳衰，阴寒內

盛，法宜补阳温肾，散寒止疼。四逆汤加肉桂主之：

处方：制附片120 干姜120 炙甘草60 上肉桂15（冲服）

连服3剂，少腹和睾丸坠胀疼痛减轻，小便色转清。阳气渐复，诸证好转。原

方附子，干姜减至60，再加茯苓，炒白术以健脾除湿。继服三十剂······

辨证：此病恶寒肢冷，神靡倦卧，为心肾阳衰，不能温眴。正气不足，反为邪

困，睾丸坠胀，常感凉麻疼痛，为肾气衰弱，不能温养经脉。阴寒凝聚，气血

阻滞，这表明少阴阳虚寒化之主证已比较突出。少阴寒化之阴寒内盛，属阴，

属里，属虚，属寒，为全身性虚寒证，必然累及人之整体机能及多种脏腑。小

便频数，为肾气亏耗，固射失司；小便混浊，为气虚失调，不能制约脂液；阳

痿，为下元亏损，命门火衰，失其作强；面色黄为寒湿；黄而崣，属脾阳不

振；兼黑，为寒，为痛；暗而无泽，为肾阳虚衰。舌质淡者阳气之败，白者脏

腑极寒。脉象沉而无力，里虚甚。微者，阳气无力以鼓血行。细者，阴血不

足，脉道不充。综上所属，皆属少阴寒化，阳衰阴盛之主证贯穿全局，须抓住

根本，以趋阴扶阳为急务。

二诊：诸证进一步好转，舌质稍见红润，黄白厚腻之苔已减。惟少阴心肾两

脏，心主血主火，肾为水火同宫脏，藏真阴真阳之气。患者全身性虚寒证，不

仅伤及肾阳，同时累及肾阴。法宜继续温补肾阳，兼顾其阴。再佐以温中健脾

为治，以四逆并理中加味主之。

处方：川附片60 干姜60 炙甘草60 党参30 上肉桂10（研末冲服）虫草15

枸杞30 兔丝子30 云苓20

服药十余剂，诸证继续好转。其后，根据病情加减，姜附减至30，又服十余

剂。

三诊：经检查，前列腺基笨痊愈，多年来之低血压，头昏，失眠等证，亦均消

失，饮食骤增，精神大振。后以壮阳益肾，养阴案神之剂，配成丸药，缓缓调

养，以巩固疗效。

处方：川附片120 上肉桂30 朱砂15 虫草30 琥珀20 麝香0、3 枸杞30 肉苁

蓉30 柏子仁30 兔丝子30 2次日 1q/次

77年12月，病愈恢复工作。

此案脉证俱全，是范老通过望闻问切四诊采集到的病之证据。辨脉证即是运用

中医理论辨别脉证的成因，辨出主证来。所谓主证，即各证皆由此而起。此案

主证是“少阴寒化，阳衰阴盛”，即病位少阴，病性寒化。其脉证皆由“少阴

寒化”引起的“阳衰阴盛”的反映或表现。由此而查到诸病证的病因，即辨证

求因。

辨证求因是为了审因论治，既然病因是“少阴寒化”，治法自然是“补阳温

肾”。由此感到辨证求因，查出主证乃治病之关健，病人生死悬于医者一个

“辨”字。面对“火神派”辨证求因的事实，有些人硬是到处乱喊“火神派不

辨证”，不知目的何在？

方用四逆汤加肉桂主之。处方：制附片120 干姜120 炙甘草60 上肉桂15（冲

服）

唐步祺先生说：四逆汤一方，乃回阳救逆之主方。干姜、附子为纯阳大热药，

附子是一团烈火也。凡人一身，全赖一团真火，真火欲绝病见纯阴。仲景用之

以补先天欲绝之火种，故用之以为君。干姜辛烈温散，能荡尽阴邪之阻塞，使

附子直入根蒂，火种复兴，而性命立复，故曰回阳。阳气既回，若无土复之，

光焰易熄，虽生不永，故继以甘草之甘，以缓其正气，缓即伏火之意也。真火

伏藏，命根永固，故得重生也。

肉桂一味，范老云“益阳消阴，峻补命门”。李可谓“厥阴阳药”。总之是三

阴消寒方。其药量非定量，而是经验用量，无此量则不能化其寒，制其邪，治

其病。有人总是脱离临床说药量，是对病人不负责的态度。

三阴消寒即是回阳救逆，也就是说有寒必逆。何为逆？钦安指出：“天地以日

月往来为功用，人身以气血往来为功用。”“夫人身立命，全赖这一团真气流

行于六步耳（真气乃人立命之根，先天种子也，如天日之流行，起于子宫，子

为一，乃数之首也。六步即三阳经，三阴经也）。”可知气血周流六经是人体

正常的生理活动。若“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六

输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”

（内经·百病始生）可知逆乃气血之逆行，逆行乃反或阻气机流行于六经的方向

而致病的病因。经云：“逆春气，则少阳不生，肝气内变。逆夏气，则太阳不

长，心气内洞。逆秋气，则太阴不收，肺气焦满。逆冬气，则少阳不藏，肾气

独沉。”故，四逆汤乃中医治本之方，中医夺命之方。所以用于三阴寒证，疗

效卓著。