复习一下温胆汤及其类方

一.方名由来及病机分析

肝胆木气如春气之温和，温则胆气乃能调达。肝喜调达而恶压抑，胆喜宁静而恶烦扰。素有胆气不足，复加情志不遂，木郁而土气不达，土气不达则生痰湿；气郁痰阻，日久化热，气、痰、热三者交郁，胆胃失和，胆失其调达之性，胃失其通降之机，从而构成温胆汤证。欲复其性，必先去其痰湿气郁，气郁痰湿得去，则胆气自和。全方无治胆之药，却有祛痰利气、条畅气机之功，正所谓“邪去则正安”。原方生姜用量最大，为四两，后世减生姜量，加茯苓，同时相对突出竹茹清胆和胃之功。

二.组方分析

方中，二陈汤为治痰湿的总方，陈皮、半夏、茯苓化痰湿兼降肺胃之逆气，生姜散痰饮而和胃，甘草和中，竹茹降胆胃之逆气、清胆化痰，枳实降肺胃之气兼化痰开郁，故全方偏于化痰湿、降肺胃胆之逆气。因痰湿为浊阴，随逆气而上泛，经云“浊阴出下窍”，故降气化痰、导痰湿下行是治疗大法，以恢复右路因痰湿阻滞、胆胃气逆所致的气机不降。

方证可见头痛眩晕、胆怯易惊、心烦口苦、心悸失眠、泛恶欲吐、纳呆呃逆、腹胀大便不调等。其中，胆怯易惊、胸胁不适、泛恶欲吐，兼见舌苔腻，或自诉痰多或打呼噜或身沉感，脉弦偏滑，是辨证要点。

此方核心病机是“胆郁痰扰、胆胃失和”，临床灵活加减可以治疗“气郁生痰变生的诸证”，以此构成了灵活变化的温胆汤类方。

三 、温胆汤类方

柴芩温胆汤：治疗少阳气郁化火，经气不利较重，症兼见胸胁苦满、口干口苦、偏头疼或气窜作痛、胁下痞硬（加生牡蛎、川楝子）。

黄连温胆汤、芩连温胆汤：治疗气郁化火，痰热扰心而热势较显，以心烦、口苦、失眠为主诉者。

丹栀温胆汤：治痰热内蕴，少阳相火郁勃，主症见烦热汗出。

郁菖温胆汤：治疗痰热郁于胸膈，痰阻气机而见胸闷胸痛者；或痰蒙心窍而致神识不清、言语不利者。

龙牡温胆汤：治胆气虚怯、心神不宁，以胆怯易惊、心悸、夜寐不安为主症。

十味温胆汤：原方去竹茹，加人参、酸枣仁、远志、五味子、熟地。补养安神之力大增，针对虚烦不寐、心肾不交者效果较好。

归芍温胆汤：治疗少阳痰热兼阴血亏虚（气郁化火伤阴），多兼见肢体麻木或拘急。

羚钩温胆汤：治疗少阳痰热兼肝阳上扰证，多兼见头痛、头胀、耳鸣、易起急等症。

蚕蝎温胆汤：治疗痰热动风入络者。

黛蛤温胆汤：治疗少阳痰热，扰心犯肺，症见烦躁、咳嗽痰多者。

硝黄温胆汤：少阳痰热挟胃家实滞，症见多食易饥、腹胀、便秘者。

四、时代病时代方

从神的角度用温胆汤。当今时代越来越多的神志疾患，如精神分裂症、抑郁症、焦虑症等。凡是病人脉象上越，形神不安者，皆可用之；

从气的角度用温胆汤。这个时代竞争日益激烈，不少人处于斗气状态，病人一过来，抱怨特别多，说话也特亢奋，口中带着秽浊之气，整个气不能下顺。气不下顺的结果，从胃食管到咽喉口腔都是痰气上泛，表现为各种炎症，如慢性咽炎、反流性食管炎、胃食管反流病、胃炎、胆囊炎等。

从痰的角度用之。病人一来说经常咳吐痰浊，晚上打呼噜也厉害，这是明显的痰湿作祟。

从怪病的角度用之。朱丹溪云怪病多有痰作祟，疑难病，久治不愈，可以从这方面考虑。

从脉象上把握温胆汤。凡脉弦滑，中焦郁堵，上焦亢进，均可加减用之。

从舌象上把握温胆汤。病人舌苔厚腻，舌质偏暗，口中有秽浊气逼人。

总之，温胆汤是治疗当今时代病很好的一个方子，是这个时代的主方。为何？因为我们这个时代普遍生活水平上来了，饮食都过度了，而且处于浮躁竞争的状态。饮食过度，伤及脾胃，痰湿由此而生，怪病从此而出，加之长期斗气、生闷气、心神浮越，这样痰多、气乱、神上越，从而形成了温胆汤证。

柴胡温胆汤临床运用--枢机不利，痰热上扰清窍

枢机不利，痰热上扰清窍
痰热或湿热之邪随气机的升降，无处不到，所以向上可以干扰清阳、干扰清窍。手足少阳经脉皆上头，皆与耳、目等清窍有关，若枢机不利，胆火上炎，或者有湿热熏蒸于上，则头、目、耳这样一些清虚之地就无从清虚了。清虚之地为痰热上扰，为胆火上炎，不能清虚，所以发生一些症状。况且手少阳三焦为水火气机游行出入之所，故少阳火郁，以致三焦水火运行失常，因为少阳三焦运行失常，水火气机也就运行失常，或者三焦为湿热所阻，则胆火郁积而发，手少阳三焦不利，水火气机不能正常的运行。朱丹溪的《格致余论》，里面专门有一篇叫做相火论，说相火寄生于肝肾二部，游行于胆、膀胱与三焦之间。现在三焦为湿热所阻，那么胆火郁积而发，或者二者相互为病，同时有先后之分，有的是先有三焦湿热，而使胆火上扰；有的是先胆火内郁，而使三焦不利，产生湿热；有的是两者同时出现，或者二者互相为病以致湿热上蒸，热为湿阻，即此类病证之由来。这一类清窍不利的证候，是源于手足少阳功能失调，以至于清虚之地无从清虚所出现的证候。

病案一
颜某，男，57岁，暴聋、耳鸣40天，经西医五官科检查诊断为右耳感音神经性耳聋，左耳虽然不是耳聋，但是听力也下降，受到一点影响，头部CT显示右侧基底节区腔隙性脑梗塞，右侧肢体活动较差，口黏而苦，舌质红，苔薄白滑腻。
耳聋，一般暴聋多属于实证，突然耳聋的，短时间里面耳聋的，多是实证，此例起病突然，CT扫描结果是右侧基底节区腔隙性脑梗塞，CT说明基底节区有瘀血，脑梗塞是有瘀血，是实证，这一点足以证明有实邪存在。这个实邪是什么？瘀血。瘀血通过什么看到的？就是CT。脉弦，舌苔薄白滑腻，质红，乃少阳风火兼挟痰热上扰之象，就是说既有少阳风火上扰，又有痰热随着少阳风火上扰，亦为实邪之佐证。起病何以突发呢？分析这个病情，考察他七年之前曾经患过一次脑梗塞，虽已临床治愈，当时治疗后症状完全消失，可以继续工作，也就没有再治疗，这是病后失调，病症一好就马上参加工作，疏于调养，况且到现在年近花甲，花甲之年，相火易动，这个在一部分病人当中，确是事实。朱丹溪讲：“阳常有余，阴常不足”。这个病人呢，是火动，并非阴液不足。相火易动，三焦不和，痰湿内生，以致风火兼痰热上逆，血络受损，清窍壅滞，故为暴聋，清窍不利了，所以发生突然的耳聋，而右侧肢体活动较差，少阳和肝经都行于人身之侧，他一半的肢体活动较差，我只是针对这部分病人而言，不是说所有的半身活动较差都与少阳有关，如果要是这样讲法，那王清任的补阳还五汤就没有办法解释了。为什么叫补阳还五，为什么不叫还六？他说人身的气血十成，你阻完了五成，所以就半身瘫痪，把这五成恢复了，病就好了，所以叫做补阳还五。那是另外一类病型，也是半身瘫痪，但就不能当作少阳的问题看待，各有不同。大家看看在经脉的走向上，《灵枢·经脉篇》讲胆足少阳之脉有一条支脉，“从耳后，入耳中，出走耳前”，而三焦手少阳之脉，“其支者，从耳后，入耳中，出走耳前”，而且还特别提到他的病症，“是动则病耳聋，浑浑焞焞”。《素问·六元正纪大论》说少阳所至为喉痹，耳聋，那就说明病人耳聋，与少阳经脉有关，与痰热上阻，损伤络脉以致瘀血有关。
那么这样分析病机就出来了，以上均可说明手足少阳与耳有生理联系，而病症之中均有耳聋之论述，综合其病机为：枢机不利，三焦失和，胆火挟痰热上犯清空，血络瘀滞，故治以和解枢机。少阳胆火上炎，枢机不利，所以要和解枢机，清热化痰，活血通络，这个处方就是柴胡温胆汤加胆南星、石菖蒲、远志、郁金、磁石、全蝎、蜈蚣、土鳖。用蝎子、蜈蚣无非是既能驱风又能通络，还有一定的活血作用，那么配上了土鳖以后活血的作用就显著增加。加减法很简单，如果脘腹胀的，加枳实、厚朴。共服药3周，3周后除右耳偶尔轻度耳鸣以外，听力都已恢复，余症消失。当然这个病人不是太重的，腔隙性脑梗也有很重的，如果是很重的病人，你说三周把他治好，那就是乱吹。这个病人比较轻的，虽然比较轻，但病症明显，痛苦还是很多的，治疗的效果是很好的。如果是重病，想3周内达到这个效果是不可能的。
处方：柴 胡10g  黄 芩10g  法 夏10g  陈 皮10g 茯 苓10g  炙甘草6g  

         胆南星10g 石菖蒲10g远 志10g 郁 金10g 磁 石10g 全 蝎10g

        蜈 蚣2条 土 鳖10g

病案二
王某，女，66岁，眩晕一月，行走时肢体震颤，耳有闭塞感，听力下降，眼睑困顿，饮食一般，二便尚可，舌苔白而略厚，脉弦缓。这个病人的症状很简单，最大的痛苦就是走路的时候不行，一边走一边震颤，因为震颤所以不敢走路，没有人扶持的情况下，他怕跌跤，60多岁的人了，所以不敢走路了。拿着碗吃饭不能持久，抖，拿筷子刚开始几下可以，后来就不行了，抖的厉害，菜都抖掉了。这个病虽然不算重病，但是也很令人恼火，因为不能活动啊，不是不能走，而是心里的一种恐惧感，身体震颤，怕跌跤以后加重病情。
现在我们就根据这样一个病情，讨论有关的眩晕的问题。关于眩晕一证，一般有三大学说，三大学说里面《内经》占了两个，一是从虚论，这里选择了一段比较有代表性的，“髓海有余，则轻劲有力，自过其度，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，脑为髓海嘛，故后世医家多从虚证立论，说“无虚不作眩”，这应该起始起于《内经》，一直到今天，从虚立论还是临床有效之法。如果真正是因为虚损，补虚当然是最好的方法。当然补虚方法也很多，是阴虚、阳虚、气虚、血虚，五脏六腑是哪一脏腑有虚，补法都不同，这是一大类。另外一个是从风立论的，这个就少一些，主要表现在《至真要大论》里面的病机十九条，其中讲到“诸风掉眩，皆属于肝”。到了金元时期，刘河间对这一条大为提倡，认为眩晕之类的病证都是火热上炎引起的，不仅是大力提倡发展了这一学说，而且创制了一些有效的方药。同样也是在金元时期，朱丹溪另辟奚径，独创新说，自己创立了一个学说，认为由于痰或痰火上扰可以引起眩晕，痰火上扰清窍，以致眩晕不宁，所以有人就把这个学说称为“无痰不作眩”。无虚不作眩，无风不作眩，无痰不作眩，直到今天对于眩晕这一类的病，只要掌握这三方面，应该说思过其半矣。到了明代的张景岳，他是一个忠经派，是注解《内经》的一个名家，他除了著有《景岳全书》以外，还著了一本《类经》，将《内经》进行分类，他对于因风、因痰这两个派都有微词，就是批评的意见很多，特别是批评李东垣，说《内经》上没提过因痰而眩的，《内经》只有因虚而眩，因风而眩，况且因风而眩的很少，被刘河间夸大了，对于刘河间的夸大他也批评。我个人认为，在学说的发展道路上，常常是一波几折，况且有些问题在当时不一定是很清楚，后人可能更加清楚。这三种学说形成三足鼎立之势，缺一不可，在目前的中医临床上这三者都是有用的，都是有效的，都是好方法，不要互相抵触，可以并存不悖，这更加符合临床的需要。
由此可见，此例眩晕、耳鸣当属少阳枢机不利，三焦失和，风痰上扰，兼瘀血阻滞，像这一类的病证中，完全没有瘀血的很少。但是要说有瘀血，又很难拿出瘀血的证据，是哪个地方有瘀斑？还是有青筋暴露？或是其他什么瘀血的象征？这个在宏观上不太容易看出来。今天上午查房的时候就有同事提出来，你说有瘀，这个瘀在什么地方？我认为“病久入络”，病程过久，这个病邪就影响血液和脉络，影响的结果就是形成瘀血。如果说这个瘀血从宏观上就可以被你发现，那么叶天士何必有病久入络这个结论呢？看都看出来了，有瘀血就是有瘀血，久也是有瘀血，不久也还是有瘀血。那是因为叶天士从临床上体会到了，病久的人从四诊上很难发现他有瘀血的象征，而用了活血化淤的药，确实提高了疗效，所以他得出了病久入络的结论。我说这个病人有瘀血，主要就是根据这个思想。
上面那些症状不多，也没有什么瘀血象征，就是根据他病久，络脉不通，所以就采用了这个柴胡温胆汤的方法，开了7剂。服3剂之后，眩晕好转，她很高兴，说眩晕好多了，只是耳鸣有反复，有时候轻了，有时候重了，特别讲到睡觉的时候，如果睡着了她就不晕了，起床下来活动一下以后也不晕了，就是刚刚要睡下去的时候头晕，那一阵儿晕，早上要起来，从床上起来穿衣服的时候，她就很晕。在二诊的时候，我就考虑到刚刚起床、刚刚卧下去，或者刚刚坐下去，由坐位刚刚起来，在这个时候头晕，就有点象《伤寒论》第67条讲的苓桂术甘汤“气上冲胸，起则头眩”。起则头眩是表明体位有改变，最简单的就是说，由坐位站起来头晕，那么起床算不算起？由站立位去睡觉，那么睡下来就晕，我认为这都属于起则头眩的范畴。前面的痰热有所缓解，热轻之后，可能湿邪或者水饮还存在，所以我就给她换方了，不再继续用柴胡温胆汤，而是用的柴胡苓桂术甘汤，所以复用经方便是新法啊﹗小柴胡汤合苓桂术甘汤这两个方子合并，就完全是新方，其实与温胆汤合用也是新方法。改用这个方法收效还是比较好，吃药不到一个月，症状基本消失。
处方一：柴 胡10g 黄 芩10g 法 夏10g 陈 皮10g茯 苓30g 竹 茹10g 枳 实15g                   僵 蚕10g蝉 衣10g 胆南星10g 莱菔子10g 钩 藤30g全 蝎10g 金刚藤30g
处方二：柴 胡10g 黄 芩10g 法 夏10g 太子参10g茯 苓30g 桂 枝10g 焦 术10g                 炙甘草6g全 蝎10g 蜈 蚣2条 莱菔子10g 钩 藤30g土 鳖10g