案例实录：
冯某，女，52岁。2010年10月10日初诊。
胃脘不舒近1年，胃痛，胃脘痞满、呃逆，脘腹胀满，胃脘灼热，后背不舒，大便2天1次。3月份行胃镜检查示：慢性胃炎。左耳耳鸣，口干不喜饮，口疮屡发，饮则小便。舌淡暗、苔薄腻、脉沉弦。处方：猪苓1包、茯苓1包、生苍术1包、肉桂1包、泽泻1包、陈皮1包，4剂。水冲服，日1剂，早晚饭后温服。
2010年10月14日二诊。药后矢气增多。舌暗、苔白、脉弦。处方：姜半夏1包、陈皮1包、干姜1包、黄芩1包、黄连1包、吴茱萸1包、厚扑1包、炙甘草1包，5剂。水冲服，日1剂，早晚饭后温服。
药后诸症消失，停药。
思辨现场：
问：首诊辨为五苓散证的依据是？
答：患者描述的症状主要集中在脾胃，但是在症状中捕捉到了上有“口干”，下面有“饮则小便”这两组症状，舌质也没有明显的热象，先考虑全身的饮邪，于是就用上了五苓散。
看到这一堆的脾胃症状，我们会想到泻心汤类方，想到四君子汤类方，但无论是泻心类还是四君子类，一般都不会出现这两个症状：口干和饮则小便。提示这里有饮邪。
问：患者二诊排气增多，意味着什么？
答：吃了五苓散以后感觉排气多了，这个排气多还是意味着中焦在运行，饮邪在疏布的状态。既然饮邪流通开了，于是马上转到了泻心汤上来，治疗中焦的这些症状。
问：首诊时为什么不直接用泻心汤治疗中焦？
答：首诊没有直接用泻心汤，先用五苓散治的饮，紧接着辛开苦降治中焦。如果直接治中焦，也许会把这点儿饮裹进来，疗效不一定会有多好。
因为半夏泻心汤证里，是没有饮邪的。有的医家说寒热互结，有的医家说是湿热。不管是寒热也好，湿热也罢，这里没有饮邪。而我们在一开始辨证的时候发现饮邪了，于是先把饮邪流通开，再辛开苦降治中焦。
医案拓展：
1、关于痞证
半夏泻心汤体现了辛开苦降的治法，辛开苦降法用来治中焦的痞证，中焦的痞证是由于寒热互结。
有的医家不同意这种说法，认为寒和热是两种无形的邪气，怎么会互结于中焦？
但实际上就是寒热互结。虽然在中焦，寒和热是两种无形的邪气，但是这两种无形的邪气可以同时停滞在中焦的某一个区域。不管是附着于湿邪、痰邪还是正常的气血，他们是可以同时停滞在中焦， 有寒有热。
于是我们用黄连、黄芩清热，用干姜、半夏祛寒。这一点从理上是能说通的。
寒热之所以能互结于中焦的前提是因为中焦的正气虚。《内经》所谓“邪之所凑，其气必虚”。寒可以是寒邪直接入里或者体内本身就有虚寒，热可以是寒邪郁久化热。寒和热在这里从产生到存在都是说的通的。所以我们认为这儿的痞证，仍然是寒热互结于中焦。
2、全身症状与局部症状
局部的问题可以影响到全身，反过来全身的症状也可以影响到局部。在局部症状和全身症状同时存在的时候，需要医生去判断，先从全身入手还是先从局部入手。
以本案为例，如果先用泻心汤治局部，后用五苓散治全身也许效果真的不好，因为有饮邪的存在会影响到中焦的治疗。泻心汤辛开苦降治疗的是寒热互结中焦，但位置仅仅是在中焦，而这儿的饮邪是全身的。因此从这个角度来讲，我们先治全身的饮邪，后治局部的寒热互结中焦是合适的。
一般来讲，整体的影响要大于局部。好比战争来临，当全国都处于战火的硝烟中时，局部的安宁与和平都只能是暂时的。只有当全国都处于和平时期，局部的动乱才会朝着和平的方向前进。当然，理法都有常有变，临证需要权衡利弊。
或问，如果首诊整体和局部同治如何？
原则上来讲，如果病机可以单个击破的时候尽量不去合方。因为合方的效果经常不如分开来治更好一些，这是老师从临床上感受到的。
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