关键词：疑难杂病《伤寒论》辨治思路；临床经验
中图分类号：R222文献标识码：A文章编号：1000—0704(2010)00一0026-07
《伤寒论》问世1800多年来，一直有效的指导着中医各科的实践，故被后世医家视为“众法之宗，群方之祖”，奉为圭臬，尊为医经。实则大论中的许多条文，即类似于不同疾病的医案记录，蕴涵仲景心法和创意，反映了仲景临床经验和学术特色，启迪思维，给人智慧。辨治伤寒，论治杂病，使用经方，此乃千古不变的为医话题。然如何辨治，如何运用，则又见仁见智。兹仅就平素所学，结合临床体验，略述一二，以期就正于方家。
1辨六经，识病症，方随症出
六经非“经”，本为六病，即六个大的病证系统。凡外感内伤，诸多杂病，咸归六经之节制。六经的实质，或者说大论的灵魂，当是六经各经中的病脉证（症）治。《伤寒论》六经及霍乱、阴阳易差后劳复各篇，皆有“辨××病脉证并治”名目，此乃学习《伤寒论》之入门向导，亦是《伤寒论》的核心所在，而学者往往匆匆略过，却在末节上找线索。何谓病，《伤寒论》之太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病，厥阴病；《金匮要略》之百合病、黄疸病、水气病、胸痹病等皆是也。疾病之产生，缘于病因及正虚邪入，其整个过程充满邪正斗争、阴阳失调的矛盾变化，又表现为若干特定的症状和各阶段相应的证候。何谓“证”？如“脉浮，头顶强痛而恶寒”为太阳病，在太阳病之基础上，“或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。若见无汗而喘，为麻黄汤证；若不汗出而烦躁，是表热里寒，为大青龙汤证；若无汗而干呕咳喘，则是表寒里饮，为小青龙汤证，等等。证之出现，是疾病在各种因素如发病环境、体质、心理及治疗等综合作用下患病机体整体反映特性的概括。而构成“病”与“证”的基本要素，则是疾病所反映的症状和体征，即所谓“症”。是以疾病之确立，包含“病”、“证”、症”三个层次，而三者之中，症又显得尤为重要。其指引医生去识别和区别具体的病症，并成为中医辨证的主要依据。
临床上只要抓住疾病的主症，围绕主症进行辨证，再结合体质等因素分析，掌握疾病之本质与发展规律，便可做出正确的诊断和治疗。例如《伤寒论》之少阳病，其以“往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”和“口苦、咽干、目眩”为小柴胡汤之主症，在外感热病过程中，只须见到一部分主症，则说明邪犯少阳，枢机不利，即可辨为小柴胡汤证。如“呕而发热者，小柴胡汤主之”。（宋本379条，宋本条文下同）本条原载厥阴病篇。厥阴病惟恐阳退阴进，而致下利呕逆，今呕而发热，则知少阳有热，胆胃气逆，是脏邪还腑，病从厥阴转出少阳，则可用小柴胡汤为治。因此说明症状是辨病与辨证的前提，无症则无以谈病，无病证则无从辨证。“病”、“证”、“症”三者，是相辅相成不可或缺的关系。了解和掌握疾病的症状（亦称征候、病候），对于临床辨病、辨证和辨脉，进而合理地立法，处方、用药，具有十分重大的实际意义。
案1贺某，女，75岁，2003年6月诊。头身疼痛、恶寒发热周余。病发于空调房内受寒后。发病之初，因体温高达到39℃以上，即到某医院就诊，用氨苄青霉素加糖盐水点滴3天，并用西药退热剂，热势稍挫，但恶寒重，无汗，头痛如劈，全身疼痛如被杖，呻吟之声不绝于耳，求诊中医。视面容痛楚，除上证外，尚有咳嗽，舌淡红苔白微腻，脉浮数有力，体温38.3℃。分析此证，缘于风寒，病在太阳，然未经发散风寒，而又迭用寒凉，致寒邪益甚，热势虽减，头身疼痛加剧，寒邪束表也。是麻黄汤证所主，兼有湿困。药用：麻黄1Og桂枝1Og杏仁1Og炙甘草8g藿香15g荆芥1Og防风15g薄荷6g茅根15g3剂，水煎服，日进1剂。药后热退身凉，疼痛亦解。2003年是“非典”肆虐之时，余记忆中，当年感冒重者如上述者不少，治疗用麻黄者取效甚多，其中原因虽与寒邪有关，但寒邪之外，尚有许多值得思考处。
案2晏某，男，71岁，1983年7月诊。喘气咳嗽半年，选经西药抗炎、对症及中药平喘止咳，无明显效果。时值余暑期返乡，故得探视。刻诊所见：喘咳甚剧，不能平卧，痰涎壅盛，或有清稀，或有浓稠，少有黄痰，盛夏时节，卧榻之上，竟覆盖棉被，纳谷不馨，肢软乏力，舌苔白腻而厚，脉来弦滑。细询病史，缘于春节期间，踏雪访友，罹遇风寒，晚间回家，喘咳不己，终至一病不起。虽用平喘止咳之剂，但寒邪冰伏，外寒内饮，不从散越，则难愈也。是小青龙证：药用：炙麻黄15g桂枝1Og赤白芍各15g法夏1Og陈皮络各1Og茯苓15g杏仁1Og细辛6g五味子15g藿香15g蝉衣1Og炒地龙1Og炒山楂15g干姜6g黄芩1Og炙甘草8g5剂，水煎服，日进1剂。疏方之余，有村儒吴君，七旬老者，略通医道，阅方后曰：六月暑天，麻桂辛温，能不忌乎？愚答之曰：地分南北，天有寒暑，人有老幼，病有虚实，审疾问病，皆宣详之。然本病例，起于风寒，寒邪迫肺，又有水饮，痰涎壅实，冰伏不去，非温热辛散之物，不能去也，用之勿妨。虽然，证有化热之势，而寒凉太甚，方药稍作变化，可无虑也。遂购药与服。1剂之后，病者喘咳渐平，精神亦振，即可起床，到户外散步。5剂尽后，病去十之八九，继以清肺健脾法调理善后。
以上两案，病不复杂，从症状分析，两者病在太阳，一为风寒外束，故用麻黄汤加减；一为外寒内饮，故用小青龙汤化裁。从诊疗方法言，此乃最简单的辨证论治。其辨证过程：症状→证候→病系；或症状→病系→证候。无论辨病或是辨证，皆是以症状为基础，因症而辨证，因证而定病，病证结合，症方相应，因此而立法用药。
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