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真武汤你真会用吗? —— 特异性方证之真武汤
1

【原文】



少隂病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣。其人或欬,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之。(316)


太陽病發汗,汗出不解,其人仍發熱,心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲擗地者,真武湯主之。(82)


真武湯方

茯苓三兩 芍藥三兩 生薑三兩(切) 白術二兩 附子一枚(炮,去皮,破八片)


上五味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服七合,日三服。


若咳者,加五味半升,細辛、乾薑各一兩;若小便利者,去茯苓;若下利者,去芍藥,加乾薑二兩;若嘔者,去附子,加生薑足前成半斤。



2

【讲解】



在历版教材中,第82条都被作为太阳病的变证,其实,真武汤证是典型的少阴病,应该放在少阴病篇。


少阴病二三日不已,至四五日,邪气深入,肾阳虚衰,寒气凝滞,水气不化,泛滥全身;由于肾阳虚衰,虚阳外越,故见发热;由于肾阳虚衰,气化不利,则致小便不利(常伴见水肿)。


水气不化而泛滥,浸渍于胃肠,则见腹痛、自下利;浸渍于肢体,则见四肢沉重疼痛;浸渍于筋脉,则见身瞤动,振振欲擗地;


水气上泛凌心,则可见心下悸;上泛清窍,则见头眩。


以上是对主证的讲解。


肾阳虚衰,肾失封藏,不能固摄津液,则小便利;水饮犯肺,则咳;水饮犯胃,则呕;水气浸渍大肠,则下利(甚)。


以上是对或然证的讲解。


中医的水肿有在肺、在脾、在肾、在三焦、在膀胱的不同,在肾的水肿又分为阴虚和阳虚,猪苓汤证就是肾阴虚的水肿,真武汤证则是肾阳虚的水肿。


 一 


西医的水肿也分成很多种,如心性水肿、肾性水肿、肝性水肿等,但无论是什么水肿,凡是在水肿的同时有阳虚的表现者,应该就是真武汤的适应证。


从《伤寒论》所描述的真武汤证的表现来看,与西医的慢性充血性心力衰竭的表现最为相近。


中医认为,水气的泛滥是因为肾阳虚衰,不能主水。


西医认为,充血性心力衰竭时,血液循环障碍,一方面是全身各组织器官得不到充足的血氧供应,表现为功能减退的虚弱状态;一方面是血液淤积,血管内的压力升高,水分向血管外渗透,导致各种水肿


如左心功能衰竭,肺循环障碍导致肺淤血肺水肿;


右心功能衰竭,体循环障碍导致全身的各种水肿,如下垂性皮下水肿就是右心衰竭的典型体征,心包积液则见于严重而持久的右心衰竭;


全心功能衰竭则使各种水肿加重,如腹水可见于慢性右心衰竭或全心衰竭的晚期患者,胸腔积液多出现于全心衰竭的患者。


心衰导致肾衰,会出现肾性水肿,而使水肿加重;心衰会导致心源性肝硬化,肝功能损害,血浆蛋白降低而使水肿加重;心衰会使胃肠道淤血致消化功能减退,营养不良,也会加重水肿等等。


充血性心力衰竭,是各种心脏病发展到严重阶段的临床综合征。


显然,西医所说的充血性心力衰竭,是疾病的严重阶段,是疾病晚期,属于虚衰性疾病。


 二 


真武汤证是少阴病。


《伤寒论》中少阴病的提纲是“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”,所以,我给少阴病的定义是:少阴病是伤寒过程中表现为全身性虚衰的阶段。


真武汤证的基本临床表现有水肿、小便不利、心下悸、或咳,这是充血性心力衰竭肺水肿的基本表现。


原文中没有明确提到水肿,但根据原文中“小便不利,此为有水气”分析是应该有水肿,真武汤用于治疗水肿也是肯定的。


腹痛、自下利、或呕,是充血性心力衰竭时肠胃道长期淤血的表现,肝淤血也可以出现这些表现。


或小便利,是肾脏淤血引起肾功能减退的早期,可有代偿性的多尿,或夜尿增多。


四肢沉重疼痛、头眩、身瞤动、振振欲僻地等,是充血性心力衰竭时,组织器官血氧供应不足而呈现的虚弱状态,当然也与组织间隙的水肿有关。


如果四肢疲乏无力,下肢不足以支撑体重时,就可以出现身体颤抖摇晃欲倒地的表现。


头眩,是脑血氧供应不足的表现,也可能有脑水肿的存在。


无论主证,还是或然证,其病机都是肾阳虚衰,水气泛滥,治宜温阳化气行水,方用真武汤。


 三 


真武汤中,炮附子温肾壮阳,使水有所主;白术健脾燥湿制水;茯苓淡渗利水宁心;生姜宣散水气;芍药利小便,敛阴和营,防温燥太过。


值得注意的是,真武汤中的芍药,不仅仅是为了防止温燥太过,更重要的是有利小便的作用。


《神农本草经》记载:“芍药,味苦平,主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气。”


《名医别录》补充云:“味酸平,微寒,有小毒,主通顺血脉,缓中,散恶血,逐贼血,去水气,利膀胱大小肠,消痈肿,时行寒热,中恶腹痛,腰痛。”


方中附子和茯苓、白术配伍,有较强的利水作用,对心性水肿和肾性水肿都有良好效果。


白术有明显而持久的利水作用,可增加水钠的排出;茯苓煎剂的利尿作用不明显,但和白术有协同作用。


真武汤有肯定的强心作用,其强心作用除了与附子有密切的关系以外,实验发现,赤芍有增强心脏收缩力的有效成分,赤芍与附子的配伍,可能是强心的配伍方法。


另外,有研究认为,附子可增加肾小球的有效循环血量;茯苓等利水药可抑制肾小管的重吸收。


张仲景用姜附的规律是,生附子配干姜回阳救逆,用于亡阳虚脱之证;炮附子配生姜温阳散水,用于阳虚水泛之证。


 四 


加减方法:


若咳者,乃水寒犯肺,当加五味子以收敛肺气,细辛、干姜以化寒饮;


若下利者,乃阴盛阳衰,故去苦泄之芍药,加温里之干姜。


另外,其余两个加减法,有其不当之处。


一为若小便利者,去茯苓;一为若呕者,去附子,加生姜。


前者小便利,若其他水气泛滥的证候仍在,则不必去茯苓,因为小便不利和小便利甚或小便频多、失禁,都是气化失司,肾不主水的表现。


肾不主水,津液该出者不能出,则表现为小便不利,而肾不主水,津液该藏者不能藏,则表现为小便利或失禁,对此都应以恢复肾的气化功能为主,而茯苓与附子的配伍,正是温肾壮阳化气的配伍,故茯苓不应去。


后者之呕,乃肾不主水,水气泛滥,水渍于胃的表现,加生姜温胃化饮,降逆止呕即可,不应去附子,若去附子则是去掉了真武汤的主药,实属舍本求末。



3

【特异性方证】



一、《伤寒论》提供的特异性方证


1. 少隂病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣。其人或欬,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之。(316)


特异性方证构成要素:少阴病、腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利。


讲解:


如第281条提纲所谓“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”,真武汤证是少阴病,是虚衰性的疾病,是虚寒证。


小便不利,是水气内停的指征;有了虚寒证、水气内停的前提,才能确定腹痛、自下利、四肢沉重疼痛等是水气泛滥的表现。


2. 太陽病發汗,汗出不解,其人仍發熱,心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲擗地者,真武湯主之。(82)


特异性方证构成要素:發熱、心下悸、頭眩、身瞤動、振振欲擗地。


讲解:


发热与心下悸、頭眩、身瞤動、振振欲僻地并见,就是真武汤证。


二、拓展而来的特异性方证


1. 肾阳虚衰的水肿,真武汤主之。


特异性方证构成要素:水肿、肾阳虚衰的特征。


讲解:


肾阳虚衰的水肿本身的特征为:水肿按之凹陷,不易恢复,皮肤苍白无弹性;


肾阳虚衰的表现有:畏寒肢冷、大便稀溏、舌淡苔白、脉沉细无力等。


2. 身体疼痛伴阳虚水泛者,真武汤主之。


特异性方证构成要素:身体疼痛、阳虚水泛的特征。


讲解:


身体疼痛的形成原因有很多,属于真武汤证的身体疼痛是阳虚水泛所致,故应该伴有阳虚水泛的特征。


阳虚水泛即肾阳虚衰加水气泛滥:肾阳虚衰的特征如上述;水气的特征即水肿、小便不利等。


3. 腹痛伴阳虚水泛者,真武汤主之。


特异性方证构成要素:腹痛、阳虚水泛的特征。


讲解:


腹痛的形成原因有很多,属于真武汤证的腹痛是阳虚水泛所致,故应该伴有阳虚水泛的特征。


阳虚水泛的解释同上。


4. 腹泻伴阳虚水泛者,真武汤主之。


特异性方证构成要素:腹泻、阳虚水泛的特征。


讲解:


腹泻的形成原因有很多,属于真武汤证的腹泻是阳虚水泛所致,故应该伴有阳虚水泛的特征。


阳虚水泛的解释同上。


5. 眩晕有阳虚水泛者,真武汤主之。


特异性方证构成要素:眩晕、阳虚水泛的特征。


讲解:


眩晕的形成原因有很多,属于真武汤证的眩晕是阳虚水泛所致,故应该伴有阳虚水泛的特征。


阳虚水泛的解释同上。


6. 运动失调而有阳虚水泛者,真武汤主之。


特异性方证构成要素:运动失调、阳虚水泛的特征。


讲解:


运动失调如肌肉跳动、抽搐、震颤、痉挛等,是对原文第82条“头眩,身瞤动,振振欲擗地”的引申,可能因为阳虚水泛导致。


阳虚水泛的解释同上。


7. 心悸有阳虚水泛者,真武汤主之。


特异性方证构成要素:心悸、阳虚水泛的特征。


讲解:


心悸的形成原因有很多,属于真武汤证的心悸是阳虚水泛所致,故应该伴有阳虚水泛的特征。


阳虚水泛的解释同上。


8. 心衰表现为阳虚水泛者,真武汤主之。


特异性方证构成要素:心衰、阳虚水泛的特征。


讲解:


对西医诊断的心衰,中医的辨证有不同类型,属于真武汤证的心衰,一定是阳虚水泛所致,故应该伴有阳虚水泛的特征。


阳虚水泛的解释同上。


9. 高血压表现为阳虚水泛者,真武汤主之。


特异性方证构成要素:高血压、阳虚水泛的特征。


讲解:


对西医诊断的高血压,中医的辨证有不同类型,属于真武汤证的高血压是阳虚水泛所致,故应该伴有阳虚水泛的特征。


阳虚水泛的解释同上。


10.胃切除术后倾倒征群,伴有畏寒肢冷,舌淡苔白,脉虚无力,周身疲乏,贫血,经常晕倒者,真武汤主之。


特异性方证构成要素:倾倒征群、寒性虚弱的特征。


讲解:


倾倒征群的表现有两组:一是副交感神经紧张,致分泌运动亢进的表现,恶心呕吐,胆汁反流,心下压迫感,腹痛,肠鸣,下利;一是交感神经紧张,致循环失调的表现,心悸亢进,脉搏增加,颜面潮红,热感,冷感,眩晕,头沉,发汗,胸部狭窄感,呼吸困难。


这两组表现中,已经包括了真武汤证的要素,如恶心呕吐,腹痛,肠鸣,下利,心悸,眩晕等,如果加上虚寒性虚弱的特征,就是真武汤证。


11. 虚寒性的渗出性疾病,真武汤主之。


特异性方证构成要素:渗出性疾病、虚寒性质。


讲解:


渗出性疾病如如湿疹、皮肤溃疡等。


虚寒性表现如渗出液稀薄量多,疮面苍白,久不收口等,当然也可以有全身虚寒的表现,如畏寒肢冷,舌淡苔白,脉沉细无力等。



注:


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