枳术汤及其类方探讨

赖海标

枳术汤是一首小方，药仅两味：枳实和白术，是治疗水饮结于心下的方子，出自张仲景的《金匮要略》，临床常用于治疗胃下垂、慢性胃炎、心源性水肿、术后便秘腹胀、消化不良、胃肠功能紊乱、慢性肝炎、胃癌等属于脾虚饮停气滞者。

1、枳术汤

《金匮要略》中“水气病脉证并治”一章第32条条文：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”上文表达了四种含义：一是指出病位，为“心下”，即剑突胃脘部。二是指出病机，即“水饮所作”，水饮停滞于心下所致。三是描述了一个临床医生触诊的体征，很是形象：“心下坚，大如盘，边如旋盘”。四是给出了治疗意见：“枳术汤主之”。但仲景没有描述患者的自觉症状。以方测症，患者症状可能主要表现在三方面：在上表现为不欲饮，没胃口，舌淡胖苔厚腻；在中表现为胃脘部痞满不舒，或胃脘疼痛，在下表现为大便溏薄或先干后溏，小便不利。

枳术汤由枳实和白术两味药组成，其病机可能为阳明腑实兼太阴湿困，方中枳实用量倍于白术，其中枳实行气散结除饮，白术健脾燥湿利水，用于因实而致的脾虚。两药一消一补，攻补兼施，互相为用，而消大于补为其特点。在气机上一升一降，符合脾升胃降的生理特性。

2、枳术丸

枳术丸，首见于张元素学生李东垣的《内外伤辨惑论》卷下，由白术二两、枳实一两，研为细末，荷叶裹烧饭为丸，如梧桐子大，每服五十九，用白米汤送下，有健脾消痞的功效，主治脾虚气滞食积证，临床多见胸脘痞满，不思饮食，食后不化，舌淡苔白脉弱等症。脾虚宜补，气滞宜行，食积宜消，因此枳术丸的配伍特点为补消兼施，补重于消，寓消于补。方中白术用量倍于枳实，重在补脾益气燥湿，以助脾之运化，脾得补得燥，则运化自复；臣以枳实行气化滞，消痞除满。李东垣谓：“本意不取其食速化，但令人胃气强实，不复伤也”(《内外伤辨惑论》卷下)。更以荷叶烧饭和药为丸，其中荷叶性善升清，白术与枳实相伍，一升一降，清升浊降，脾胃调和；烧饭养脾胃以助。本方组成虽简，但寓意深刻，为健脾消痞之平剂。

3、枳术散

枳术散出自明代龚信《古今医鉴》卷六，由枳实(麸炒)三钱和白术(土炒)三钱组成，其用法为“上锉一剂。用水二钟，煎至一钟，温服。”主治“心下窄狭不快”。枳术散的配伍特点有二：一是枳实与白术用量相同，健脾与消痞并重；二是用煮散的方式服用。煮散是将药物制成细粉或粗粉，加入水煎煮，连同药沫一起或去渣服用的一种剂型。中药煮散有很多优点：一是节省了药材，一般煮散只用三分之一的中药饮片剂量就可以了；二是有利于中药有效成份的析出，因为药散颗粒与溶剂的接触面广了；三是缩短了煎煮时间，因为煎煮中药颗粒表面积增大，浸出率提高，可在短时间内将有效成分浸出。四是能较好的保留挥发性成分，克服了汤剂在煎煮沸腾过程中，挥发性成分与水蒸气一起挥发的缺陷。

4、配伍规律及临床加减

张璐的《张氏医通》、龚廷贤（即龚信儿子）的《万病回春》和《寿世保元》等书，治疗胃病多用枳术汤加减。《丹溪治法心要》枳术丸，加木香、陈皮、山楂、神曲、麦芽、半夏、姜黄，又增消食和胃之功，主治痞证，心下满而不痛者。《文堂集验方》枳术丸，加陈皮、赤芍，治食积泻，或胀或痛，痛甚而泻，泻后痛减，得食又痛，粪色白者。《内外伤辨惑论》的曲蘖枳术丸、木香枳术丸、半夏枳术丸、三黄枳术丸，《医学入门》的橘半枳术丸，《景岳全书．古方八阵》的香砂枳术丸，均由枳术丸加味而成，可见本方对后世影响之深远。

近贤何运强擅用枳术汤，临床应用枳术汤多合方使用:寒合四逆汤，郁合四逆散。食积和热症者先用大柴胡汤1-2剂消导，大便泻下后再用枳术汤。寒热交杂而偏热者合半夏泻心汤，寒热交杂而偏寒者合柴胡桂枝干姜汤加附子。

枳术汤临床常用加减法：脾虚较重者，宜加党参、大枣、炙甘草，以助健脾；若见腹泻者，可加茯苓、苡仁，以渗湿止泻；食积明显者，宜加神曲、山楂、麦芽等以消食和胃；气滞显著者，可加木香、砂仁；合并痰湿者，可加陈皮、半夏。

张仲景枳术汤：枳多于术，实多于虚，行气为主健脾为次。

张元素枳术丸：术多于枳，虚多于实，健脾为主行气为次。

龚信枳术散：枳术等分，虚实夹杂，健脾与行气并重。

因此，对于枳术汤、枳术丸、枳术散，因用量及剂型的不同，其主治的重点则异。

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