糖皮质激素在儿童RMPP的疗效 You SY团队发现[5],12例RMPP患儿按甲泼尼龙30mg/(kg·d)给药,使用甲泼尼龙后2h开始退热(见图1-A,P<0.001);使用甲泼尼龙3±1.1d后C反应蛋白(CRP)数值逐渐下降(图1-B,P<0.001)。 图1 甲泼尼龙治疗前后的患儿体温及CRP变化曲线(注:on HD 4.3±2.3表示患儿入院4.3±2.3d,为使用甲泼尼龙前;on HD 8.3±2表示患儿入院8.3±2d,为使用甲泼尼龙后) 最后,该项研究认为甲泼尼龙可用于RMPP患儿的治疗,且疗效较好。另有一荟萃分析纳入1130名RMPP患儿[6],分别是治疗组(564例,阿奇霉素联合糖皮质激素)和对照组(566例,仅用阿奇霉素)。该研究表明,治疗组显著提高患儿的临床有效率、缩短退热时间、明显促进肺部病灶吸收。此外,复旦大学附属儿童医院收治了6名RMPP患儿,平均年龄7.1±2.7岁。经与患儿监护人沟通并知情同意,予以患儿静滴环丙沙星[10mg/(kg·d),疗程7-12d]联合糖皮质激素[初始使用2mg/(kg·d)甲泼尼龙静滴,当患儿体温降至正常后改为口服1mg/(kg·d)的泼尼松进行维持、后期逐渐减量]的治疗方案。此项研究中的1名患儿(男性,4岁)的胸部影像学变化情况如图2所示。 图2(注:图2-A、图2-B分别为该患儿入院前、入院时的胸片,图2-C、图2-D、图2-E分别为环丙沙星联合糖皮质激素治疗后3天、联合治疗后7天,联合治疗后12天的胸片)最后证实环丙沙星联合糖皮质激素对6例RMPP患儿均有效,且患儿们出院1月后复查,未发现骨关节异常[7]。
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讨论:如何把握糖皮质激素的用法用量及疗程? 尽管明确推荐糖皮质激素可用于RMPP的治疗,但其用量和疗程尚存在争议。糖皮质激素的常规用量:1-2mg/(kg·d)泼尼松龙(可等效替换为其他类别的糖皮质激素,口服或静脉给药均可)[8]。具体疗程需依据患儿临床症状和胸部影像学进行评估。▌高剂量的糖皮质激素似乎更受推荐 对比低剂量糖皮质激素组[53例,泼尼松龙<2mg/(kg·d)],高剂量组[38例,泼尼松龙≥2mg/(kg·d)]治疗后的RMPP患儿退热更快[0.8±1d(高剂量)对(1.5±1.4 天(低剂量)];住院时间明显缩短[8.2±2.4d(高剂量)对(10.7±2.7天(低剂量)][9]。▌患儿的生化指标及胸部影像学为糖皮质激素的用量提供参考 若RMPP患儿的CRP≥44.45 mg/L(敏感性55%、特异性85%)、乳酸脱氢酶(LDH)≥590 IU/L(敏感性76.3%、特异性47.5%)、铁蛋白(FER)≥411 ng/L(敏感性86.4%、特异性68.2%)、中性粒细胞百分比≥73.75%(敏感性75%、特异性90%),且伴有肺实变、胸腔积液时,推荐使用高剂量的糖皮质激素(如甲泼尼龙:≥200mg/d)进行治疗[2]。▌若常规用量的糖皮质激素临床反应不佳,则可考虑短期的冲击治疗 冲击治疗是指使用甲泼尼龙20-30mg/(kg·d)静滴3d,之后改为口服糖皮质激素进行维持治疗[10]。参考文献:[1]刘瀚旻, 马融. 儿童肺炎支原体肺炎中西医结合诊治专家共识(2017年制定)[J]. 中国实用儿科杂志, 2017.[2]Zhu Z, Zhang T, Guo W, Ling Y, Tian J, Xu Y. Clinical characteristics of refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia in children treated with glucocorticoid pulse therapy. BMC Infect Dis. 2021 Jan 28;21(1):126. [3]儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)编写审定专家组. 儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)[J]. 2019.[4]卫生部. 糖皮质激素类药物临床应用指导原则[J]. 实用防盲技术, 2012, 28(002):2-2.[5]You SY, Jwa HJ, Yang EA, Kil HR, Lee JH. Effects of Methylprednisolone Pulse Therapy on Refractory Mycoplasma pneumoniae Pneumonia in Children. Allergy Asthma Immunol Res. 2014 Jan;6(1):22-6.[6]Qiu JL, Huang L, Shao MY, Chai YN, Zhang HJ, Li XF, Sun XX, Zhao QY, Duan F, Zhai WS. Efficacy and safety of azithromycin combined with glucocorticoid on refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children: A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2020 May 29;99(22):e20121.[7]Lu A, Wang L, Zhang X, Zhang M. Combined treatment for child refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia with ciprofloxacin and glucocorticoid. Pediatr Pulmonol. 2011 Nov;46(11):1093-7. [8]廖笑玲,吴亮.儿童重症肺炎支原体肺炎红细胞分布宽度与心肌损害的相关性分析[J].中国全科医学,2017,20 (z1):11-14.[9]Okumura T, Kawada JI, Tanaka M, et al. Comparison of high-dose and low-dose corticosteroid therapy for refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children. J Infect Chemother. 2019 May;25(5):346-350. [10]史鹏. 不同剂量糖皮质激素治疗重症支原体肺炎的效果研究[J]. 系统医学, 2018, 3(15):3. 本文首发:医学界呼吸频道本文作者:杨欣审核专家:孙丹雄 责任编辑:戴戴 章丽