病史资料（男，68岁）
主诉反复胸闷10年，胸痛4月，PCI术后2月。
患者10年来反复出现夜间睡眠时胸闷气促，坐起后可缓解，未予重视。
2016年8月26日：上午10点患者上厕所时突发胸闷胸痛，性质不清，位于心前区，有濒死感，伴全身冷汗、头晕、意识模糊，无恶心呕吐、呼吸困难、四肢抽搐等，遂至外院就诊。查心电图“急性下壁心梗”；随访CK-MB、MYO、TnI明显升高；肌酐155 μmol/L。遂行急诊冠脉造影，示“LM正常，LAD全程弥漫性病变，前三叉处最大狭窄90％；LCX全程弥漫性病变，最大狭窄80％；钝缘支开口处局限性病变，最大狭窄80％；RCA远段完全闭塞”，对RCA行血栓抽吸，术中出现室颤一次，行150 J电除颤，因仍存在血栓，不能准确判断病变长度，未行支架植入，建议药物治疗。术后患者频发室性早搏，当地予双联抗血小板、抗凝、稳定斑块、抗心律失常、抑酸护胃、保肾、降糖等治疗，患者自觉症状较前好转。
2016年9月2日：患者及家属为进一步诊治到我院就诊。
2016年9月6日：行冠脉造影和介入治疗术，左冠状动脉造影见左主干管壁不规则；左前降支近中段弥漫性病变，近段狭窄40％，近中段狭窄最重95％，中远段狭窄50％～60％，第一对角支粗大，中段长病变，狭窄50％；左回旋支全程弥漫性病变，近段狭窄50％，中远段狭窄70％，第一、二、三钝缘支较细小，第四钝缘支近段狭窄40％；左前降支远段向右冠提供侧支显影。调整TIG导管行右冠状动脉造影见右冠中段开始完全闭塞。左前降支及对角支远端植入支架，手术成功，建议患者择期处理右冠慢性病变。患者目前长期规律服药治疗（阿司匹林0.1 g/qd、氯吡格雷75mg/qd、阿托伐他汀20 mg/qn、美托洛尔缓释片11.88 mg/qd、呋塞米20 mg/qd、螺内酯20 mg/qd），无胸闷、胸痛发作，活动后稍有气促，休息后缓解，夜间无阵发性呼吸困难，无端坐呼吸。此次患者为择期行处理右冠CTO要求入院。患者患病以来精神可，胃纳睡眠可，二便无殊，体重无明显变化。
既往史： 高血压病史20年，平日服用缬沙坦，血压控制可；糖尿病病史5年，平日服用格列喹酮，血糖控制可。否认消化道出血病史。
体格检查： T 36.1℃；P 78次／分；BP 123/71 mmHg；神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。双肺叩诊清音，听诊呼吸音清。心前区无隆起，心界不大，心率78次／分，律齐。
辅助检查： 心超：1.左室增大伴左室壁多壁段收缩活动异常（EF：50％），2.双房增大伴轻中度二、三尖瓣反流。
入院诊断
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、陈旧性下壁心肌梗死；3、PCI术后；4、高血压病；5、肾功能不全；6、2型糖尿病；7、血吸虫肝硬化。
手术过程
患者于心导管室取平卧位，常规消毒铺巾，1％利多卡因局部麻醉。穿刺右侧桡动脉及右侧股动脉，分别置入6F及7F动脉鞘。送入6F EBU 3.5指引导管行左冠状动脉造影见左冠脉造影见左主干管壁不规则；左前降支近中段弥漫性病变，近段狭窄40％，近中段原支架在位通畅，未见明显内膜增生及再狭窄，中远段狭窄50％～60％，第一对角支粗大，中段长病变，狭窄50％；左回旋支全程弥漫性病变，近段狭窄50％，中远段狭窄70％，第一、二、三钝缘支较细小，第四钝缘支近段狭窄40％；左前降支远段向右冠提供侧支显影（图1）。送入7F SAL 1.0指引导管行右冠状动脉造影见右冠中段完全闭塞（图2）。向患者和家属详细交代病情并商量后决定进一步行右冠介入治疗。
取0.014" Sion导丝通过Navocross微导管支持下，无法通过远段病变（图3），先后换用0.099" Fielder XT-R导丝、0.009" Gaia 2nd导丝，最终Gaia 2nd顺利通过闭塞段送至后降支远段（图4）。经对侧造影证实导丝位于远段血管真腔，前送Navocross微导管交换0.014" Sion导丝送至后降支远段（图5），取Sprinter 2.0×15 mm、2.5×15 mm球囊于右冠远段－后降支近段以12～14 atm×10 s多次预扩张（图6）。复查造影右冠远段－后降支恢复前向血流，残余狭窄70％～80％，左室后支近段近开口处完全闭塞（图7），经SASUKE双腔微导管，送入Gaia 2nd顺利通过闭塞段到达左室后支远段，经对侧造影证实导丝位于远段血管真腔（图8），尝试Sprinter 2.5×15 mm、2.0×15 mm球囊均无法通过，遂于后降支以Sprinter 2.5×15 mm球囊扩张锚定（图9），Sprinter 1.25×6 mm、Sprinter 2.0×15 mm球囊于后降支近中段以14 atm×10 s多次扩张（图10）。复查造影左室后支恢复前向血流，残余狭窄60％（图11），于左室后支－右冠远段依次串联植入Resolute 2.5×24 mm、3.0×30mm、3.5×15 mm依维莫斯药物支架，以8～12 atm×10 s扩张释放（图12），3.5×15 mm支架球囊于支架内及支架连接处以12 atm×10 s扩张塑形，复查造影支架扩张满意，后降支开口受累，TIMI血流0级（图13），取0.014" Pilot 50导丝反复尝试，均无法通过支架侧孔送至后降支远段，换用0.009" Fielder XT-A导丝通过支架网孔成功送至后降支远段（图14），尝试Sprinter 2.0×15 mm球囊均无法通过。遂于左室后支以Sprinter 2.5×15 mm球囊扩张锚定，Sprinter2.0×15 mm球囊于后降支开口以14 atm×10 s多次扩张（图15），并回撤左室后支球囊于右冠远段－后降支开口，分别以10 atm×10 s完成对吻扩张（图16），复查造影支架扩张满意，未见明显狭窄，后降支中段狭窄50％，右冠TIMI血流3级（图17）。手术成功，拔鞘，以桡动脉压迫器压迫桡动脉穿刺部位（充气14 ml），术中用肝素10000 U、典比乐430ml，术终血压120/70 mm Hg、心率70次／分，右侧股动脉压迫止血并加压包扎，制动24 h，患者无不适主诉，注意局部渗血情况和生命体征监测。
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