尿路深处的杀手

上尿路尿路上皮癌(UTUC) 是指覆盖肾盂、肾盏和输尿管的尿路上皮发生的恶性肿瘤，根据部位称为肾盂癌或输尿管癌。UTUC具有局部高复发性，并比较容易发生转移。但是和肌层非浸润性膀胱癌（NMIBC）类似，UTUC的预后和最初诊断的肿瘤分期和级别极其相关，也就是是否发生了肌层侵犯是最为重要的。肿瘤的数量、大小、位置和形态表现也是UTUC重要的预测因素。在美国每年大约40%的UTUC是非肌层浸润性的，这类中肿瘤恶性程度分为低级别和高级别两类。在1997年和2003年的两次调查中显示，低级别分别占非浸润性UTUC中的87%和75%。

UTUC 在总的新发尿路上皮癌（包括膀胱癌、尿道癌和UTUC）中占比约为5% - 10%，相当于美国每年要有7500例。2012年美国UTUC病人约有45,000例，那么其中的14,500例为低级别，男性大于女性，而且老年人更多见。

吸烟是所有尿路上皮癌（包括膀胱癌和UTUC）最重要的风险因素，吸烟者发生风险比非吸烟者要高3到7倍，而且和吸烟量正相关。存在于中药关木通中的马兜铃酸近来也被证实为尿路上皮癌的致癌物，发生风险5倍于非暴露者。解热镇痛药非那西丁也与这个肿瘤相关，不过由于此药物已经广泛禁止而基本绝迹。特殊的芳香胺化学品，尤其相关生产企业的工人也具有职业暴露的危险。

由于其发病率低，UTUC往往是出现症状或在膀胱癌治疗后随访中发现的。在过去的10年影像学和内镜的进步已经大大提高了术前肿瘤评估水平，我们已经进入了一个新时代，多种方式判断预测，可能会在不久的将来导致两种方向，一种是尽可能地保存肾脏，而另一个则是更加广泛的根治性治疗（除了切除，还有淋巴结清扫以及围手术期化疗等）。对于UTUC我们目前可以通过症状学、影像学、脱落细胞学和内镜等方式进行评估。

症状学

由于肾脏和输尿管位置很深，多数UTUC病人是出现症状来就诊的。最为常见的是血尿，包括肉眼或镜下血尿，约占75-82%。但是反过来，如果仅以血尿来诊的病人中只有0.32%是UTUC。这种血尿往往是无痛、间断性的，但是在形成血块排出输尿管时，有些表现为肾绞痛。腰痛是第二常见症状（20-30%），多是由于血块或者肿瘤引起梗阻造成。当然肿瘤外侵也可以引起疼痛，但是比较少见。其余症状如肿块、全身状况恶化表现，如体重减轻、食欲不振等多是晚期症状；合并感染的尿路刺激会增加诊断难度。

在某些临床观察中，无症状病人占比约10-15%，是由于其他原因做影像学检查无意中发现的；另外的情况是非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）常规复查时发现，约5%的NMIBC病人会发生UTUC，而10-30%的UTUC病人中发生过NMIBC。这两个数字有点难于理解，一方面NMIBC发生UTCU不多，而另一面是认为膀胱癌病人上尿路复发风险一直存在应该常规强化CT（CTU）来进行复查以早期发现，但是对于NMIBC常规这么做是不推荐的。然而，对于肌层浸润性膀胱癌（MIBC），常规CTU随访是有必要的。而且对于其他复发风险高的情况，如原位癌、多发病灶、曾经有UTUC等，这样做也是推荐的。

诊断工具

CTU：通过CT扫描配合血管注入含碘造影剂使尿路显影，扫描层厚小于可以突出腔内肿物的大小和形态，对于发现和诊断外生性UTUC非常有效（敏感性：67-100%，特异性：93-99%）。同时还可以探测是否肾积水、病变范围和周围淋巴结情况。但是对于扁平病变效率会下降。MRI：核磁共振适用于不能做CTU的病人，比如碘剂过敏或不能接触辐射。对于小于2cm病变的总体敏感性为75%，对于严重肾功能不全病人禁用。

膀胱镜及尿脱落细胞学检查：如果尿细胞学阳性（也称为尿找瘤细胞）而膀胱镜阴性，UTUC可能性非常高。直接上尿路收集尿液会比单纯留取膀胱尿液的尿细胞学敏感性提高，这需要通过膀胱镜病变侧逆行插管完成。插管不仅可以留取尿液找瘤细胞，还可以注射造影剂做逆行上尿路造影辅助诊断。

FISH（荧光原位杂交）是通过检查尿液脱落细胞中分子异常性进行诊断，在诊断是否具有UTUC方面作用有限，有些单位用于检测复发。

输尿管镜：在诊断不确认、考虑保肾治疗或孤立肾时，无论是硬镜还是软镜都非常有用，而且输尿管镜和活检对于手术治疗前病变评估的意义越来越被重视。输尿管镜、活检病变分级、影像学表现以及尿细胞学检查的组合帮助选择是肾输尿管全程切除还是内镜腔内切除肿瘤。

手术治疗

在诊断明确后，如果肿瘤属于器官局限性，除了孤立肾或功能性孤立肾（肾功能不全、切除病肾就只能透析）、严重心肺脑合并症不能耐受者，以前的所谓“金标准”是肾输尿管全程切除术（RNU），患侧肾脏、输尿管全长以及输尿管末端的一小部分膀胱都要切除。这个手术还有一个好听的名字，根治性肾输尿管全程切除。现在由于微创技术的发展，开放手术正在被腹腔镜技术部分取代，治疗效果相同。

除了上面提及的被迫性或姑息性保肾方式（孤肾或功能性孤肾），即使对侧肾脏功能正常（选择性病例），保留患侧肾脏治疗UTUC的手术正在逐渐占据一定地位。近年来随着临床证据的逐渐积累，针对低危性UTUC保留肾脏的手术可以避免永久性肾脏缺失的弊端，并且没有降低肿瘤学控制的效果。具体的手术治疗方式包括软或硬性输尿管镜切除、经皮肾镜切除和输尿管区段切除。根据国际泌尿专业指南，低危UTUC应为单发、瘤体小于1cm、尿细胞学为低级别肿瘤、输尿管镜活检为低级别肿瘤、CTU表现未发生侵犯表现。

国内张弋医生作为少数和较早开展内镜保肾手术的医生，在十年多时间内（2006年-2016年）先后积累了19名UTUC输尿管镜治疗的病例，并进行了较长时间的随访，取得较为满意结果（正在总结论文发表）。从初期被迫性病例过渡到选择性病例、切除从电灼到激光，经历了一个摸索和迭代、成熟的过程，切除的肿瘤也有突破上述低危条件的。毕竟保肾手术的观点尚在逐渐积累阶段，从张弋医生这组病例侧面也反映出“根治性”手术地位的强大，得到国内医生的认可还需要一个较长的周期。

对于进展性的UTUC，单纯的RUN手术仅视为姑息性治疗。顺铂为基础的化疗的治疗是从进展性膀胱癌综合治疗引申而来的，由于临床证据不足，尚不能形成很好的推荐。单独性放疗基本不推荐，仅作为一些止痛等辅助应用。

随访

和其他任何肿瘤一样，治疗后的随访非常重要，及时发现尿路局部或其他部位的复发和远处转移，给予适当干预。根据病人具体情况有所不同，总体的随访计划如下：

RNU术后至少5年

非侵袭性UTUC

侵袭性UTUC

膀胱镜/尿细胞学 每3个月，一年后每年

膀胱镜/尿细胞学 每3个月，一年后每年

CT 每年

CT每年，两年后每年

保肾术后至少5年

尿细胞学、CTU术后3、6个月，以后每年

膀胱镜、输尿管镜及肾盂尿细胞学术后3、6个月，以后每6个月到2年以上，再以后每年

每个病人因为病情、体格、心理和主诊医生掌握技术、经验不同而采取的治疗和随访会存在差异。采取RNU有着根治的名声和完整切除的意味，从技术角度也比较彰显，也不会违反专业程序，但是有时良性病当成恶性治，病人永久丢失肾脏；在其对面的保肾手术，技术上一点不低，虽然避免切除肾脏，对于肾功能的保护是否到位、高复发风险、长期复查和对医患持续的压力等因素要面对。如何选择需要病人和医生充分沟通，相互信任。

以上内容是张弋医生（微信公众号：eric_zhang2001）为你编写，还有更多泌尿男科问题和互动，也可以直接沟通。如果觉得有趣、有益，可以推荐或转发给你的朋友和家人😀