低危前列腺癌治疗
主动监测适用于ISUP分级为1级的患者，包括T1c或T2a期，PSA＜10ng/mL，PSA-D＜0.15ng/mL/cc。
在主动监测过程中，需通过一系列检查进行密切观察，包括每年一次的直肠指诊、每六个月一次的PSA监测及重复穿刺。即使出现PSA变化或进展，也需要根据穿刺活检结果来决定是否改变治疗策略。对于ISUP分级为2级且穿刺后阳性针数超过3针，或每针阳性比例超过50%的患者，应考虑重新分组进行治疗。
单药雄激素剥夺疗法通常不用于局限性前列腺癌患者。据报道，亚组分析显示，单药治疗后的患者在生存方面稍差。目前尚无证据支持在无症状的低危患者中采用这种治疗方式，因此这些患者应选择观察等待（WW）。
中危前列腺癌的治疗
中危前列腺癌患者如果不经过治愈性治疗，10年和15年的癌特异性死亡率分别为13%和19.6%。
对于这类患者，可考虑主动监测。但需特别注意，如果出现三针阳性且每针阳性比例超过50%的情况，应立即进行主动治疗。
根治性前列腺切除术可以显著降低所有原因导致的前列腺癌患者死亡。中危前列腺癌患者发生前列腺癌转淋巴结转移的风险为3.7%-20.1%，因此建议进行扩大淋巴结清扫。如果nomogram预测风险超过7%，或评估风险超过5%，建议进行扩大淋巴结清扫。
高危前列腺癌的治疗
对于5年和15年的癌特异性死亡，高危前列腺癌分别为28.8%和35.5%，因此需要积极治疗以降低死亡风险。
对于局部高危患者，只要肿瘤没有侵犯到盆壁或尿道括约肌，可以实施前列腺根治性切除术，特别是低肿瘤负荷的患者，但需要进行扩大淋巴结清扫。
患者PSA＞20ng/ml，手术治疗后联合多模式治疗，5年CSS可以达到70%以上。PSA-DT＜12个月、PSA＞50ng/ml或分化特别差的患者，即刻ADT可以使患者受益。
局部进展性前列腺癌的治疗
低肿瘤负荷的患者可以结合其他治疗模式，包括放疗、ADT等，以取得更好的治疗结果。
淋巴结阳性患者，在接受了前列腺和整个盆腔的放疗以后，应接受最少三年的ADT治疗，同时服用阿比特龙两年，这是标准的治疗方案。
即刻ADT治疗对PSA＞50ng/ml和PSA-DT＜12个月的患者有益。
局部晚期患者的治疗一般不主张采用根治性前列腺切除术后的辅助治疗。定义为在原有的治疗基础上增加的治疗，目的是降低复发风险。特别提到术后如果持续存在可以检测出的PSA水平，提示体内可能存在前列腺的细胞不一定是癌细胞。
复发的危险因素包括：ISUP分级＞2级、pT3a分期及精囊侵犯（pT3b分期）和/或切缘阳性患者，这些患者5年后可以达到50%以上的复发率。因此，高危患者术后应该接受严密的随访，早期发现复发给予治疗效果较好。另外，切除的淋巴结中如果阳性比例＞20%，可能预后较差；而扩大淋巴结清扫后存在三个以上阳性淋巴结则表明预后较差。
对于淋巴结阴性患者，如果ISUP分级为4-5级且pT3±外科切缘阳性，可以提供IMRT、VMAT或IGRT等治疗方案。对于pN1期患者，在扩大淋巴结清扫结束后，根据淋巴结受累情况提供以下三种治疗方案：1）辅助ADT治疗；2）辅助ADT治疗联合IGRT和额外的IMRT、VMAT；3）观察。
朱刚
主任医师，教授，博士生导师
北京和睦家医院泌尿外科主任
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