每年夏天开始，我会把薛生白的《湿热病篇》翻出来看看，这已经形成了一种习惯，王孟英的注本和赵绍琴的注本都看过。以前跟宋老师在门诊抄方考我们时，涉及到《湿热病篇》的第一条，某些湿热病案老师加猪苓、茵陈时，会问什么要加这两味，老师的答案就是薛生白自注第1条里的一句话：“（湿热）病在二经之表者，多兼少阳三焦；（湿热）病在二经之里者，每兼厥阴风木。”以此二味，猪苓能从肺上利水祛湿往下降，而茵陈接之，领湿热从肝胆经从小便而出。 2012年的夏天重读时，感觉收获最大，领会了第2条、第3条，并有一个发热医案发表在论坛上，另外湿热导致的痉证、咳喘、失眠等条文也经常使用。然而最对我有启发的还是入心肝经祛湿热的加减三甲散，这个因已经写了很多文章在论坛发表，在此就不做过多的赘述了，有兴趣的朋友可以参看论坛里相关文章。需要强调的是，此方对我以前治疗男科疾病的思路有很多颠覆性的影响。首先，我一看到34条，确认此方能将湿热从血分提出，这是一个了不起的功能。虽然以前也学习过赵绍琴老凉血化瘀加升降散之类的治法，但是用于男科疾病总是疗效欠佳，而且凉血化瘀之药，也不宜久服。确切地说，赵老的方法，主要是将郁热从血分提出，而湿热合邪从血分提出，还是加减三甲散作用更明确一些。此后遇到一位脱发的患者，考虑湿热走入血分所致，以薛生白三甲散加减，不仅脱发缓解，而且从身体左侧发出很多湿疹。这更使我坚信了此方能入血搜剔湿热。 人对事物的认识，都是由浅而深的。我对男科病的理解，也遵循这样的规律。就病邪一面而言，最初认为就是湿热，久而久之，考虑到了湿热还会凝痰，有痰湿就能导致气血循环不好，瘀血由是而生。在气在经治疗日久而效不显，就从入血入络考虑。以前虽然也用点蜈蚣、丝瓜络、橘络及活血化瘀之品，但多半是被动的用用，稍微点缀一下的意思而已。可以说，我不是先考虑了有入血入络的问题存在而去寻求治法，而是重读了《湿热病篇》第34条，才联系到很多男科疾病需要从此考虑。而一想到男科病入血入络去祛邪，顿感思路大开，从病程的长短以及普通方法治疗的无效来想，顿有非此方不能疗的感觉。因为在此之前，我基本摈弃了单纯从补法去治疗男科疾病的思路，而祛邪，已经认识到肝经上的问题是最主要最核心的问题，四逆散、逍遥散、柴胡温胆汤之类，甚至加牵牛子，明显的感受是：一、不能尽愈诸疾；二、有些患者用以上方药，肝经上的问题始终纹丝不动，明显非疏肝、化痰、除湿，或简单通络能解决。 在此我提及一下男科病正虚方面我的认识，最早当然我也认为是肾虚，以六味、八味之类治疗，但是很快就发现了简单能行，复杂的莫不是越治越重。如果承认肝经上有湿热、痰、瘀血这个事实的话，就很容易理解为什么不能直接用六味、八味，因为其中的滋腻之品肯定会加重肝经的壅滞，而肝对前阴的调控作用是毋庸置疑的，最明显的理由就是肝经循少腹而绕阴器。慢慢地我将这个问题落实在脾上，这与受《脾胃论》的影响有关，也与另外一个临床医案有关，这个医案就是以前发在论坛讨论的罗某的病例，初诊舌红苔薄腻，中间有裂纹，脉两手弦，同时合并缩阳、腹泻等脾肾虚寒的症状，当时以四逆散与附子理中而愈，大约半年后同房时间可以维持30-40分钟。而东垣补中益气汤、调中益气汤、升阳益胃汤一类的方剂，基本也是治疗脾阳的方剂，所以可以推测，遗精、阳痿、早泄在常规填精血处方无效的情况下，说明多半虚证方面表现在脾肾阳虚方面。当与不当，请读者自行思考，这也是我的一家之言而已。我的理解，作为慢性病，湿热久稽，伤阳的概率要大得多。从阴阳互根而言，有相应的阳虚，就有相应的阴虚，必须要补阴的话，需要在功能恢复的情况下，再在补脾肾之阳的基础上填精血，比较有效，如本文第三节宋某某的案例。前面讲到的何姓患者，最后就是用薛生白三甲散合温胆、附子理中而愈，现在同房时间也在20-40分钟之间。何某现在也对我经常感慨，这在一两年前，是想都不敢想的事。还有一例来自陕西顽固遗精的患者，到成都来过几次找我治疗了，处方也换了好几次，遗精基本变化不大，患者两手脉偏沉偏弱，后来也是用三甲散合温胆汤加人参、白术而缓解，但吃火锅遗精会加重，服用前方又可缓解。这是因为火锅中香料大多为入肝经可化热之品，故吃火锅会加重遗精。这也可反证三甲散合温胆汤在治疗男科疾病中的意义了。 所以，我现在的观点，男科病，尤其是20-40岁之间的患者，主要的问题是病在肝脾，两手脉都有力的，应以三甲散合温胆汤加祛湿的药，先去病邪；治疗时间一久，多半右手脉先变小变无力，在此基础上合附子理中汤，多半能解决问题；而两手脉不足的，先以六君一类的方药或香砂六君一类的丸药服用，有化热迹象的加黄连或茵陈、金钱草之类的，脾胃健旺后可以小剂量加肾气丸。上虚下盛的，东垣之法治疗，下盛缓解，可酌加平补肾气之药。上盛下虚的患者，以陈无咎的思路降之，或降而敛之。以上都是我现在的一些思路，但是具体运用如何变化，不是几句话能讲清的。男科疾病的复杂性，经常有出人意表的问题出现，只有随证治之了，但只要有对疾病病机的一些基本认识，或者说对这个病有自己的认识，一般也能解决这些偶尔出人意表的问题。 后来又用薛生白三甲散治疗了一些附睾炎、男性和女性盆腔疼痛综合征、妇科闭经、不孕之类的疾病，只要湿热入血入络，都可从此考虑，不再赘述了。 |
tange0099 发表于 2013-1-3 21:24
学习了。问个初级问题，先生在文中有提到脱发病患，按西医的说法是否是头上长痘痘的脂溢性皮炎？
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| 结语 我经常觉得男科病用陈潮祖老的膜腠三焦学说来解释，可以解释得比较圆满。陈老发现此学说已经到了晚年，虽然用此学说解释了很多方剂，但是留给我们以此说论治的医案不多。民国时期陈无咎留下的医案不少，但是当时的三焦学说，只是从解剖的角度，说明了三焦就是人体的油膜组织，尚未提出腠也属于三焦，另外也没有发展到膜腠根源于肝。但是不管民国的三焦油膜学说，还是陈老的膜腠三焦学说，其重大意义在于，三焦从解剖上得到了定位，五脏六腑不再单纯是经络上的络属关系，而可以通过三焦这个系统交换物质和信息而紧密结合在一起。 以长期手淫导致的遗精为例，长期手淫，无疑先损失的是肾精，肾精不足，命门真火则不足，而三焦为元气之别使，命门真火不足，则不能通过三焦使元气上输与脾，即通常所说的命火衰微不能生脾土，脾土不足，则易内生湿气，因为下焦空虚，则会出现湿随气陷，土来克水的病理变化，从而在下焦形成湿气郁结的情况。而心受气于脾，脾虚则心无所禀受，心虚则心不能主肾，从而遗精作矣。脾虚久之，则饮食化为精微大大减少，湿浊内生，心所受者，脾上输于肺者，糟粕多而精微者少，从而湿邪弥漫上中下三焦，三焦者，根源于肝，从而肝经湿气壅滞，这与薛生白讲的“病在二经之表者，多兼少阳三焦；病在二经之里者，每兼厥阴风木”，无疑是一致的。另外足厥阴肝与手厥阴心主为同名手足经，在经络上直接联系，所以心主受邪，也与肝有关。治法上初期者，可直接补肝肾，以防以后的一系列病理变化。可是临床上难治的，莫不是长期手淫的患者，心脾肝肾的症状都出来了，并且不乏入血入络的情况。所以治疗上应该以肝脾为中心，恢复三焦的功能为主，而不是补肾固涩为主。 自此则渐感男科疾病的病机，用各种学说都可以解释了，验之临床，也疗效可期。但患者需要注意的是，久治不愈的男科疾病，三焦功能的恢复是一个长期的过程，而不是一蹴而就的。有人觉得这种治法疗效太慢，但是我从来没有看到过一例某味药用半斤一斤就能让患者迅速恢复的医案。我只能坚持自己的认识、自己的治法，在此基础上去发现更好更快的治疗路径。 |
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