名家谈：中医为什么这么“玄”？

2015-02-01 张家界市科普

张家界市科普

　　近年来，中国出现了许多“神医”，如“治瘫神医”李培刚、“盖世华佗”胡万林、“刘太医”刘弘章等，这些人都打着中医的旗号，是他们把中医的经念歪了，还是中医本来就“有空子可钻”？本文作者聂广从中医的概念、理论体系和疗效三个方面进行深入分析，告诉你中医为何这么“玄”！

　　聂广精通中西医，观点中肯，已故“布鞋院士”李小文曾这样评价他：“聂广老师有关中西医药结合的系列博文很好哇！建议帮聂广老师出一本书。”

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　　文/聂广 中国中西医结合学会理事、深圳市第三人民医院主任医师

　　“玄”表达的是人类早期对宇宙万物既渴望知晓又茫然不可知的一种心理状态。但人类的奇迹在于他们是一种有聪明大脑的动物，因而能够创造工具以提高自己的感知能力，通过严密的逻辑来探讨尚且不能感知的事物。尤其是近代以来，人类早年不可知的事物(从宏观到微观)越来越多地成为可知，自然哲学里的神秘主义也渐行渐远，系统的现代科学技术体系逐渐建立了起来。医学领域也是这样，人们遵循现代科学方法和研究程序，已经将过去许多“玄”的东西阐明，现代医药学经历了科学方法的洗礼，基础理论与临床实践在脱胎换骨的过程中相互激励、相互促进，形成了日新月异的加速度效应。

　　那么，传统医学“玄”在哪里?

　　一、中医概念的虚构性

　　20多年前我发表过一篇文章，叫《中医学基本概念的哲学思考》，其中从举实、移植、嫁接、类推三个方面，阐述了中医学概念的发生基础。认为，现代科学概念有三大特征，即可确定性、可检验性和可变动性。

　　所谓可确定性，实际上是指概念的可操作性，是指概念的意义等同于一套相应的操作解释，例如“肿瘤”、“休克”、“心肌梗塞”、“炎症”等等，都可以通过某些操作结论来作出本体的解释。而医学史上的许多思辨性概念，如“灵气”、“奴斯”、“活力”、“动物热”等，由于最终无法由操作找到本体论的解释而逐渐被淘汰。

　　从中医学基本理论中可以看出，大量生理、病理、药理学概念没有明确的能反映本质特征的内涵，并无法找到操作性解释。显而易见，以寻找客观指标为中心的证本质研究、脏腑本质研究，实质上是试图为传统概念确定其操作性解释，这就为我们带来了一些思考。

　　首先，既然传统概念已经明确地反映了其本质涵义，那为什么还要通过操作手段去寻找已有本质涵义的“本质”(本体论解释)呢?因为实际上，所有的病机以证名只是一组疾病表象的代称，而并非其本体反映。

　　其次，我们已经做了大量工作的一些概念，象肾阳虚、脾气虚、心气虚、肝郁、瘀血、阴阳、寒热等等，看起来似乎为它们找到了操作性解释，实际上却十分别扭，显得牵强附会。因为事实上，传统概念原本没有这样一些“附加条件”，它并不以操作性原则为定义标准。故尔，血液流变学异常可以见于多种非瘀血证的病变，环核苷酸、丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能改变等并不能确定为阴阳的特异性指标。

　　所谓可检验性，是指从科学概念所蕴含的意义出发，加上其它辅助条件，就可以导出可由实验直接或间接来加以检验的命题。爱因斯坦认为：“物理学中没有任何概念是先验的必然的，或者是先验的正确的。唯一地决定一个概念‘生存权’的，是它同物理事件(实验)是否有清晰的和单一而无歧义的联系。”科学概念的可检验性是与其可确定性紧密相关的。西医病理学概念“肿瘤”、“休克”、“心肌梗塞”、“炎症”等等，可以通过操作来确定，也就可以通过操作来重现和检验。这是毫无疑问的，而大多数中医学基本概念就无法检验。例如湿热，究竟是一种致病物质还是一种气象因子呢?湿热通过什么途径，怎样进入人体，又是如何熏蒸肝胆的呢?这种邪气无法捕捉和检测，只属于思辩和虚构，一旦操作起来而把握的东西就变为其它而非“湿热”了。

　　所谓可变动性，是指科学概念不是静止和僵化的形态，它的内涵和外延都可能随着科学认识和观测手段的发展而变化，甚至被淘汰。这种变动采取两种形式：一种是在原有概念的基础上赋予新的涵义;一种是废弃原来的概念，引入新的概念。科学概念的可变动性也是由上述两个特征所决定的，它是科学发展的重要组成部分。由于大多数中医学概念无法操作，缺乏可确定性和检验性，也就失去了修正和淘汰旧概念、创新和完善新概念的重要方式，形成了“名存实亡”、“名实不副”的混杂局面。正如尹文所云，“万名俱列，不以形应则乖”，中医学各种概念内涵不清，分类不明，以致于后世医家不得不进行大量的传、注、笺、疏，通过训诂而求字义，结果张氏说张，李氏说李，众说纷纭，莫衷一是。例如《伤寒论》的“六经”，由于作者没有做出操作性解释，后人有认为是经络，有认为是部位，有认为是阶段，有认为是脏腑，有认为是气化，又无法用实验来决定它的“生存权”，也就不能进行概念的修正和更新了。

　　接着，论证了正名逻辑及其形成的概念对中医学体系发生、发展和变化的影响：(1)正名逻辑维护了传统中医学的稳态结构;(2)描述性定义阻碍了人们对事物本质的追求;(3)流动性概念导致了训诂之学的兴旺发达。

　　二、理论的臆测性

　　1989年，我在《医学与哲学》杂志发表了“传统中医学的现代思考”，其中讲到“用科学哲学的眼光来评价中医学理论，通常有三种角度”。

　　1.从中医学的逻辑特点出发，认为中医理论是一种约定俗成。首先，概念是理论的逻辑出发点，中医概念由于缺乏严格的科学规定和严密的逻辑论证，如肝阳、肾阴、脾气、胃火、肺金、风寒、湿热等，似实而虚，若有若无，其物质概念虚化，属性概念物化，二者混淆之后无物可验，无象可察，人们长期厮守着一种空洞的约定。继而，由这种空洞、模糊、笼统的约定性概念演绎出来的中医理论大厦，也体现出明显的约定性特征。例如疟疾的病理是风、寒、暑、湿、痰浊之邪，伏于少阳半表半里，用小柴胡加常山、草果等治疗是和解少阳，祛邪截疟，它并没有反映疾病现象和医疗事实的本质原因和内在机制，人们还可有多种说法与之相持不下。这就是约定，可此可彼，可独存可并立，人们接受任何一种都无关紧要。由于没有科学检验作为标准，中医理论呈现出长期争鸣，各有其是或从一而终、因袭相守的局面。尽管历代医家也力图从临床事实中去寻找依据，却难以突破逻辑体系的惯性作用。

　　2.从中医学的实用性出发，认为中医理论是一个贮存和再现经验事实的工具系统。就象磁带贮存声音或图象，文字记载事件和思想。例如“风热袭肺”的理论陈述，我们不必计较其实际内容——“风热”为何袭肺，它只是“发热、微恶风寒、头痛、无汗或少汗、咳嗽、胸闷、口微渴、苔薄白、舌边尖红、脉浮数”等疾病表象的载体(或代称)，“辛凉解表，宣肺泄热”也不论其所指为何，是否确凿，它只是银花、连翘、桔根、薄荷、牛蒡等方药组合载体。这样，理论无非使经验知识化繁为简，变无序为有序，运用起来方便简单，临床上说到“风热袭肺”，一系列证候表现便不言而喻，提起“辛凉解表”，一系列方药组合就随机而现。作为工具的中医理论，与其约定性相似，只联络有关临床事实，并不表达真实机制，或此或彼无须考察是否符合客观实在。中医理论的这种工具性特征，表明中医学仍停留在经验水平，这种貌似理论的经验工具极大地妨碍了中医经验的理性化要求。

　　3.从中医学的客观性出发(即追求理论与实在的符合)，认为中医理论是一种以思辨猜测为主的未经科学检验的假说体系。“实证论”有两种模式，一种是“问题-猜测-反驳”，通过不断的证伪猜测来逼近真理;一种是“经验-假说-理论”，通过不断的证实假说来发展真理。总之，无论“证伪”或“证实”，科学检验都是重要的环节。假说或猜想是事实机制的探讨性求索，科学检验是测定其客观与否的唯一途径。由于中医理论的“约定性”或“工具性”特点，由于中医学中应用研究与基础研究的严重脱节，科学检验就变得无足轻重，可有可无。而且，一些似实而虚的约定概念，一些由这种概念推演出来的理论原则，一些可此可彼的经验载体(或工具)，何以验证?何须验证?然而，没经科学检验的假说，即使源源不绝，并演绎出严密的体系，由于其每一个网结都缺乏客观实在的支撑，如同一个折断了右翅的大雕，花费十倍气力也只能在原地拍打，它们没有向真理迈出最后而又最关键的一步。

　　值得注意的是，我们现在申报国家自然科学基金项目(包括中医药)往往需要提出一个假说，然后设计的实验就是来检验这个假说的。大约是因为基础研究，采用“经验-假说-检验”程序来保证“理论”的合法性。而且，对假说的要求必须具有可操作性、可检验性，这是严格的，否则就不可能通过实验来检验，也就不能上升为理论。记得我们读本科时，有一门课程叫做“中医各家学说”(现在似乎还有)，这个定义比较准确，因为中医理论都没有经过“判决性实验”的检验，因而是称之为各家学说比较妥帖。比如说经络学说，从现代科学角度尚不能称之为“经络学”，尽管有一个体系，因为经络并没有被“判决性实验”所证实，在此基础上演绎的经络学说就仍然只是一种假说。

　　至于用“四气五味”(寒、热、温、凉和酸、苦、甘、辛、咸)来解释中药的作用机制，具有相当的经验基础，虽然说是“神农尝百草”的功劳，但显然是历代医家长期临床摸索的结晶。不过，随着药物化学的进步，传统的“四气五味”解释药物功效就远远不够了。它不能像化学成分那样准确地解释药物的效应，也不能定量分析以设计精确的实验研究，因而是一个时代的产物并将随着时代的进步而逐渐落伍。正因为如此，它的疗效虽来源于实践但也包含一定的臆测成分。

　　除了一些“基本理论”外，游弋在外围的各家学说更是如此。例如“滋阴学派”与“温补学派”之争，朱丹溪认为“阴常不足，阳常有余”，而赵献可认为“命门之火，为人身之大宝”，可补而不可泻。为什么如此截然相反的学说能够并存，不是因为各自都有可操作性的实验证据支持，而是因为所谓“火”、“阳”、“阴”等等似实而虚的说不清楚的“物质”还是“功能”，根本无法设计实验加以检验。

　　三、疗效解释的随意性

　　29年前我读研究生的时候，一位同学常常抱着各种各样的“医案”看得如痴如醉。尽管古代医案书数量不小，但学校从来没有专门的课程，至多是在临床各科选编一些，很少专门讲解。看他那么聚精会神的样子，我也借来几本读读，发现其中问题很多。有的叙述简单，虽有医理分析，疗效并未交待;有的疗效神奇，但一看就知道是自愈现象;有的随意为之，临床表现和用药经历挂一漏万;有的简直就是天方夜谭，荒唐之至。于是，我再也不借医案书看了。

　　为什么谈疗效要提到古代医案，因为人类的认识是随着时代发展而进步的，也是随着不断地纠正谬误而进步的，科技史上就没有一蹴而就的事情。

　　1.疗效好坏与不同疾病关系密切：有一次，我院的司机班长告诉我，他的舅舅治疗狂犬病效果很好，救活了不少病人，能不能进一步研究他的药方。我说：不要很多，只要救活1例就是世界奇迹。这样吧，如果他很有信心就来我们感染病房试试，如果真能救活病人再研究药方不迟。后来，就没有了消息。很显然，他根本就不知道能够救活1例病人就多么了不起。事实上，我们的古代医家也是这样，他们根本就区分不了“狂犬病”与“狗咬伤”，又怎么能够知道“狂犬病”的死亡率100%，而“狗咬伤”很少死亡?他们弄出点“疗效很好”的药方也就毫不奇怪。

　　2.疗效好坏与疾病不同阶段关系密切：在我当住院医师的时候，就发现了一个“常识性”的秘密，医学发展到今天，我们对疾病的干预能力仍然非常有限。我的专业一直是肝病，所管理的病人往往有严重的肝功能损害，包括肝硬化、重型肝炎等等。黄疸一直是肝功能损害的重要标志，古代医家就十分重视，自古至今积累了大量“退黄”经验以及各种各样的疗法，因此我们临床上有些专家自认为“退黄”很有一套。其实，无论中西医的各种退黄疗法，对于黄疸的干预能力非常有限，在疾病进展(黄疸上升期)的时候，无论什么疗法都事倍功半，甚至是“帮倒忙”;而当黄疸消退期的时候，无论什么疗法都事半功倍。事实上，黄疸及其严重肝损害的病情呈现出一种“抛物线”的自然进程，而我们并未有强有力的手段改变这种自然病程。过去有一种说法叫做“运气好的治病尾，运气不好的治病头”，也是这个道理。

　　3.疗效好坏与人们的主观意图关系密切：23年前，《中西医结合肝病杂志》创办之初，稿件非常困难，审稿也缺乏临床经验。中医药治疗慢性肝炎，乙型肝炎表面抗原阴转率达到90%，丙型肝炎抗体阴转率达到70%。这是明显的编造数据而编辑审稿竟然毫无察觉，使之堂而皇之地刊出。当然，这也不限于一本初创的杂志，闻名全球的临床杂志《柳叶刀》(《The Lancet》)也出现过类似事件，Thyagarajan等1988年底报道的印度叶下珠治疗乙肝表面抗原转阴率达到59%的文章，至今仍然为人所诟病。因为那个时代，人们对慢性乙肝病毒感染的清除机制不太清楚，而丙型肝炎才刚刚为人们所认识，犯一些今天看起来是常识性错误的情况往往在所难免。

　　4.疗效好坏与研究资料的完整性关系密切：早一段，有好几个民间医生与我联系，他们对于很多难治病有疗效非凡的治疗手段。我告诉他们，对某种疾病的疗效与否不是医生说了算，也不是病人说了算，而必须是科学家说了算。你必须提供严谨而完整的研究资料让专家评审，甚至必须通过统计专家重新严谨设计、严格实施的临床试验或者实验研究才能证实。因为要取得现代医药学的进步，早已不是200年前那种医者自吹自擂、患者口口相传就可以实现的，当代的民间疗法必须与科学家结合采用现代研究手段才有希望加入到现代医药学的厅堂，因为人类对生命的看护、对健康的要求已经发生了很大变化。之前，我还带了两家民间研究机构的负责人到北京找到牵头相关国家项目的首席专家，他们拿出自己的研究资料(我事先告诉他选取资料完整者3-5份)，专家们并不理睬。我接过来一看，果然资料很不完整，没有一份合格病历(也居然通过了某中医大学副校长牵头的专家鉴定，为国内领先水平)，一切必须从头再做。

　　其实，疗效解释的随意性远远不止这些，甚至进展到当代还有很多难题有待克服。医学研究中有一个术语叫“偏倚”(bias)，是指从研究设计、到实施、到数据处理和分析的各个环节中产生的系统误差，以及结果解释、推论中的片面性，导致研究结果与真实情况之间出现倾向性的差异，从而错误地描述暴露与疾病之间的联系。可以说，现代科学研究很大程度上就是在克服“偏倚”。因为在研究工作中完全避免误差几乎是不可能的，但对于研究中可能存在的各种误差，我们要在临床研究工作的各个环节中尽量加以控制和预防，以使研究结论更符合实际情况。

　　从某种意义上讲，偏倚是抽样调查所无法避免的误差(一类是随机误差，一类是系统误差)。也就是说，只要是抽样，就会产生偏倚。相应地，要最大限度地控制偏倚，只能通过多次抽样、预实验等手段加以判断。由于许多调查或实验是无法重复或进行预实验的，所以经验在偏倚的处理上也是非常重要的。

　　现代临床试验为什么那么严格，就是因为我们曾经很轻易地得出的一些结论往往并不可靠(包括古人许多历经数千年的临床经验)，而在医学这个“人命关天”的大事上，医疗的可靠性只能越强越好，疗效的判断越准确越好。因此，临床试验过程包括设计、测量和评价(简称DME)三大步骤，其每一步骤必须遵循一定的原则。例如，设计要遵循“分层、区组随机化分组，可比性(均衡)的平行对照，盲法，可重复性(样本量足够)“四大原则”;测量必须保证取得的数据真实、可靠，避免各种可能的测量偏倚;评价包括正确选择统计分析技术及对统计分析结果的统计学推断和专业推断。这样做的一切原因，都是为了排除偏倚，使实验结果真实可靠，干预效应客观一致，可重复性强。但这是近代以来才逐渐发展起来并仍然在完善之中，而在古代的医疗实践中是不可想象的事情。

　　因此，谈疗效并不轻松!

　　（本文转自“食品安全参考”微信，编辑/洪广玉）