结直肠癌，又被称为“隐秘的杀手”，因为其隐匿性很强，早期几乎没有任何症状，是我国居民健康的一大威胁。2020年，结直肠癌已跃居成为我国第二大高发癌症。面对如此“狡猾”的疾病，我们该如何预防和筛查？在众多的治疗方法中又该如何选择？
本期特别邀请中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科主任、中国抗癌协会大肠癌专业委员会主任委员王锡山讲解结直肠癌的预防诊治要点。
结直肠癌又被称为吃出来的“富贵病”，随着我国居民生活水平的提高，结直肠癌的发病率和死亡率逐年上升，而生存率仅维持在50%左右，与美国等发达国家存在差距。结直肠癌的早诊率不高，从各个中心的数据来看，早期肠癌患者约占10%。
提升结直肠癌整体治愈率，增加癌前病变和早期肠癌的构成比，也是我们国家在肿瘤防治领域亟待解决和攻坚的难题之一。了解结直肠癌的危险因素，有效识别高危人群，对于提高人群的筛查效果和效率非常重要。
尽管结直肠癌的病因尚不完全明确，但与生活方式、饮食习惯、精神因素等有很大关系。我们国家在结直肠癌发病率上表现出几个特点：一是城市高于农村，二是东部高于西部。上海的结直肠癌发病率最高，为56/10万。这可能和城市人群的饮食结构不健康、精神压力过大有关。河南林州市（原林县）食道癌高发，与当地爱吃腌菜等腌制食品有关，长期接触亚硝酸盐可能诱发食管上皮癌变。此外，男性的发病率高于女性，与男性吸烟、饮酒、食用红肉比例较高有关。临床上经常发现“夫妻癌”患者，可能和二人长时间饮食起居习惯相同有关，但这个推测还需进一步大数据支持。很多结直肠癌患者出现便血症状，却误以为是痔疮而自行用药，因此耽误了最佳治疗时机。临床试验数据显示，85%的患者都有误诊误治的经历。
如果出现上述“报警”症状，应尽快去医院检查，而不是根据网络知识自己套用。人与人之间存在个体差异，有时同样的症状，但病因不同，也隶属于不同疾病。结直肠癌病情隐匿，早期几乎没有什么症状，导致大多数患者在发现时已经是中晚期，做好早期筛查非常重要。从50岁开始，各种肿瘤开始逐渐高发。我们国家结肠癌的发病年龄平均为65岁。所以根据我国国情，建议：
中低危人群：50岁开始筛查
高危人群：40岁开始筛查
结直肠癌家族史人群：可比一级亲属患病年龄提前10岁开始筛查
75岁以上人群：暂不推荐筛查
图3 结直肠癌主要筛查手段
肠息肉是肠黏膜表面突出到肠腔的息肉状病变，分为肿瘤性和非肿瘤性。最常见的是腺瘤性息肉，可分为4类，即管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤与锯齿状腺瘤。肠息肉从形态上可分为有蒂、亚蒂、无蒂（广基底）等，绒毛成分越多，癌变率越高。癌变是一个多种因素相互作用，多基因异常积累，经多个步骤、多个阶段的复杂过程。结直肠癌是来源于上皮组织的恶性肿瘤，由增生一步步进展为晚期腺癌，最终侵犯临近器官，发生远隔脏器或组织的转移。人类若想和癌症抗争，就需抓住早诊黄金时机，对癌前病变采取干预措施。因此，无论是良性、向恶性发展或已经恶变的肠息肉，都不是正常结构，最好切除。肠息肉切除一般是在结肠镜指引下行息肉电灼术、圈套器电切、黏膜切除术（EMR）或黏膜下层剥离术（ESD）。医生会对切除下的标本进行评估诊断，以确定患者是否需要进一步治疗。肠息肉切除后，也可能在肠腔其他部位再发，复发或再发与患者体质、遗传易感性或生活方式、饮食习惯等因素有关。肠息肉切除后的复查时间也因而异。一般人群切除后，5~10年复查查一次；高危人群要每年一次，必要时半年一次。疾病防治中最重要的两点，一是防得住，二是治得好。医生治疗结直肠癌，首先需确认癌症分期、病变位置，之后根据数据、经验和患者个体的风险获益情况选择最佳治疗手段。T1阶段的早期结直肠癌可在深度内镜下切除，但仍有5%~15%的患者存在区域淋巴转移的风险。即便采用最佳治疗手段，治疗效果也可能因人而异。目前对于一般结直肠癌患者，外科治疗仍是最主要的治疗方式。直肠外科手术历史，大致可分为4个阶段：第一阶段是减状手术阶段，目标仅是将肿瘤切除；第二阶段是根治手术阶段，不仅切除肿瘤还能彻底清扫相关淋巴结；第三阶段是根治术与联合治疗阶段，也是外科的“黄金时期”；第四阶段是当前功能性外科阶段，就是人们常说的“微创”，不仅强调切口小，更重视器官功能恢复。
微创手术种类很多，但能否进行微创手术存在严格的适应证。选择何种治疗方式，外科医生一般遵循两个原则，一是肿瘤的功能外科原则，把肿瘤切掉的同时要最大限度保留器官功能；二是损伤效益比原则，治疗在客观上还是会带给患者一定损伤，必须考虑如何使损伤效益比达到最优。化疗、手术和放疗并称为肿瘤的三大治疗方式。在整个癌症治疗史中，化疗对提高癌症生存率具有重要贡献。对于结直肠癌患者，化疗的获益率在10%左右，这意味着并非所有患者都适合化疗。结直肠癌患者是否进行化疗，一般根据癌症分期：Ⅰ期患者，根治性切除术后基本不用化疗；II期、III期患者，可以化疗；对于IV期患者，化疗是姑息治疗手段之一。化疗的副作用因人而异，有些患者会出现脱发、白细胞抑制甚至骨髓抑制等症状，一些化疗药物还会引起神经末梢炎症、皮肤毒性等等。医生通常根据患者个体指标，制定个性化方案，包括用药和疗程选择。因此，患者面对化疗时，无需过多担忧和恐惧。目前的诊治理念是强调癌症的全程管理，从源头预防到科学施治再到康复指导。根据我国数据，50%~60%的结直肠癌患者最终会出现复发或转移，80%发生在两年内。这一客观事实告诉我们随访复查的重要性。术后前两年需每3个月复查一次；两年之后，CT、核磁复查可延至半年一次；一般5年后，复发概率较低，复查时间也可延长。对于切除肛门并在腹壁上造口的直肠癌患者，需特别注意术后护理，不仅是生理上，更要关注患者的心理健康。有时，心理压力过大会使他们出现其他问题。即便在这个癌症司空见惯的时代，任何预防和治疗都不能保证百分百的效果，不同肠癌患者的结局可能各不相同，最重要的还是调整心态，积极面对癌症。王锡山
中国医学科学院肿瘤医院 结直肠外科 主任
中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会 主任委员
中国抗癌协会大肠癌专业委员会 主任委员
中国抗癌协会大肠癌专业委员会青年委员会 主任委员
《中华结直肠疾病电子杂志》 主编
国际NOSES联盟、中国NOSES联盟 主席
中国医师协会第四届理事会 常务理事
