三焦：被低估的英雄

第151期

昨天夜里小雨淅淅，东风凛洌，明明是窝在被窝偷偷抠手机的大好天气，但却丝毫阻挡不住大家互相交流的热情。就着第二期提到的三焦的概念，此次存异书房对三焦进行了专题探讨。话不多说，直接上精华——

三焦的概念

艾迁明

我认为，历代各家对三焦“有名无形”还是“有名有形”的争议，可以暂且搁置。说是搁置，其实也就是不理。为什么呢？因为我更看重它的功能以及应用。有形也好，无形也罢，对于已经建立起的中医体系无关紧要。当然，这只是我个人的“偏见”，不足为大家试论浅深。
三焦在《内经》里的论述，大致可以分为三种情况：

1.三焦作为五脏六腑之一。

2.三焦作为部位上的上、中、下三焦。由于三焦功能的不同，后世由此衍生上中下焦的划分，但这区别于《温病条辨》的三焦辩证。

3.经络学说中的手少阳三焦经。这一点后世没有争议，因为从经络上来讲，它的理论是完备的，有经络循行、有所主病等。

马可迅

三焦究竟是有名无形，还是有名有形？我觉得是有名有形的，它贯穿于躯干内，涵盖了很多组织结构，联络着各脏腑。我读书的时候看到一张示意图不错，画给大家。

有关三焦的争议

艾迁明

三焦之所以被后世争议不休，原因在于，作为其理论源头的《内经》没有把问题说清楚。《素问·灵兰秘典论篇第八》中说“三焦者，决渎之官，水道出焉”。《素问·五脏别论篇第十一》云：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏。此受五脏浊气，名曰传化之腑”。《灵枢·营卫生会第十八》：“余闻上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。

但《灵枢·本输第二》中言：“三焦者，上合手少阳……入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗溺……”这篇既谈到了三焦经络，又在其后的病症中提到了“下焦”这个词。可见此处的下焦是有实指的，具体指的什么却不清晰。这也说明在《内经》成书那段时间里，大家对于三焦是有一个清晰的认识的。只不过，《内经》并非由一人所写，也非一时完成，所以《内经》本身对三焦的论述就给人云里雾里的感觉。

鲁晏武

这个从训诂学上讲，不知道能不能给出一个答案。

江孟璿

训诂学上讲，“焦”这个字的上部分是一种鸟，下部分是火，意思是把鸟放在火上烤。这个似乎也不能给我们什么相关的启示。

三焦的功能

马可迅

关于三焦的功能，有这么两句话可以概括。1.《灵枢·本输》：“三焦者，中渎之府，水道出焉”，这句话是讲三焦作为水液通行的道路。2.《难经》：“三焦者，水谷之道路，气之所始终也”，这句话是讲三焦作为水谷精微通行的道路，同时气也贯穿始终。我认为，这就是三焦的基本功能。

艾迁明

首先，关于三焦作为津液运行的通道这一点，需要注意的是，津液运行是遍布全身的，并非局限在某一位置或者某一脏腑。其次，三焦是气化的场所，《灵枢·营卫生会篇》中讲营气出中焦，卫气出下焦，便是这种情况。但三焦还有没有其他的功能呢？

王烨林

作为手少阳三焦经的“三焦”，《灵枢·经脉》：描述手少阳三焦经“布膻中，散络心包，下膈，遍属三焦”，膻中为气海，同时，在三焦经“是主所生病”的定义中，又将“气”这个很重要的关键字归类于三焦经的功能，结合《素问·灵兰秘典》对三焦“决渎之官，水道出焉”作为脏腑的功能概括，联想水液代谢无“气”不化不行，因此，推断三焦功能与“气”及气的通道密切相关。

三焦的临床应用

艾迁明

说到应用，最出名的当属《温病条辨》的三焦辨证。但我想说点其他的，就是三焦作为空间划分上的一种代名词，姑且可以称为“泛三焦”的概念。就是把三焦，分为上、中、下三种不同的空间层次。而它的应用，比方说把头面及上半身统称之为上焦，以此来描述病位，遣方用药。比如我们说中焦运化，是不是也有点中焦脾胃等运化的意味呢，再比如说，用龙骨、牡蛎、磁石等药走下焦，这些上中下三焦的含义都更偏于对空间的描述。
马可迅：吴鞠通有“治上焦如羽毛，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”。我学识尚浅，浅谈一下自己的体会。比如治疗上焦，用药要轻灵上行，这种感觉，大概从这几方面来考虑，归经要入心肺，药材的气要芬芳清轻，用量一般较小。而治疗下焦，用药要重坠向下，归经要入肝肾，药材煮了之后味道较厚，用量一般较大。

马可迅

吴鞠通有“治上焦如羽毛，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”。我学识尚浅，浅谈一下自己的体会。比如治疗上焦，用药要轻灵上行，这种感觉，大概从这几方面来考虑，归经要入心肺，药材的气要芬芳清轻，用量一般较小。而治疗下焦，用药要重坠向下，归经要入肝肾，药材煮了之后味道较厚，用量一般较大。

王烨林

我看到扶阳派卢崇汉用附子的一个经验，他的用量很大，据他说，附子大量可入下焦，少量会引起上火。还有一个，用附子温肾阳，但附子用量没那么大，配合磁石一起，这里磁石就是发挥引药下行的作用了。我最近治疗了一个失眠患者，用的桂枝加龙骨牡蛎汤，就是取龙骨牡蛎重镇的作用。还有一个传统说法，在天者为清轻，在地者为重浊，和人体的生理应该是一致的。

马可迅

这个说法提醒了我，怪不得很多入中焦的药材，往往是根茎类的，看来是介于天地之间啊！

鲁晏武

说到临床应用，我想起一个人，张简斋先生，他是金陵医派的奠基人，其学生王祖雄将其擅长治疗的“下虚受风”进行阐述，治疗上男女有别，女子以肝为先天，任主胞宫，那么任脉是否应当隶属于我们今天讨论的下焦呢？冲脉、带脉是否也应当属于下焦呢？有一点可以确定的，这里的三焦肯定不是手少阳三焦经。

陈新

说到这一点，中医里很多脏腑关系，比如生克制化、母病及子等，是不是也可以通过三焦来解释呢？

马可迅

这个说法不错。脏腑之间的关系，我们之前都会说某脏传某脏，但是具体通过什么传的？是不是隔空传的？好像没太多人去考虑。有可能是由三焦作为气和水的总通道，完成的这些关系转换。

贾荣曼

三焦是否真的如此重要？这会不会过于牵强附会了呢？

马可迅

通过今天对三焦这个熟悉而陌生的概念的讨论，我觉得获益匪浅，我觉得三焦的功能意义可能被我们严重低估了。《中藏经》里有句话：“三焦者……总领五脏六腑、营卫经络、内外左右上下之气也；三焦通则内外左右上下皆通也，其于周身灌溉，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此。”可见，在部分医家的学术观点中，三焦是贯通维系脏腑经络功能的复杂的网络。

后记：虽然讨论不一定能够形成某种结果，但是讨论的过程往往会迸发出许多灵感，开阔我们的认知，这应该是探讨的意义所在了吧！

附录

《笔花医镜》对三焦用药的记载

【三焦部】

手少阳属腑三焦者，人生三元之气，脏腑空处是也。上焦心肺居之；中焦脾胃居之；下焦肝肾、膀胱、大小肠居之。其气总领脏腑、营卫、经络，内外、左右、上下之气，三焦通则竟体调和，斯其职已。三焦之病，属于脏腑，并无另立病名。

【三焦部药队】

补三焦猛将:淫羊藿、黄芪。

泻三焦猛将:青皮、木香。

泻三焦次将:柴胡、香附。

温三焦次将:乌药、白豆蔻、胡桃。

凉三焦次将:山栀、麦冬、黄柏冬、黄柏、地骨、青蒿、连翘。

下期话题预告

白术：“你真的认识我吗？”

——The End——