某男，9岁。
初诊2024年01月31日：易呕吐、腹泻，感冒易呕吐，有时食即吐，晚上口干思饮，手足热，汗出，大便日2行；苔白，脉细。
辨六经为太阳太阴阳明合病，辨方证为甘姜苓术加桂苡汤证。
桂枝10g 炮姜10g 白术10g 炙甘草6g 茯苓12g 生苡仁30g，7剂。
按：患者易呕吐、腹泻，有时食即吐，大便日2行，苔白，脉细，当为太阴里虚寒饮停；感冒易呕吐，汗出，当为表虚并水气冲逆；手足热，晚上口干思饮，当为饮郁化热。整体考虑外邪里饮化热，治以温中利饮、解表清热。辨六经为太阳太阴阳明合病，辨方证为甘姜苓术加桂苡汤证。以甘姜苓术汤温中利饮，加桂枝以解表，加生薏苡仁清热祛湿。因炮姜具干姜之温可去寒，又减其辛辣更适口，且功效长于止泻，故以炮姜易干姜。如此解表治里，病可尽去。
二诊2024年2月21日：大便正常，易汗出、盗汗，饮饮料尿床；苔白，脉细。
辨六经为太阳太阴阳明合病，辨方证为桂甘龙牡合甘姜苓术汤证。
桂枝10g 炙甘草6g 生龙牡各15g 炮姜10g 生白术15g 茯苓12g，7剂。
按：呕吐及腹泻已，方证相应。仍汗出、盗汗，当为表虚不固并阳明里热逼津外泄，为太阳阳明合病之桂甘龙牡汤证。饮饮料尿床，考虑仍有里虚寒饮停，故仍以甘姜苓术汤温中利饮。
三诊2024年3月6日：自汗、盗汗，纳可，饮饮料尿床2次，大便偏干，偶腹泻；苔白根腻，脉细。
辨六经为太阳太阴阳明合病，辨方证为桂甘龙牡合甘姜苓术加益智仁汤证。
上方加益智仁6g, 7剂。
按：仍有自汗、盗汗，虽纳可，但饮饮料尿床2次，大便偏干，偶腹泻，苔白根腻，提示六经未变，里虚寒饮重，而药力有所不及，故原方证加益智仁增强温里化饮力度，且其尤善于温里治下利、遗尿。
四诊2024年3月13日：微盗汗出，纳可，尿床已，唯大便溏稀，日一行，口中和；苔白，脉细。
辨六经为太阴阳明合病，辨方证为甘姜苓术加夏龙牡汤证。
炮姜10g 茯苓12g 苍术10g 炙甘草6g 姜半夏15g 生龙牡各15g，3剂。
按：自汗已，微盗汗，表证已解，里虚热减。纳可，尿床已，唯大便溏稀，日一行，口中和，仍为里虚寒饮停，故六经为太阴阳明合病，仍以龙骨牡蛎强壮清热敛津液，甘姜苓术汤以苍术易白术，苍术偏于燥湿止泻，生白术偏于生津通便，加半夏增强化饮力度。
体会：
此案患儿吐利汗出遗尿，学习此案，有诸多启示，老师初诊以甘姜苓术加桂苡汤治太阳太阴阳明合病之易吐利，二诊三诊以桂甘龙牡合甘姜苓术汤证治太阳太阴阳明合病之汗出遗尿，四诊以甘姜苓术加夏龙牡汤治疗太阴阳明合病之微盗汗出并便溏。
老师诸诊方药至精至简，方药仅6-8味，四诊随证治之，灵活变通，症瘥病愈。老师此案辨证施治，谨守仲景法，把握症状背后的病机本质，践行了“辨方证是辨证的尖端”。
通过整理老师此案，学习思考体会如下：
1、探寻甘姜苓术汤证本质
“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之。”胡老认识详尽精当，今述其要如下：
身体里有水，故身重。水停于胃，则胃对应的背，寒冷如掌大。水性趋下，故腰中冷，如坐水中，或略浮肿，或不肿。水停于人体，一般多口渴，小便不利，但也可口不渴，小便频数。这种为水饮停留于人体的两种表现形式，临床皆可见。
水饮波及于胃，可饮食失常，如未波及于胃，则饮食如常。“肾着病为水饮停留于下焦，起因于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”与 “汗出当风”一样致湿停为痹，不仅身重，腰中冷，或浮肿，或不肿，可口不渴，小便频，还腰以下冷痛，腹重。
胡老对于该方分析精彩，故将原文录于下：“这个方子很好使，它是甘草、干姜加上茯苓、白术，白术我用起来不如苍术好，我用的时候搁苍术。甘草、干姜是温中去寒的，同时这个药也治小便数，咱们讲肺痿，肺中冷，那个病有遗尿，小便失禁。它这个小便数也是这个样子，由于这个身上有冷湿，小便也打算把它（冷湿）排出去，但排不出去，虽然小便挺多，但病还是祛不了，所以古人用这个方子（甘姜苓术汤）就行了，一方面苓术排除水气，同时甘草、干姜温中祛寒，这几味药协力一起，就能治疗肾着病。
这个方子平时我们用的机会不少。如果再有血虚，你用甘姜苓术汤再配合当归芍药散，这个机会也有，既有这个病（肾着），同时也有贫血，也可以合着用，这我都用过。”
以上虽说是甘姜苓术汤是治疗湿痹之方证，但据方中用药仍可知其证为里虚寒则生湿、饮、水，泛溢于外、于下所致，其治疗自当温里补虚化湿（饮、水）。与之相类者还有理中丸（人参汤）、附子汤，前者其证为胃气虚心下痞硬，里虚寒水饮较盛，可呕吐、下利、腹胀满；吐、利，不渴而思饮；心中痞、胁下逆抢心、胸满；时时口吐涎沫，但较之甘姜苓术汤证虽有人参，但少茯苓，里虚更甚，水饮较甚。后者为里虚寒而有水气或湿痹，或背恶寒，口中和，或身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉，其温中化湿（饮、水），较甘姜苓术汤证之虚、寒更甚，去寒止痛，非干姜可为，以人参补虚健胃，且加强壮机能最强的附子散寒止痛去湿（饮、水）。
但与四逆汤、四逆人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤等四逆辈比之，四逆辈机能沉衰更甚，甚至真寒假热。如表里合病者，常夹饮邪，如桂枝人参汤证、苓桂术甘汤证，则解表治里化饮。因此甘姜苓术汤做为太阴病方，凡是符合里虚寒有饮波及于下焦者，但也不乏虚寒饮逆于上者皆可用。
2、甘姜苓术汤证合方、加味丰富其临床应用
甘姜苓术汤可明确为太阴病方，但临床上老师有着丰富的合方、加味经验，更能适应复杂的临床。胡希恕经方医学有《冯世纶教授如此应用肾着汤》一文值得深入学习，自己学习心得如下：
合方者可波及于表，随饮逆部位不同症状各异而合方不同。如兼外表里饮，可见烦渴，小便不利者，可合五苓散；如兼表轻里饮，阻滞胸咽为咽喉不利，咳嗽、胸满者，可合半夏厚朴汤；如兼外表里饮，饮气冲逆而见头晕、目眩、短气、胸胁满者，可合苓桂术甘汤。
合方者还可因虚寒不同、血虚饮盛、血虚血瘀兼湿热而合方。如里虚寒明显而纳差、心下痞、腹痛、下利者，可合人参汤；如血虚饮盛而见头晕、目弦、心悸、腹痛、小便不利、月经量少者，可合当归芍药散；如血虚血瘀兼湿热，可尿灼热、便血者，可合赤豆当归散。
灵活加味则在太阴病基础上据症状之有、无、轻、重而加药，加则一、二味，不超三味。如机能不及明显而尿频甚者，加桑螵蛸、益智仁强壮机能，收摄小便；如小便不利，兼血瘀者，加炒蒲黄、血余炭利小便且化瘀去邪；如便秘者，可加大量生白术易苍术，用量30g、60g，甚至90g健脾化饮生津通便；如尿道灼热、或滴白者，可加生薏苡仁清热利湿；如虚寒腹泻明显者，以炮姜易干姜温下强壮，更适口，且药力持久；如下腹胀痛明显者，可加荔枝核行气散寒，除胀止痛；如机能沉衰至四逆、脉微欲绝者，加附子振奋沉衰以救逆；如腰膝酸软，筋骨无力者，可加狗脊、续断、怀牛膝强壮腰膝；如头晕眼花、视物模糊，可加桑寄生滋养津血。
3、辨方证是尖端，调护也是关键
辨方证是辨证的尖端，不仅要辨病位、病性，明确六经，还要分析寒、热、虚、实，结合气血津食等的逆乱后产生的病理产物，如痰、饮、水、湿、瘀、宿便、结石等，明确治法，最终确定方证、药证外，调护（如何煎药、服药等宜忌）也是关键一环。调护与前者诸多环节为一整体，共同发挥使疾病向愈的作用，否则使疾病或缠绵难愈，或不断加重，甚至危及生命。
调护涉及治疗过程中的方方面面，如药物煎煮、服用频次、何时增服、何时停服及情志调节、饮食、起居、防寒保暖、防暑降温等方方面面。如仲景第一方桂枝汤证煎服法中指出：“适寒温。服一升。服已。须臾啜热稀粥一升余。以助药力。温覆令一时许。遍身漐漐。微似有汗者益佳。不可令如水流漓。病必不除。若一服汗出病差。停后服。不必尽剂。若不汗。更服依前法。又不汗。后服小促其间。半日许。令三服尽。若病重者。一日一夜服。周时观之。服一剂尽。病证犹在者。更作服。若汗不出。乃服至二三剂。禁生冷粘滑肉面五辛酒酪臭恶等物。”不可谓不细致入微。
再如398条冯老感悟颇深，其指出：“少吃也是愈病方”。具体如下“经方的损谷则愈，来自临床仔细观察的经验总结，它是应对症状反应的经验总结，即根据人患病后所呈现的证，以相应的法处治，即遵寒者热之，热者寒之，虚者补之，实者损之。损谷则愈体现了经方的辨证论治精神，经方治病是有是证用是方，有是证用是药，不能不问虚实，盲目用补。”
以上调护法并非每位患者均一致，而是为顺应人体的祛病之势而定。如表阳证易辛温饮食，宜保暖、温覆、连服、适量运动、热水泡脚等以助发汗，而生冷、肥甘饮食、过于劳累、熬夜等皆不利于人体聚津液于表以发汗。如津虚明显者要时刻固护津液，健运脾胃，中病则止。如里阳证则多热多实，饮食禁辛辣炙煿之品，生冷如西瓜、香蕉、火龙果等可适当进食，远离高温环境，可适当开空调降低室温等皆利于清里热，防热盛伤津；如热盛津虚，牛奶、豆浆、酸梅汤等甘寒之品可酌选以清热养阴。里阴证多虚多寒，饮食宜远寒近温、保暖防寒、勿过劳，与方药之治一致以利于温里补虚。以上略举几例，均据症状反应，助人体祛邪扶正。
本案中患者初诊获效，二诊时患者饮饮料后出现尿床、便干、便溏等，考虑为饮料甜而凉，患者饮用后增加内饮，加重里虚寒所致。冯老加白术用量，新增益智仁，以苍术易白术，加半夏皆是增强温里补虚化饮力度，这也提示我们临证过程中对调护不可马虎，务必到位。
联系客服
