附子大热, 石膏大寒, 药性截然不同, 按常理必无同用之可能。而《金匮要略》、《千金方》却有附子、石膏同用之例。
一、《金匮要略》、《千金方》开附子石膏同用之先例
《金匮要略》附子、石膏同用见于“水气病脉证并治第十四”之越婢汤条下。越婢汤由麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草组成, 主治“风水恶风,一身悉肿, 脉浮不渴, 续自汗出, 无大热,”方后又云“恶风者加附子一枚。”《千金方》卷第七“风毒脚气”之越婢汤由麻黄、石膏、白术、附子、生姜、甘草、大枣组成, 主治风痹脚弱,卷第十五上“脾藏上”之解风痹汤由麻黄、枳实、细辛、白术、防己(一作防风)、生姜、附子、甘草、桂心、石膏组成,均以石膏与附子配伍。
二、后世医家应用举例
后世附子、石膏同用鲜见论述。曾见明代孙一奎《三吴治验》载马厨疟痢并发案, 其症大发寒热, 寒至不惮入灶, 热至不惮下井,痢下红白, 日夜八十余行, 腹痛、恶心、汗多神乏疲甚,病由厨间燥热, 食瓜果甚多, 复又酒后御色。方用白虎汤、益元散清暑涤热,附子理中温中补下。药后病渐安康。病者正虚欲脱, 邪势鸱张,所以双管齐下, 以大剂温清合为一方。
清代舒驰远治天庆班小生患痢, 其症上身发热, 下身作冷, 认为阳热在上, 阴寒在下, 心中烦热为阳明里热,用石膏;口苦咽干为少阳腑证, 用黄芩;食不下属太阴用黄芪、白术、半夏、砂仁:身重多汗为少阴亡阳,用熟附子、炮姜、破故纸;厥逆腹痛为厥阴里寒, 用生附子、吴茱萸,一剂病减。病机复杂, 故以复合之治法治之,附子、石膏因有同用之机会(转引自《姜春华论医集》)。近代祝味菊先生以擅用附子而著称。他以附子配石膏治高热, 认为二药同用,一以制炎而解热, 一以扶阳而固本。附子之温, 固可减低石膏之寒凉, 然不能消除其制止分泌之功;石膏之寒, 已是抵消附子之温,然附虽失其热, 而不减其强心之作用。体质虚弱而炎热不过盛, 可重附而轻膏;体质略亏而炎热颇盛, 又可重膏而轻附。
徐小圃先生也为近代用附子之大家, 其治小儿暑热症(又曰夏季热)有以附子、石膏同用者。此病主症为发热、头额干灼、烦躁、口渴多饮,但又两足不温、小便频多且清。徐先生认为是元阳虚于下, 邪热淫于上, 故创制清上温下方来治疗。清上用黄连, 温下用附子,又伍以磁石、龙齿、覆盆子、菟丝子、桑螵蛸、缩泉丸、蛤粉、天花粉等。有时也加石膏清热。如治杨幼,头额微汗, 口渴引饮, 小便清长,入夜烦躁, 舌光,脉濡数。徐先生即以黄厚附片、小川连、蛤粉、花粉、生石膏、煨益智、覆盆子、菟丝子、桑螵蛸、莲子心、活磁石等治之而效。徐氏哲嗣徐仲才先生也曾治很多小儿暑热症,主用清上温下法, 清上用石膏、黄连、莲子心等, 温下主要用附子效果良好。又如走马牙疳重症, 症见唇腐齿脱, 腮穿腭破,一般总以为胃火炽盛, 徐小圃先生治此, 也以清胃泄热为主, 但遇兼见肾阳虚征象者敢用附子于清热药中。如吴幼, 牙疳腐烂出血,口气秽恶, 胃火炽盛, 小便清长, 药用乌附块、小川连、生石膏、甘中黄、川石斛、粉丹皮、黛蛤散、淡竹叶等。一剂后牙疳腐烂即减。
徐氏门人江育仁教授回忆早年实习时见到麻疹合并肺炎者最多, 患儿除持续发热并兼气喘痰鸣外, 还见舌苔黄腻或灰黑, 舌质淡红有刺,口唇干燥皲裂等毒热炽盛化火症状, 清热解毒、保津护阴, 固在所必须, 但徐先生只要诊得脉来细软, 扪得舌苔尚有潮润, 四肢末端欠温者,则以清温并用、祛邪扶正之法为治。用药如黄连、石膏、鲜生地、大黄、天竺黄、乌附块、龙骨、牡蛎、磁石等,颇能建功。江教授此后遇某些麻疹肺炎兼金黄色葡萄球菌感染者, 也常用此法并收满意疗效。
章次公先生医案中有以附子与紫雪同用的例子。其案云:“湿温17 日, 正在紧要关头, 出血虽止, 依然面黄神萎,两脉滑数。用全真一气汤合紫雪丹, 一面育阴扶正, 一面慧神祛邪, 此变法也。”药用炮附块、潞党参、麦冬、熟地、白术、五味子、淮牛膝、淡竹叶、紫雪丹。药后热渐退,再以养阴温阳并进。凡五诊其病渐瘥。紫雪由石膏、寒水石、滑石、犀角等组成, 附子与之同用, 可说是附子与清热药配伍的极致了,治这等危重病候, 敢如此用药, 足见章次公先生的胆识!
张伯臾先生治一慢性支气管炎继发感染的肺心病患者, 症见咳嗽、气急、口渴, 四肢不温,两足浮肿, 寒热错杂,治颇棘手。因之拟麻黄、杏仁、石膏、甘草、鱼腥草开金锁清热豁痰以治标;附子、党参固本扶阳以治本, 剿抚同施,颇获效果。相类似的如孟澍江先生治一慢性支气管炎肺心病患者, 初诊投以麻杏石甘汤3 剂。药后身热减退, 咳喘较平, 但心悸、胸闷颇甚,气不接续, 下肢浮肿, 小溲短少。二诊于上方中加入附子、泽泻, 5 剂后诸症悉平。病家一面新感外邪, 痰热较盛, 一面素体不足,心肾阳虚, 初诊急者治其标, 复诊则标本兼顾, 清热扶阳同施, 起到了清而不损阳, 温而不助热的效果。
何绍奇先生有长文评析《赤水玄珠》, 即称赞孙一奎治马厨案为胆识过人。何氏本人治一患儿, 4 岁, 麻疹5 日尚未出齐,疹色紫红而黯,神昏谵妄, 手足抽搐, 咳喘痰鸣, 体温38 .7 ℃,面色苍白, 额汗不温, 手足发凉, 山根发青, 心率128次/分, 脉细数, 舌质红, 苔薄黄腻。认为是痰热壅肺, 热入心营, 引动肝风, 邪实于内, 而正已不支,为内闭外脱之危症。方用麻黄、杏仁、石膏、甘草、羚羊角、钩藤、银花、连翘等味, 配合党参、附子、龙骨、牡蛎, 3日后痊愈出院。
再如谭一松治一口渴患者, 主诉口干欲冷饮,多饮多尿, 尿色清, 纳呆, 畏寒, 舌苔黄厚白腻, 舌质淡。证属上热下寒,气不布津, 拟升清降浊, 清上温下。其方用石膏20g 配附子2g ,意在借附子的辛热, 推动石膏发挥止渴作用。
三、附子、石膏配伍效用归纳
根据《金匮要略》、《干金方》条文和上述医家经验, 附子与石膏配伍之效用可以归纳为一以温阳, 一以清热,可治疗寒热夹杂证。
1 .治疗阳脱热炽证
阳脱热炽证见于感染性疾病, 甚至感染性休克, 为正气欲脱, 邪热炽盛, 大虚大实, 寒热夹杂之证。患者多为素体阳虚, 感受外邪,或本不阳虚, 但感受外邪, 因实致虚, 或过用寒凉而致“热中未已, 寒中又起” , 此际只有温清并用方有生机。
2 .治疗上热下寒证
上热下寒证既可见于内伤杂病, 又可见于外感热病, 人体上部可见种种热象如头额干灼、烦躁不安、口渴多饮,同时见四肢不温、小便清长等阳气不足之征。杂病可见于消渴, 若见于感染性疾病, 则为热炽阳脱之先兆, 故用石膏清上, 附子温下。
3 .其他
其他寒热夹杂证, 既非阳脱热炽证, 亦非上热下寒证, 其证既有诸热象, 又有诸寒象, 如痹证(风湿性关节炎、类风湿性关节炎),表现为局部关节红肿热痛, 却又畏寒喜暖即是, 笔者应用桂枝芍药知母汤加石膏等治疗有一定效果,前述之《千金方》解风痹汤、仲景之白虎加桂枝汤也都是为痹证寒热错杂而设。一般来说, 附子石膏同用并非常法, 而属权变之举,但临床也绝非罕见。故遇此复杂证候, 需细心辨别, 开拓思维, 大胆用药, 前人经验必不我欺。
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