邓铁涛（1916.10-2019.01）首届国医大师、国家级非物质文化遗产中医诊法代表性传承人，广州中医药大学终身教授，广州中医药大学第一附属医院中医内科创始人之一，现代著名中医学家。国家科技进步奖二等奖、中医药抗击非典特殊贡献奖、首届中医药传承特别贡献奖、中华中医药学会终身成就奖、新中国成立70周年纪念章获得者。（摄像 陈安琳）
每天18时，以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
陈某，男，时年70岁。
【发病过程】
患者2000年5月在香港旅游时突发胸前区闷痛，即在当地医院就诊，行冠脉造影示：“冠状动脉三支病变，前降支、回旋支闭塞”，当时诊为急性心肌梗死，经治疗病情好转稳定，当地医院建议其行冠脉搭桥术，但患者因经济困难而拒绝。此后仍有反复胸前区闷痛不适，多为劳力时诱发，持续10～15分钟，含服硝酸甘油能缓解。近4天患者又觉胸闷不适，伴咳嗽，气促，动则加甚，双下肢浮肿，于2001年1月28日入院治疗。
【首诊证候】
入院时症见：神清，疲倦，胸闷，咳嗽，痰白，气促，动则加甚，双下肢轻度浮肿，口干，纳眠欠佳，不能平卧，二便尚调。舌淡暗，苔白微浊，脉细数。
查体：双肺呼吸音粗，闻中量干啰音及少量湿啰音，心率：110次/分，闻早搏7～8次/分，心尖区闻SM3/6杂音，双下肢Ⅰ度浮肿。
心电图示：“窦性心动过速，陈旧前壁心肌梗死，左前分支传导阻滞，频发房早、室早，心肌劳累”，全胸片示：“慢支肺气肿，主动脉硬化，符合冠心病”，心脏彩B示：“左室前间隔、前壁、下壁、尖段心肌变薄，运动低平，左室射血分数（EF）25%”。
入院诊断：
西医诊断：冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，心律失常（频发房早、室早），慢性心功能不全，心功能Ⅳ级。
中医诊断：胸痹（气虚痰瘀）。
入院后中医治以涤痰活血，汤药予温胆汤加丹参、桃仁、川芎等，并予静滴灯盏花针，口服通冠胶囊、固心胶囊，配合西医强心、利尿、扩血管、抗心律失常等治疗，患者双下肢浮肿消退，早搏消失，但仍有胸闷、气促，动则加甚，不能平卧，需24小时持续静滴硝酸甘油。
【辨证论治】
初诊：2001年2月1日
症状及体征：邓老查房时见患者神清，疲倦，少气乏力，胸前区有翳闷压迫感，动则喘促，不能平卧，咳嗽，痰少色白，纳呆，望诊见病人面色无华，唇色淡暗，准头尚亮，舌质淡暗，舌边见齿印及瘀点瘀斑，舌底脉络迂曲紫暗，苔薄白微腻，左脉弦，右脉紧涩。
辨证论治：邓老辨证为气虚痰瘀阻脉，治予益气涤痰活血，汤药仍以温胆汤加减。
处方：竹茹10克，枳壳6克，橘红6克，法夏10 克，党参24克，云苓15克，白术12克，五爪龙30克，炙甘草6克，丹参15克，田七末3克（冲服）。
效果：服3剂后，患者胸闷、气促减轻，精神好转，面有华色，不需再用硝酸甘油持续静滴。
【随诊过程】
二诊：2001年2月8日
症状体征：患者胸闷偶有发作，活动时少许气促，咳嗽、痰白，纳呆，大便干结，舌淡暗，苔微浊，脉滑寸弱。
辨证论治：邓老认为患者气虚之象明显，应加强益气，于上方中白术用30克，五爪龙用50克，加火麻仁30克，另予吉林参6克炖服。
效果：进3剂，病情进一步好转，胸闷偶有发作，无咳嗽、气促，胃纳增，大便调。复查心电图示：“陈旧性前壁心肌梗死，左前束支传导阻滞”。
于2001年2月12日出院，门诊以原方续进10剂巩固疗效，嘱患者忌肥甘饮食，戒烟酒，以防复发。
【按语】
辨证思路：冠心病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。属于中医“胸痹”等的范畴，邓老认为冠心病是由于人体正气内虚，加上劳逸不当，恣食膏梁厚味，或七情内伤，以致痰瘀痹阻心络而成。
辨证首先要辨明病位。本病病位在心，但心与五脏关系非常密切。如脾为生痰之源，冠心病痰阻之证与脾的关系最为密切。其次要详审病机，邓老认为冠心病属于本虚标实之证，本虚主要为心阴心阳虚，标实主要为痰与瘀。因心主火，为阳中之阳，故阳气虚是主要方面，气虚生痰，因痰致瘀，痹阻心脉，导致冠心病。
临证观察：冠心病患者一般以心阳虚而兼痰浊者为多见。到中后期或心肌梗塞的患者则心阳(阴)虚兼血瘀或兼痰和瘀者为多见。结合岭南土卑地薄，气候潮湿，脾土易受困而聚湿生痰的特点，邓老认为南方冠心病人以气虚痰浊者为多见，临证重视气虚痰阻在本病中的关键作用。
在辨证治疗上，邓老以通为补，通补兼施。拟订出益气、化痰、祛瘀法作为治疗冠心病的原则。因南方气候卑湿，患者容易聚湿生痰，因痰致瘀，故予痰瘀兼治，早期又偏重治痰，后期痰瘀同治。
在治疗措施方面，着重从脾胃入手，并创制了治疗冠心病的经验方——邓氏温胆汤。基本方：
竹茹10g，枳壳6g，橘红6g，法半夏（或胆南星）10g，云茯苓12g，甘草6g，丹参12g，党参15g。
治疗经验：冠心病气虚痰瘀证，运用邓氏温胆汤益气化痰祛瘀，方中温胆汤除痰利气，条达气机，邓老喜用橘红易陈皮以加强宽胸之力；轻用竹茹意在除烦宁心，降逆消痞；枳壳代枳实，宽中又不破气伤正。党参(太子参)补气扶正，且用量以15～18克为宜，多用反而壅滞，不利豁痰通瘀，丹参活血化瘀。
加减：若口干，改党参为太子参30克；气虚明显加用北芪、五爪龙,或吉林参6克（另炖）,或嚼服人参1.5克,效果亦好。如心痛明显,可合失笑散或田七末冲服；如脾气虚弱合四君汤；兼阴虚不足合生脉散；兼高血压加草决明、珍珠母；兼高脂血症加山楂粒、首乌、麦芽；兼肾虚者加淫羊藿；兼血虚者加黄精、桑寄生。
本案患者临证表现为少气乏力，动则喘促，面色无华，明显的气虚症状，胸前区有翳闷压迫感，咳嗽，痰少色白，纳呆，舌苔薄白微腻等痰湿症状，并有舌质淡暗，舌边见瘀点瘀斑，舌底脉络迂曲紫暗等瘀血表现，邓老辨治为气虚痰瘀阻脉证，治予益气涤痰活血，选用邓氏温胆汤益气化痰祛瘀，方中党参、白术、五爪龙健脾益气，茯苓健脾渗湿，橘红理气化痰，丹参、田七末活血祛瘀，二诊患者仍有胸闷，少许气促，气虚之象明显，邓老增加了白术、五爪龙的剂量，以及另炖吉林参加强益气，一方面补气，一方面也有助于化痰祛瘀，服药后患者胸闷仅偶有发作，气促好转，并嘱患者忌肥甘饮食，戒烟酒，以防复发。
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