专家谈乳腺癌诊疗原则与规范化

 

在本届CSCO继续教育专场的乳腺癌部分，专家就乳腺癌的诊疗原则及规范化进行了分享，以下是王碧芸教授、袁芃教授和刘强教授的观点。

三阴性乳腺癌辅助新辅助治疗进展

复旦大学附属肿瘤医院 王碧芸

三阴性乳腺癌因目前尚未找到有效的治疗靶点，当前治疗仍以化疗为主。就三阴性乳腺癌的辅助和新辅助化疗来说，蒽环类和紫杉类药物的联合或序贯治疗仍是当前的标准治疗，由于联合治疗的毒性大，目前临床多用蒽环类紫杉类的序贯方案。临床上三阴性乳腺癌优选的辅助新辅助方案包括了剂量密集用药（dose-dense）和紫杉醇的每周用药方案。另外，蒽环类紫杉类的用药顺序研究显示似乎紫杉类序贯到蒽环类更有优势。

在早期三阴性乳腺癌中，对于铂类的应用，研究者也做了诸多的探索。最著名的两项新辅助研究GeparSixto及CALGB 40603均证实了在蒽环类和紫杉醇基础上加用卡铂用于早期三阴性乳腺癌的新辅助治疗，可有效提高PCR。但研究者仍存在疑虑是否提高PCR代表了患者预后的改善，以及如何将铂类药物与标准方案联合等问题。

因此，大多数专家观点还是认为，并不是所有三阴性乳腺癌患者均能从铂类治疗中获益，把铂类引入三阴性乳腺癌的标准新辅助和辅助治疗的时机尚不成熟。目前有较多证据表明，具有BRCA1突变的三阴性乳腺癌患者更有可能从铂类的治疗中获益。在今年St.Gallen国际乳腺癌会议上，对这一问题也进行投票发现，约半数以上的专家认为答案是肯定的，但仍存在意见分歧，尚有待更多的临床研究证实。

除此之处，关于卡培他滨和依沙匹隆的研究正在进行中，其最终结果也值得期待。

在三阴性乳腺癌的辅助和新辅助靶向治疗方面，虽然有一些药物在晚期乳腺癌中得到了较好的初步结果，但辅助和新辅助领域的结果仍在比较早期的探索中。如PARP抑制剂、贝伐珠单抗等针对VEGF的靶向药物、西妥昔单抗等针对EGFR的靶向药物，以及mTOR抑制剂等药物。目前尚未引入标准的辅助和新辅助治疗领域。

另外提得一提的是，三阴性乳腺癌具有不同的亚型。临床前研究结果提示，不同亚型对药物的敏感性不同。因此，分别找出适合不同亚型治疗的药物将是未来研究的热点。

晚期乳腺癌治疗的优化策略

中国医学科学院肿瘤医院 袁芃

晚期乳腺癌通常不可治愈，因此，国内指南和共识均指出，应将晚期乳腺癌作为一种慢性病来管理，治疗的目的为缓解临床症状、提高生活质量、延长患者生存。

针对晚期乳腺癌患者，根据患者的具体情况个化体制定策略是总的原则。化疗、内分泌及靶向治疗是晚期乳腺癌患者常用的治疗手段。对于激素受体阴性、激素受体阳性但内分泌治疗失败或伴有症状性内脏转移（尤其是肝转移）、疾病进展迅速的患者，可优先选择化疗。

在这些患者中，有广泛转移、需快速控制病情、肿瘤进展迅速或患者耐受性较好者优先选择联合化疗；而无重要脏器转移、无临床症状、转移部分较少者可优先考虑单药化疗。在药物的选择方面，除经典的蒽环、紫杉可选择外，抗代谢类药物如卡培他滨等及铂类药物也可应用。内分泌治疗主要适合用于激素受体阳性、无内脏转移或无症状性内脏转移、疾病进展缓慢者，而HER2阳性的晚期乳腺癌患者可应用靶向治疗。

对于一线治疗有效的患者，应如何巩固治疗疗效呢？目前，一线治疗后进行单药维持治疗是比较受肯定的治疗方式。对于维持化疗药物的选择，目前的共识是原则为疗效确切、安全性良好、使用便利，如卡培他滨。相比静脉给药方式，口服卡培他滨同样可针对性地杀伤肿瘤细胞，但可在家中治疗，减少住院的费用和不便，提高患者的生活质量，利于患者坚持治疗。可以说卡培他滨是晚期乳腺癌患者全程管理及维持治疗的优选药物。

一项晚期乳腺癌患者对比加或不加卡培他滨单药维持治疗的研究结果显示：使用卡培他滨单药维持治疗能够显著延长患者生存期，在进行和不进行维持治疗的患者间安全性无显著差异(P=0.039)。一项德国非干预试验晚期乳腺癌患者使用卡培他滨的生活质量研究显示，89.3%的医生认为患者依从性很好，提示了患者应用卡培他滨的满意度非常高。

2015乳腺癌治疗新进展

中山大学孙逸仙纪念医院 刘强

2015年乳腺癌治疗方面出现了不少意义重大的研究进展。在系统治疗的化疗中，多个研究显示密集化疗方案尤其是紫杉醇的密集治疗优势较为明显。ECOG 1199研究在去年底的圣安东尼奥乳腺癌会议上公布了其随访12年的结果，进一步证实AC方案（多柔比星+环磷酰胺）序贯紫杉醇周疗方案较三周方案有更优的DFS。尤其是对其中1025例三阴性乳腺癌的亚组分析显示，其最有效的方案是AC序贯紫杉醇周疗，较紫杉醇三周或多西他赛明显提高了DFS和OS，其改善幅度可高达10%以上。

而在维持治疗方面，我国学者也发布了一些现实世界的数据，也具一定的临床意义。其中北京肿瘤医院的李惠平教授有一项回顾性研究显示，对于既往曾经用过内分泌解救治疗的ER阳性的转移性乳腺癌患者，使用TX化疗后单药卡培他滨维持治疗比内分泌治疗维持治疗可能更加有效。事实上，临床医生在为ER阳性乳腺癌患者选择维持治疗方案时，经常不确定应该选用化疗维持还是内分泌治疗维持。目前一般认为应考虑ER阳性率、患者既往对内分泌治疗的敏感性及病情（肿瘤负荷大、进展迅速、内脏转移危象）等综合决定。

去年最大亮点的的治疗进展应该属于内分泌治疗方面。此前在绝经前ER阳性乳腺癌的内分泌治疗中，加用卵巢功能抑制的适用人群和意义不很明确，芳香化酶抑制剂（AI）的作用也不清楚。而去年公布的SOFT/TEXT研究和ECOG 3193研究结果为这些问题提供了较清晰的答案。

目前认为低复发风险的患者在他莫昔芬治疗基础上无需加用卵巢功能抑制，而中高危复发风险、需要化疗的患者加用卵巢功能抑制能够降低复发几率，且使用卵巢功能抑制联合AI能够进一步改善预后。尤其是对于年轻患者（＜35岁），卵巢抑制加AI与单纯使用他莫昔芬相比，可将5年复发几率由三分之一降低到六分之一，降低幅度高达50%，是非常惊人的结果。

手术方面，SN-FNAC研究显示，新辅助化疗可使35%的腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者手术时腋窝达到病理完全缓解（PCR），从而可只行前哨淋巴结活检，而避免了腋窝淋巴结清扫术。但结合前年的Z1071和SENTINA研究，这种情况下做前哨淋巴结活检，最好使用双示踪剂，而且至少需要取两枚以上的淋巴结。