肾上腺素是把双刃剑：天使还是魔鬼 只在一念间

肾上腺素怎么用？傻傻的我就是搞不清。其实有困惑的也不是傻傻的我一个站友呢，看他们都在问什么：

jin3014：肾上腺素咋用，按传统还是按说明？

dingzhou361：抢救时肾上腺素到底要不要稀释？

小医生如鱼德水：过敏病人是常规应用肾上腺素吗？轻微休克病人是用地塞米松？肾上腺素副作用大，怎么处理过敏病人……

肾上腺素是把双刃剑

用的好救命，用不好致命

丁香园版主 zxz068 这么说：

肾上腺素使用得当，对肺性哮喘来说是救命的，而对急性左心功能不全所致的哮喘（既往称之为心源性哮喘）来说却是致命的。

毫不夸张地说，肾上腺素是一把双刃剑，用的好救命，用不好致命。同样的道理，对于严重过敏反应患者而言也是如此。

在大多数严重过敏反应情况下，肌内注射肾上腺素是首选的给药途径 。如果患者病情较重，肌内注射肾上腺素没有使症状缓解，就应考虑静脉途径给药。

但有研究人员建议：静脉给予肾上腺素，仅仅适用于过敏反应相关的循环衰竭或严重的过敏反应对肌内注射给药无反应者。

当没有静脉使用肾上腺素的指征而给予肾上腺素时，不是仅仅可以引起恶性、呕吐、胸痛、高血压、心动过速、VT 那么简单，有时可因 VF 而死亡。

有报道，静脉推注肾上腺素治疗严重过敏反应而导致 AMI、急性肺水肿等等。然而，也有静脉应用肾上腺素的指征而没有应用时，会导致治疗不足并且可能会加速休克和呼吸困难等。

肾上腺素 0.1 mg（1:10 000）缓慢静注及肾上腺素稀释后（1:10 000）静脉滴注，速度为 1 ～ 4 微克/分钟，仅适用于有灌注心律的情况。

一旦患者出现无灌注心律时，肾上腺素的用法为 1 mg 静注。有一点需要牢记，切不可犯错：应根据患者心律来正确选择肾上腺素的用法、用量及给药途径。

要想功夫深 还得靠努力

肾上腺素使用基本大法

问题 1：肾上腺素对过敏性休克的作用

肾上腺素是过敏性休克的一线首选基础用药，其他药物（比如 β 受体激动剂、组胺拮抗剂和皮质激素等等）都是肾上腺素的附加治疗。

急性过敏治疗首先要注意的是气道通畅、血压和心脏状态。为此可能须作插管、气管切开、扩容、升压等处置。最重要的是肾上腺素皮下或肌内注射，且以上处置在急性过敏反应期间，愈早愈好。

肾上腺素能改善血管张力，提高血管通透性，从而矫治低血压和组织水肿。

但是肾上腺素的好处也须与它对老年人和某些病变的不利影响结合考虑，如脑血管病、冠心病、高血压、糖尿病等，在这些情况下，肾上腺素可能引发心肌梗死、脑卒中、脑水肿等。

另外，正在使用 β 受体阻滞剂的患者，可与肾上腺素发生「矛盾反应」，这种患者过敏反应发生率更高且更严重，此类患者可以试用胰高血糖素，每 5 min 给予 1 ～ 2 mg，肌注或静推均可。

问题 2：肾上腺素的给药方式

关于肾上腺素注射的给药方式，美国 Mayo Clinic 的建议是肌肉注射，因为肌肉内所含血管比皮内或皮下丰富得多，吸收迅速，药物可很快到达全身。

由于国外已经有供过敏患者自行使用的肾上腺素笔上市，Mayo Clinic 推荐首选大腿外侧肌注——更方便过敏患者自行注射。

在美国，肾上腺素自注射设备中应用的是自动注射器，处方中常见的两种注射器叫 EpiPen 和 EpiPen Jr。

EpiPen 每次可以注射 1:1000 稀释的肾上腺素 0.3 mg，是为成人使用设计的。EpiPen Jr 每次可以注射 1:1000 稀释的肾上腺素 0.15 mg，是为儿童使用设计的。

在美国，一定要有医生处方，同时要非常清楚地交代应用指征（严重过敏反应，包括呼吸道梗阻，口腔水肿，吞咽困难，或严重的下呼吸道反应）和使用方法（大腿外侧肌肉注射）。

大腿外侧肌部位皮下脂肪少，肌束厚，神经血管都在内侧，可操作面积大，必要时可隔着裤子注射。

问题 3：肾上腺素的给药剂量

根据《2015 年 AHA 心肺复苏及心血管急救指南》：

肌注剂量 0.2 ～ 0.5 mg（1：1000），每 15 ～ 20 分钟重复给药一次直到临床症状改善。欧洲的指南将儿童使用的肾上腺素剂量分为 3 个年龄段，而不是按照体重来计算 mg/kg。

这看起来不科学，但为什么会这样建议？

主要是为了避免在紧张的诊疗过程中，医生还要拿出计算器计算用量，耽误时间。而且，儿童通常没有冠心病等基础性疾病，所以肾上腺素使用相对安全，也不必把量卡得很精准。

静脉用药的适应证是：

对于需要高级心血管生命支持的患者，更为推荐静注的方法。对于无心脏骤停的过敏性休克中可以用 0.05 ～ 0.1 mg 肾上腺素（1：10000）静注。静脉用药强调要有持续心电监护防止高血压危象和室颤。

另外，指南还提供了一种 0.1 ～ 0.5 mcg（微克）/min/kg 的持续静脉滴注的用法，可替代静推应用。但应用过程中建议血液动力学检测。

注意：肌注的药物是 1：1000，而静脉用药是 1：10000。切不可将肌注药物直接静脉用药，搞错了你就知道什么叫真正的「秒杀」。

问题 4：肾上腺素的剂量如何稀释？

在临床工作中，大家可能会被浓度问题搞晕——剂量计算。要知道如何计算，先要知道国内医院储备的盐酸肾上腺素注射液的规格是「1 ml : 1 mg」。

水的密度为 1 g/ml，所以 1 mg/ml 的肾上腺素就已经是 1:1000 了，可直接用于肌注。想想在急需肌注的时候，也确实没有时间给我们慢慢稀释。

按照上面说的，肌注剂量一般为 0.2 ～ 0.5 mg（1：1000），静注剂量为 0.05 ～ 0.1 mg（1:10000），那么静脉用药是 1:10000，就需要稀释。

知识延伸：指南更新中未提及肾上腺素具体用法，以下参考自《医药信息参考》。

用法：过敏性休克时将肾上腺素 0.1 ~ 0.5 mg 以生理盐水稀释至 10 ml 缓慢静脉注射。心脏骤停时将肾上腺素 0.25 ～ 0.5 mg 以生理盐水 10 ml 稀释后静脉注射。

问题 5：静脉用肾上腺素要多慢？

可从 2 mcg/min 开始（注意：静脉用的肾上腺素浓度为 1:10000），根据血压和心律进行调整。如过敏反应严重，且有静脉通道的情况下，可静脉给予肾上腺素：

1. 肾上腺素 0.1 mg（1:10000）缓慢静注 5 分钟以上。

2. 将肾上腺素稀释后（1:10000）静脉滴注，速度为 1 ～ 4 微克/分钟。

问题 6：肾上腺素为什么静脉滴注要慢？

问题：在急诊科，静脉用肾上腺素滴注治疗像严重过敏反应患者时，为什么缓慢输注出现的副作用较少？

答案：缓慢输注主要影响 β 受体，而快速输注则可导致 α 受体效应。因此，低剂量和缓慢输注将产生支气管扩张和中度的血压升高，不会有更多的副作用。

2015 版心肺复苏指南

关于肾上腺素的说明

在 2015 版指南中四次提到肾上腺素：

第 1 次：成人高级心血管生命支持

对于心律不可电击，转而接受肾上腺素治疗的心脏骤停患者，建议尽早使用肾上腺素。

但需要注意的是无论使用哪种血管加压药物，在心脏骤停后的救治中，应避免和立即纠正低血压。

使得收缩压不低于 90 mmHg，平均动脉压不低于 65 mmHg，否则会造成患者死亡率增加和功能恢复率减少。

第 2 次：儿童高级心血管生命支持

儿童心脏骤停过程中可以给予肾上腺素。自主循环恢复后，应使用输液和正性肌力药/血管加压药，使得收缩压维持在患者年龄段的第五百分位以上。

第 3 次：新生儿复苏

此次提及并无改动，而是继续延用 2010 版建议的用法和剂量。

第 4 次：过敏反应

对于危及生命的过敏反应，应给予肾上腺素。更新后的指南设定了第二剂肾上腺素的使用时间：在若对第 1 剂无反应，而高级生命支持要 5 到 10 min 后才能到达的前提下，给予第 2 剂肾上腺素。

如何避免给药错误？

重要的事再来说一遍

肌注肾上腺素的浓度为 1:1000（即 1 mg/ml），一次性肌注量为 0.3 ～ 0.5 mg，也就是 0.3 ～ 0.5 ml。

所有静脉用的为 1:10000（即 0.1 mg/ml），在抢救心脏骤停时，每次用 1 mg，即 10 ml，这有利于药物在血管内循环，快速达到心脏。

避免给药错误，请关注：

1. 了解你们医院或科里的抢救药品；

2. 永远用 mg，尽量不用 ml；

3. 只有肌注用 1:1000，因为你不能给太大的容量。

以上为本人整理至丁香园的读书笔记，仅供参考。如需了解更多内容，敬请详读《2015 年 AHA 心肺复苏及心血管急救指南》。

参考文献：「丁丁用药知识问答」、「医药信息参考」、丁香园相关文章。