2011 年第 170 题 内科学 X 型题
恶性胸腔积液的特点有
A. 积液性质可为不典型的渗出液或漏出液
B. CEA 大于 20 ug/L
C. 糖含量降低
D. ADA 增高,多大于 45 U/L
题目解析
1. 恶性胸腔积液一般为渗出液,但也可以为漏出液。
2. 恶性胸腔积液的癌胚抗原(CEA)会明显升高,胸水 CEA 常常 > 20 μg/L。
3. 恶性肿瘤为消耗性疾病,因此恶性胸腔积液的糖含量会降低,常 < 3.3="">
4. 恶性胸腔积液的腺苷脱氨酶(ADA)的含量一般不高,常 < 45u/l。ada="" 增高=""> 45 U/L 多见于结核性胸腔积液,由于 ADA2 只存在于单核细胞中,结核性胸腔积液常伴有单核细胞显著增多,因此ADA2 升高显著。
5. 由于恶性肿瘤生长较快,常伴有坏死、出血,因此恶性胸腔积液常为血性,积液量大、增长迅速。
本题答案
ABC
考点讲解
【2016 年大纲 内科学(四)呼吸系统疾病 11. 胸腔积液的病因、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗】
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1. 胸腔积液的病因
(1)胸膜毛细血管静水压 ↑
见于体循环静脉回流障碍的疾病,例如右心衰、缩窄性心包炎。
(2)胸膜毛细血管通透性 ↑
见于炎症、肿瘤、风湿等疾病,例如胸膜炎、肺梗死、损伤、胸膜肿瘤、风湿性疾病。
(3)胸膜毛细血管胶体渗透压 ↓
见于蛋白质合成减少、或蛋白质丢失过多的疾病,例如肝硬化、肾病综合症、急性肾炎。
(4)壁层胸膜淋巴回流障碍
例如癌性淋巴管阻塞。
(5)医源性
例如某些药物(胺碘酮、β-阻滞剂)、放疗、骨髓移植、消化内镜检查。
2. 胸腔积液的性质
(1)渗出性胸水与漏出性胸水的区别
(2)结核性胸水与恶性肿瘤性胸水的区别
3. 胸腔积液的临床表现
(1)呼吸困难是最常见的症状,一般在积液量 > 500 mL 时有明显症状。
(2)积液量很少时,由于胸膜腔内纤维素渗出,可出现胸膜摩擦音。主要在前下侧胸壁听诊,呼、吸两相均可闻及,在吸气末、呼气初较明显,频率与呼吸一致,屏气后可消失(与心包摩擦音鉴别)。
(3)在中至大量的胸腔积液时,查体可见患侧胸廓饱满、患侧呼吸运动减弱、患侧呼吸音减弱、患侧语音震颤减弱、患侧叩诊呈浊音、患侧叩诊肺下界上移、积液上方可闻及异常支气管呼吸音(管样呼吸音)、纵隔向健侧移位(气管、心脏向健侧移位)。
4. 胸腔积液的辅助检查
(1)B 超是诊断胸腔积液的首选检查,因其敏感性最高、操作简便。
(2)诊断性胸穿是明确胸腔积液的积液性质(病因诊断)的首选、最佳检查。漏出性胸水避免做胸穿。
注意:若考虑胸水性质为恶性肿瘤所致,胸腔镜是最佳的诊断方法。
(3)X 线是诊断胸腔积液的重要检查。积液量小(300 mL)时仅可见肋膈角变钝;积液量增多(300~500 mL)时可见外高内低的弧形致密影;积液量明显增多(> 500 mL)时可见患侧胸部致密影、纵膈移位。另有一种局限于叶间或肺与膈肌之间的包裹性积液,呈「D」字型,不随体位变动。
(4)CT 不仅能显示胸腔积液,还能显示肺内病变、胸膜肿瘤等,可提示积液性质,有助于病因诊断。
5. 胸腔积液的治疗
(1)结核性胸水的蛋白含量高,易引起胸膜粘连,应尽快抽净胸水。
① 大量胸水者每周抽液 2~3 次,首次抽液 < 700="" ml,以后每次="">< 1000="">
② 不需要向胸膜腔内注射抗结核药,可注入链激酶以防止胸膜粘连。
(2)恶性肿瘤所致的胸水由于积液量大、增长迅速,且多见于肿瘤晚期。
① 需要反复抽液。
② 疗效差。
(3)肺脓肿、脓胸所致的胸水的主要原则是控制感染,最基本的治疗是胸水引流。
① 需要全身、胸膜腔内给予足量抗生素。
② 要用生理盐水或 2% NaHCO3 冲洗胸膜腔稀释脓液以利于引流。但有支气管胸膜瘘者,为了避免细菌播散不宜冲洗胸膜腔。
③ 可注入链激酶以防止胸膜粘连。
(4)抽胸水时若速度过快、抽液过多,可使得胸膜腔内压力骤降,发生复张后肺水肿、胸膜反应。
① 复张后肺水肿:表现为过快、过多抽液后出现剧烈咳嗽、咳大量泡沫痰、双肺满布湿罗音。应停止抽液,立即吸氧(必要时机械通气),控制液体入量(酌情使用糖皮质激素和利尿剂)。
② 胸膜反应:表现为过快、过多抽液后出现头晕、面色苍白、心悸、脉细等循环血量降低的表现。应停止抽液,监测血压(防止休克),必要时给予肾上腺素。
思考题
诊断胸腔积液的首选检查是?明确胸腔积液的病因首选的检查是?考虑为恶性胸腔积液的患者,明确病因最佳的检查方法是?
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