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来源｜广东省广州市中级人民法院
阅读提示：5月21至22日，广州中院召开医疗纠纷案件点评会暨医疗纠纷民事审判白皮书新闻发布会，发布了医疗纠纷民事审判白皮书，点评了10件典型医疗纠纷案件。
典型案例要目
01：医疗纠纷刑事案例——被告人罗某某殴打某院医务人员案
02：医方未适当履行医疗注意义务之认定依据——杨某诉某医院案
03：当事人拒绝司法鉴定的法律后果——琳某诉某医院案
04：医方篡改病历推定存在过错——何某等诉某医院案
05：书面鉴定意见与鉴定人当庭陈述意见相矛盾时书面鉴定意见能否采信——梁某等诉某医院案
06：医方误诊、漏诊是否一定承担责任——徐某诉某医院案
07：替代医疗方案未告知是否担责——周某诉某医院案
08：合理医疗水平的判断标准——邓某诉某医院案
09：医方对植入人体固定装置的质量是否承担责任——郭某诉某医院案
10：医方是否对并发症一律不承担责任——吴某诉某医院案
案例 02
医方未适当履行医疗注意义务之认定依据
——杨某诉某医院案
一、要点提示
生命健康权是公民最大的利益，因此，法律赋予医务人员比其他行业的工作人员更高的注意义务。医务人员的注意义务是指医务人员在医疗活动中应具有高度的注意，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害的责任。医务人员在诊疗前必须对一切可能发生的损害有所认识，在诊疗过程中应密切关注患者病情的变化，及时采取积极、谨慎的医疗措施以防止损害的发生。
产妇的产程不顺利，医方如未能及时发现并采取积极、合适的医疗措施，很容易导致产妇及胎儿的损害。本案中，通过胎监记录可见，在产程中胎心率多次降低，胎儿心率变化高度提示宫内窘迫可能的情况下，医护人员应采取积极有效的助产方式以减轻缺氧对胎儿的损害，比如可以阴道助产以尽快结束分娩，但医方对胎儿心率变化处理上仅对产妇肌注阿托品提高心率、静注葡萄糖酸钙及静滴碳酸氢钠纠酸处理，在效果不明显后，没有及时调整催产素用法，也没有进行阴道助产，处理方式积极程度不够，未尽到积极的医疗注意义务，存在过失。
此外，从胎儿娩出后右顶部有一约7cm×6cm 包块来看，分娩过程中极有可能存在腹压操作不当的情况，医方亦未履行谨慎的医疗注意义务。医方未履行积极、谨慎的医疗注意义务，应承担相应的医疗损害赔偿责任。
二、基本案情
1.当事人
上诉人（原审原告）：杨某
上诉人（原审被告）：某医院
2.基本事实
患者，杨某，男，2008 年2 月12 日出生。杨某母亲何某孕期定期在涉案医院进行产前检查，未发现明显异常，孕39 周时入住该院待产。医方认为孕妇无剖宫产指征，向孕妇及家属交待分娩方式，孕妇和家属要求阴道试产并签署知情同意书。入院当晚21：45产妇宫口开大3cm，医方予行人工破膜，羊水清，并予持续胎儿监护及心电监护，因产程l 小时无进展，检查子宫收缩偏弱，即予5％GS500ml+2.5U 缩宫素静脉调速点滴以加强宫缩，经点滴缩宫素后，产程进展良好；次日3：15 突然出现宫缩后胎心减速，总值医生检查产妇宫口近开全，S+2，予吸氧、阿托品、碳酸氢钠等常规处理，胎心好转但反复，二值医生上台检查产妇，让产妇试用力，宫缩时产妇用力先露下降理想，帮助产妇扩张阴道会阴，指导产妇用力，第二产程20 分钟，于3：50 经会阴侧切顺产一足月成熟活男婴，脐带绕颈一周，羊水清，阿氏评分：1 分钟7分(肤色，呼吸，肌张力各扣1 分)，经吸痰清理呼吸道后予面罩正压给氧等处理，5 分钟评分8 分(呼吸，肌张力各扣1 分)，10 分钟评分10 分。新生儿科主任参与抢救全程，新生儿经抢救后转儿科进一步诊治。出生后第三天行头颅CT检查示：1.考虑右侧颞枕叶脑出血，局部硬膜下少量出血，左侧脑室后角、大脑镰后部、小脑幕缘少量积血；2.右侧顶、枕部皮下血肿。予胞二磷胆碱营养神经治疗，于2008 年2 月26日病情稳定出院。出院诊断：l.新生儿轻度窒息；2.新生儿颅内出血；3.头皮下血肿；4.新生儿暂时性心肌损害；5.低钙血症。杨某后在某儿童医院就诊，诊断为新生儿缺血缺氧性脑病恢复期。
3.诉辩要点
患方诉称：医方违规使用催产素，包括使用时机不当及随意加大剂量，在发生胎心严重异常时未对催产素予以调整，且在胎儿出现严重胎心下降（宫内窘迫）的情况下，医护人员处置出现延误，在胎儿娩出之前的过程中，违规予以腹压操作，医方应承担全部赔偿责任。为此请求判令医方赔偿其医疗费27160.98元、护理费113191.4 元、住院伙食补助费750 元、交通费5000 元、住宿费450元、残疾辅助器具费880元、残疾赔偿金394657.2 元、后续护理费432000 元和精神损害抚慰金200000 元，合计1174089.58 元，并负担其今后因缺血缺氧性脑病造成感觉运动神经功能障碍及发育迟缓的后续治疗费用。
医方辩称：医方对产妇行缩宫素催产过程的处理及对新生儿窒息的复苏，无医疗过失行为，患儿出现的不良后果属于现有医学科学技术条件下不能完全避免的医疗风险，与医方的医疗行为不存在因果关系，医方不应承担赔偿责任。请求驳回杨某的诉讼请求。
4.鉴定意见
一审法院委托某医学会作出医疗事故技术鉴定。其分析意见认为：(一)杨某母亲何某入院后无剖宫产指征，医方予阴道试产处理符合产科诊疗常规。(二)关于人工破膜和缩宫素的应用问题。医方于21：45在产妇宫口开大3cm 时行人工破膜，时机适当；但产妇破膜后1 小时产程无进展，宫口仍为3cm，子宫收缩从间隔3-4 分钟到5 分钟，强度从30-35秒到30秒，提示子宫收缩己经变弱。在临床工作中，一般在人工破膜后半小时至一小时，若子宫收缩不理想时应用缩宫素。该产妇无明显头盆不称，无胎位不正，在人工破膜后1 小时子宫收缩没有加强反而减弱，医方应用缩宫素催产没有违反产科诊治常规。(三)关于产妇分娩和新生儿的抢救问题。产妇经静滴缩宫素后，产程进展良好，于3：15 宫口开张近全，突然出现宫缩后胎心减速，医方给予吸氧、阿托品、碳酸氢钠等常规处理，并让产妇试用力，宫缩时产妇用力先露下降理想，第二产程20 分钟，于3：50 顺产一足月成熟活男婴，脐带绕颈一周，羊水清，阿氏评分：1 分钟7分，经吸痰清理呼吸道后予面罩正压给氧等处理，5分钟评分8 分，10 分钟评分10 分。新生儿科主任参予抢救全过程，经抢救后，新生儿转儿科进一步诊治。
从上述过程及医疗文书记录看，未发现产妇出现强直性子宫收缩的表现，医方对产妇在应用缩宫素催产过程中出现胎心减速情况的处理符合常规；对胎儿娩出后出现轻度窒息的抢救是及时的，符合新生儿窒息复苏原则并取得了疗效。
综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；医方对产妇行缩宫素催产过程的处理及对新生儿窒息复苏的抢救符合产科处理常规和新生儿窒息复苏原则，无医疗过失行为；杨某出现的不良后果，属于现有医学科学技术条件下不能完全避免的医疗风险，与医方的医疗行为不存在因果关系。鉴定结论：本医案不构成医疗事故。
因杨某对上述鉴定有异议，经其申请，一审法院委托某科学技术鉴定研究所对本病案进行过错鉴定。
该所鉴定意见分析认为：（一）医方在何某宫口开大3 公分的时候行人工破膜术，处置得当；在破膜1小时后，何某的宫缩未见增强，宫口开口未见改变，产程无进展，行催产素点滴是符合产程需要的，并不存在过失。从胎心监护上看，在3：11 出现较大晚期减速，直至3：50 胎儿娩出，胎心率多次降低，低至60～90 次/分，胎儿心率变化高度提示宫内窘迫的可能，积极有效的助产方式可减轻缺氧对胎儿的损害，产科可予以阴道助产以尽快结束分娩，但医方对何某胎儿心率变化处理上仅肌注阿托品提高心率、静注葡萄糖酸钙及静滴碳酸氢钠纠酸处理，在效果不明显后，未见有调整催产素用法的记录，未进行阴道助产，处理方式积极程度不够，存在过失。此外，从胎儿娩出后右顶部有一约7cm×6cm 包块来看，不排除分娩过程中有腹压操作的可能。医方未能尽快终止妊娠改善胎儿宫内窘迫，存在过失，与杨某轻度窒息有关，虽杨某运动发育迟缓、多动综合症、听力下降具体病因难以准确判断，但不排除医院的医疗过失与杨某目前不良后果之间存在一定的因果关系。另一方面，医方的过失仅在于未能采取积极有效措施减轻胎儿宫内窘迫的程度，从胎心下降至胎儿娩出40 分钟，时间较短，临床上允许有短暂的观察时间，故医方的过失行为在杨某轻度窒息发生的参与程度有限。
鉴定结论：医方在对何某实施的医疗行为中存在对胎心下降处理不够积极的过失，不排除医方的医疗过失与杨某目前运动发育迟缓、多动综合症、左耳听力下降等不良后果有关，医方的医疗过失行为在杨某目前不良后果中的参与度考虑为C 级（次要责任，理论系数值25%）。
三、审理情况
一审判决认为：本病案先后经过医疗事故鉴定和医疗过错鉴定，最终认定涉案医院的医疗行为不构成医疗事故，但在医疗过错鉴定中鉴定机构认为医方存在医疗过失，且与杨某目前不良后果存在因果关系。某科学技术鉴定研究所出具的《法医学鉴定意见书》是专门针对医方是否存在医疗过失及医疗过失与杨某目前后果是否存在因果关系而作出，比某医学会出具的《医疗事故鉴定书》更具针对性。《法医学鉴定意见书》指出涉案医院在胎心下降时处理不积极的过失，根据鉴定意见及本案实际情况，法院酌情认定涉案医院对杨某的损失承担25％的赔偿责任。据此判决医方赔偿损失杨某45436.75 元给患方。
患方上诉称：一审判决医方仅承担25%的赔偿责任偏低，请求改判医方承担全部赔偿责任，支持患方的诉讼请求。
医方上诉称：一审判决片面采信某科学技术鉴定研究所作出的鉴定意见不当，请求改判驳回患方的全部诉讼请求。
二审判决认为：双方当事人虽对某科学技术鉴定研究所作出的鉴定意见有异议，但均未能举出相反证据予以推翻，亦未能举证证实该鉴定意见存在需要重新鉴定的情形，且根据查明的事实，在上述鉴定的过程中，双方对鉴定人均没有申请回避，对原审法院移交的用于鉴定的病历资料亦进行了确认，鉴定过程中鉴定机构组织了双方当事人听证，已充分听取了双方当事人的意见。原审法院采信该鉴定研究所的鉴定意见，酌定医方对患方的经济损失承担25%的赔偿责任，并无不当。判决：驳回上诉，维持原判。
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