中国中医药学是一个伟大的宝库,是民族文化的精髓与瑰宝。千百年来,中医药以其独特的防病治病理论体系,为我国乃至世界人民的预防保健事业做出了卓越的贡献。由于种种原因,特别是西方医学的快速发展与中医人才的“后继乏术”,中医阵地萎缩,中医药临床应用率下降的现象严重。一些中医院校培养出来的大学生,本来在学校里学的就不深不透的中医理论知识,毕业后又不愿意从事中医药工作,临床上动则以西,几年后对中医理论基本上就忘的差不多了,更谈不上运用中医看病;有的为了突出中医特色(或者碍于中医师的牌子)也开点中药,特别是对住院病人开中药,住院病历基本上是抄录书本上的标准证型,一方到底,没有加减变化,住院多长时间,此中药方剂就服多长时间,内行人一眼就能看出这是做表面文章,过过场,而不是真正地应用中医理论辩证施治。这种现象不是哪一个医院如此,几乎是一个普遍现象。上海中医药大学匡调元教授一语切中时弊:“所谓后继乏术,不乏抄书之术,是乏凭四诊八纲辨证施治而能治病救人之术”,这样下去,中医就名存实亡了。中国中医药学历史悠久,博大精深,经过几千年的不断充实、完善,形成了独具特色的理论体系和实践诊疗体系,在预防、保健、治疗、康复等方面有着宝贵的经验和独特的优势。随着现代医疗服务体系的逐步建立与健全,以及与之相关的医疗法律法规的制定与完善;使得中医药在现代医疗服务体系中的服务领域以及服务方式等方面与相关医疗法律法规在某种程度上产生了不相吻合或冲突,对中医药更好地发挥优势服务广大人民群众健康形成了限制,某种程度上也成为制约其发展的瓶颈。其次,就是中医药行业和中医药医务人员自身所存在的一些问题;也导致了中医药阵地的萎缩、服务领域的缩小、服务渠道的狭窄。本文通过枚举在具体中医药医疗活动中所出现的冲突与矛盾问题;结合中医药自身特点,就如何协调好特色、优势与法律法规等问题,扬长避短,更好地巩固和拓展中医药在现代医疗服务体系中应有的地位与范畴展开讨论。
1中医药的现状与存在的问题
1.1中医药阵地萎缩与服务领域变窄令人担忧
随着国家中医药教育体系的逐步完善,中医药人员在数量上突飞猛进,已突破百万大军;然而,中医阵地正处在逐渐萎缩之中,中医药服务领域在变窄、真正运用中医药从业人员数量递减、这已经是不争的事实。统计数量的增加和实际数量的锐减并存;数量上的相对增值与质量上的总体滑坡并存;问题看似矛盾,但这就是中医药的现实状况。具体表现在以下几个方面:
1.1.1中医医院西化,中医人员西医化
从建国初到上个世纪80年代,我国基本上实现了,从卫生部直属(中国中医研究院及其附属医院)到各省、市、县,基本上都有中医院(或民族医),部分省、市还有专门从事中医药研究的研究所、或研究院;省(包括直辖市)有中医学院或中医药大学,从中央到地方,已经构建了比较完备的中医机构体系;这些对更好地继承和发扬中医药事业具有举足轻重的意义。然而,在市场经济大潮或其他主客观因素的影响下,中医医院尤其是一些没有自己特色的中医院,面临温饱问题,不得已西化,和同级西医院或综合性医院争病人、抢效益,有的获得了一时成功进而缓解了压力,有的则争的头破血流。因为中医人才培养的周期长、近期效益不明显,故而大批中医人员改弦易辙;其次就是中医难学,他需要学习者具有较全面的知识面,包括文、史、哲等方面,而且里面需要自身的悟性先天禀赋要求高;没有西医来的快、和形象、直观,许多人知难而退,望而生畏。许多中医院校的学生毕业后改行搞西医,许多中医师包括许多拥有高级中医专业技术服务职称人员,也都在主要从事西医诊疗技术服务,这种现象的出现并非偶然,究其原因,一为市场经济大潮的冲击,其次为中医从业人员自身素质不高,业务水平低下,信心不足;中医药人才问题是困扰中医发展的一大因素。
1.1.2特色与优势在具体实践活动中存在矛盾
对于特色与优势问题这是一个热点话题,特色不等于优势,只有在特色很好地得到发挥才能转嫁为优势,特色乃优势之充分而非必要条件;优势的显示需要特色的更好或充分发挥;在具体医疗活动中由于某些政策的原因,中医药的特色在一定条件下不能得到充分发挥,换句化说,某些情况下客观条件不允许或不利于中医药特色的发挥和展示。这就造成了宏观层面的法律法规与政策或决策者主观意识和意识形态上的冲突;而在某些情况下这种矛盾不可调和也不可避免;这样就摆在广大中医药工作面前一个现实的命题。而且需要及时解决,宜快不宜慢,宜速不宜迟。
1.2
随着我国司法、卫生法律体系的逐步建立健全,尤其在加入WTO以后,我国医疗服务行业体系的各项法律法规正在日臻完善并与国际医疗卫生制度接轨之中。作为现代医疗服务体系相关法律法规的建立,主要是依照现代医学(西医学),为参照标准制定;虽然,中医药也有自身的病证标准,但还很不完善、很不全面。这样,在一定程度上与传统中医药在某些领域形成了不可避免的冲突,对中医药在现代医疗服务体系中,依据自身特色与优势,更好地为广大人民群众健康服务形成限制在一定程度上成为其发展的制约瓶颈;兹举例说明之:
1.2.1疾病诊断标准和疗效评定体系的参照标准问题
就目前现状来看,中医在医疗活动中,对疾病的诊断标准和疗效评定体系仍处于构建阶段,还很不完善、很不全面。医事活动中,往往需挂靠西医评介体系;如中医药治疗痛经,临床实践中,疗效显著,但具体诊断和评价指征,往往比较含糊,疼痛程度的介定,缺乏具体量化指标,这样一方面不利于医者掌握,二来对医疗活动中出现纠纷时,往往对医生、医院不利。这样无形中就不利于中医药医事活动的正常开展。
1.2.2中医临床诊疗方式与医疗纠纷中事故鉴定问题
1.3 宏观层面的法律法规尚有待商榷和充实完善
这里谈到宏观层面的法律法规问题主要不完善主要体现在,一是传统医药的法制化进程偏于滞后,需要加快进程,现有全国范围的《中医药条例》或地方性《发展中医药条例》等法律法规效力低,政府和相关职能部门,保护或发展传统中医药的责任不清,措施不硬,没有或与依法保护和发展中医药的目的存在距离;二是卫生经济政策的宏观导向不利于中医药特色和优势的发挥;中医药诊疗的服务收费项目少,技术劳务水平低,中医医院迫于生存压力,不得不将有限资源或资金优先配置在经济效益回报率高的大型设备和西医现代化技术项目上,导致中医药特色诊疗技术面临萎缩或废用;其实中医医院所处的位置是很尴尬的,想发挥特色但面临的是生存和吃饭问题。
1.4 行业规范化所带来的挑战与机遇并存
行业规范化是规范行业行为的准则,在制度完备后有利于本行业更好地发挥优势、起到保护作用,医疗行业也不例外,换句话说,这种关系到生命问题的行业,更应规范运行程序和操作规范。现在对中药材从原材料到药物生产到销售都有一整套规范管理,中药材生产质量管理规范(GAP)、GLP(试验)、GMP(生产)、GCP(临床)、GSP(营销)从长远来看利大于弊;这也是现代化的必然趋势。任何事物在起步阶段都会带来一定的挑战,而且,短时限内,挑战大于机遇。中医药适应形势发展就必须改良剂型打破传统剂型单一的不足,现在国家对中医制剂要求纳入GMP标准,对一些效益好、起步早医院来说这是保护专利权的一个方面;对于一些底子薄、起步晚的医院无疑是一个重要的挑战。
2.时代需要高临床素质的中医
时代呼唤中医,健康需要中医,中医要在21世纪继续为人类的健康做贡献,必需要不断的加强自身的实力,提高自身的素质,因此培养和造就一批高临床素质的中医人才迫在眉睫。
3.临床疗效是中医生存和发展之本
中医越来越受到广大人民群众和世界人民的青睐,是因为她有很好的临床疗效。在当今西医咄咄逼人的发展态势下,我们中医仍然能够生存,能够发展,关键就是有疗效。中医有着独特的理论,她是以人为本,与天地相参,脏腑经络,卫气营血及四气五味,升降浮沉等理论体系为基础,又用这些理论阐述了人体的生理,病理,诊断,治疗及辨证施治体系;依据客观实际,重视人的自我健康能力和自我痊愈能力,创造了许多非常丰富的防病治病,养生保健的方法。几千年来,在为人民健康保健中做出了辉煌的成绩,被世界人民认可。但是疗效不是凭空说出来的,是要真正去掌握她的理论,并真正用中医理论指导临床,才能产生良好的疗效。当今中医的现状,令人担忧。必须加紧培养高素质的中医人才队伍,才能真正立于世界民族文化之林。
4.拟采取的措施和解决问题的办法
4.1制定和贯彻切合可行的中医政策是保障
4.2组建中医医院集团互补优劣资源共享。
在加大对中医医院的政策扶持的同时,可以尝试建立中医医院集团,实现院院合作,院厂合作,资源共享,降低成本核算。比如,针对医院制剂管理纳入药品规范后,对医院制剂硬件条件标准过高,一般医院很难作到,而实现医院集团化后,有制剂能力的医院可以帮助没有设备的医院完成制剂;或者药厂直接和医院达成合作,使的老中医有效经验方剂能够转化为药物的可能得以实现。另外对医院制剂问题,应打破一刀切,分为深加工和浅加工,深加工,如针剂、输液剂等应纳入正规药品管理;比方说传统的膏剂,内外膏就需要传统的作坊是加工,南方人喜欢冬季进补膏剂(方),在上海笔者看过排队开膏方,医院只要卫生条件合格,不需要非的符合GMP认证,这仅仅是加工工艺,纳入食品管理皆可。作到该紧则紧,宜松则松,有张有弛,实事求是;尽量开方便之门。
4.3巩固现有服务领域拓展新兴领域。
结合中医实际情况,在巩固和完善现有领域的前提下,尝试开辟一些前景广、市场大,并且能够充分或最大可能发挥中医特色、优势的领域,如慢性病(世界卫生组织(WHO)专家估计,2030年以前,慢性病治疗费用将以年均17、7%的速度增长),老年病,病毒性疾病,保健品开发以及西医疗效欠佳的病种等。作为中医医院要加大专科专病建设,做到“院有专科、科有专病、病有专方”;另外,要高度重视名老中医的名人效应,一个名医可以盘活一个科室甚至一个医院;结合各方面的力量,重点突破,打造“拳头科室”、“支柱产业”。
4.4加强中药饮片质量探索剂型改良模式。
医与药的关系和重要性不言而愈,尤其对于中医中药。加强中药饮片质量,要从源头抓,加强中药材生产质量管理规范标准(GAP)建设,注重药物中农药残留量和药物质量等方面的监测与控制;同时,加强道地药材的保护和推广种植;保证临床中可以放心用药,用放心药。从医疗实践来看,传统的以中药饮片汤剂为主的剂型和给药途径已远远不适应时代发展的需要了;在不影响疗效的前提下,加强中药剂型改良,实现多途径、多靶点给药方式,如针剂,输液剂,胶囊,软胶囊,颗粒剂以及椎管、脏器直接给药等,成为攸关中医发展大计的重大改良工程。
4.5中医医院要处理好规模与内涵建设的侧重。
作为中医医院要正确处理好规模与内涵建设的倾斜侧重问题,是“大而强”还是“小而精”值得商榷和推敲。各中医医院要从自身实际情况出发,找准路子,明确方向,不可一味强调规模,不可与同级西医医院攀比,因为中医医院不同于西医院,在其规模达到一定程度后,与同期西医院相比,附加值不与规模和投入成正比或比值相当小,而消耗成本核算会大副增加;在内涵建设又不能与规模建设相匹配协调时,摊子大了就会成为包袱。
4.6巩固和拓展中医药在社区医疗活动中的席位。
4.7积极探索中医药人才梯队建设模式。
吴仪副总理对中医药继承和发展工作非常重视,提出了“名院、名科、名医、名厂、名店、名药”的六名指示精神,极大地鼓舞了从事中医药人员的斗志,振奋人心。给中医药的振兴注入了勃勃生机与活力。“六名”指示中,又以“名医”为核心。只有培养更多的名医,才能创造名院。面临着当前中医的现状:中医人才的断层,匮乏,西化等。如何培养名医,创造名院,我认为加快提高中医理论和中医临床素质的培养是当前的核心任务,也是艰巨而急迫的任务。下面仅就如何培养和提高中医临床素质谈几点个人看法。
4.7.1选好坯子培养新生队伍意义重大
人才建设是医院内涵建设的核心,中医人才的培养有自身的特色,除院校学历教育外尚有师承带徒制,两者各有优势和不足,学院派动手能力差,师承派理论基础弱,权衡利弊,糅合两者优势,是谓上策。重视老中医药专家的学术经验继承工作,培养接班人,强化和巩固中医医务人员专业思想,避免西化或被西医同化。有针对性地遴选一部分热爱中医,坐的住,学的进,基础好的青年中医或高年资西医作为重点培养对象,结合师承与学历教育。但一定要尊重双向选择原则,不可拉郎配;不走形式,保证质量,宁缺毋滥。
4.7.2打好基础,夯实基本功
首先想把热爱中医提到话题前面,要想学好中医首先要热爱中医,要从骨子里热爱中医。因为只有你热爱中医,你才能尽一切可能去钻研他,呵护他,这是前提条件,没有这一点你就不要去学他,学也学不好,或者说充其量是个半瓶子醋!
其次要能耐得住寂寞,因为中医理论博大精深,历代古籍著作浩瀚无穷,你需要长期坚持不懈地去摸索、去探索。这期间有许多内外界因素来干扰你,你要能抵挡住诱惑与困难。否则,难免半途废功。
4.7.3苦练内功,着重在辨证论治上下功夫
4.7.4跟师临证,授业以解惑
“从师受学,向谓习医之必由之径”这是古人对师承重要性的精辟概述。名师指导可以缩短实践领悟和探索解惑的过程。中医认为“胁为肝之分野”、“肝体阴而用阳”,临证大凡症见两胁疼痛,无论诊断为胆囊炎、胃炎或更年期综合征等病证,均可按疏肝理气之法选方用药,加减变化获效尚佳。
古人言:“辩证,察脉,立法,处方者。不深谙医经典籍,岂可拟方”。把握中医学的源头,蕴藏着取之不尽,用之不竭的宝藏,是历代医家与疾病做斗争的结晶。只有熟读熟记,勤求古训,博采众方,才能真正掌握中医辨证论治的精髓。同时也要注重各家学说的学习。各家学术丰富了中医基本内容,也记录了中医的发展和提高历程,通过对历代医家著作的学习,丰富学养,可以从中受到启迪并可激发创新火花。临证带教中我体会到,在诊病过程中的点滴经验可以随时传授、见缝插针、就病传经;诊病之余尚可有计划地介绍心得体会;学生也可随时发问,教学相长。
4.7.6研习古籍,稽古以鉴今
4.7.7广拜名师,博采以众求
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