免疫治疗是近年来肿瘤治疗领域的一个重大突破，特别是以PD-1/PD-L1为代表的免疫检查点抑制剂上市，医学界正在快速打开新型免疫疗法的宝盒，越来越多的癌症患者从中受益。临床不少患者及家属，甚至将免疫治疗夸成“神”。
但免疫疗法并不是“最后一根救命稻草”，如果没有得到恰当使用，反而对部分患者有害。因此，对于这个崭新的治疗手段，患者的正确认识，以及医生的规范化治疗尤为关键。
肿瘤免疫治疗
规范化治疗才能获益
60多岁的李大伯（化名）是肿瘤免疫治疗的受益者。2018年，李大伯被发现黑色素瘤晚期伴随脑转移，病情严重，如果按照传统的治疗模式，李大伯的预期生存时间不到半年。当时，国内已经上市了免疫抑制剂PD-1，已经在不少肿瘤中取得适应症，在国外也进行了大量的临床研究。抱着破釜沉舟的想法，李大伯找到了本报健康大使、福建省肿瘤医院免疫治疗中心的陈誉主任。
评估后发现，李大伯PDL1蛋白存在极高表达，同时具有较好的免疫起效肿瘤微环境，从而预判可能从免疫治疗中高度获益。权衡再三，并和家属充分沟通后，李大伯使用了免疫疗法并联合脑部放疗，陈誉团队也进行了全程密切监测。
随着治疗的进行，李大伯脑肿瘤渐渐缩小，躯干部位的病灶也得到了控制。如今，李大伯已经回归正常生活，生命得到了极大的延续。
2018年，PD-1、PD-L1在国内上市，两年来，我省一部分肿瘤患者从这个治疗中获益。但所有的治疗一样，免疫疗法也存在副作用。
比起李大伯的幸运，陈阿姨（化名）就险些因盲目追求免疫疗法而丧失生命。陈阿姨50多岁，胃癌早中期，因为惧怕手术以及化疗的副作用，极力向当地基层医生表示，自己想要使用免疫疗法。基层医生对新药的理解有限，就同意了陈阿姨的要求。
没想到，仅仅治疗了一次，陈阿姨就因为感染重症肺炎住进了ICU，不得已请了陈誉前去会诊。“其实，像早中期胃癌的患者，通过规范的手术以及适当的化疗，能起到很好的效果，多数患者能从经典的手术以及化疗中获益，但使用PD-1治疗，胃癌的有效率仅为11%~15%。”陈誉表示，像这类型患者使用免疫疗法是不符合规范化治疗的原则。
广谱，但只有少数高效
免疫疗法其实已经有很长历史，从100多年前的“科利毒素”开始，经历了肿瘤疫苗、肿瘤细胞治疗、肿瘤细胞因子治疗、靶向免疫治疗等治疗阶段。
但2011年以前，免疫治疗缺乏突破性进展，临床疗效并不明显。直到2011年以后，全世界针对免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗，如PD-1、PD-L1、CTLA-4抑制剂（CTLA-4国内还未上市）等开始走入临床，并在一部分患者中取得了很好的疗效。
90岁高龄的美国前总统卡特，在不幸罹患晚期恶性黑色素瘤合并脑转移后，接受了包括免疫治疗在内的综合治疗，奇迹般痊愈了。
目前临床上所说的免疫疗法，指的就是免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗。但与任何一种治疗方式类似，免疫疗法也有着其独有的特色。以目前国内上市的PD-1/PDL1为例，它有着四大特点：
1.广谱：适合多种类型的恶性肿瘤，也就是一药能治疗多病。如黑色素瘤、肺癌、肝癌、头颈部鳞癌、肾癌、膀胱癌等各种实体瘤。
2.少数高效、多数低效：虽然能用于多种瘤种，但每个瘤种覆盖的人群其实很窄。以肺癌为例，无论欧美还是中国，目前免疫疗法只对一小部分肺癌患者有效，整体有效率不到20%。由于免疫疗法相对昂贵，如何优化PD-1使用，选择优势人群以及避免劣势人群的使用，是医生、患者都面临的巨大挑战。
3.相对持久。肿瘤病人一旦见效，相对于放化疗、靶向药物治疗，免疫疗法在身体保持的时间较长。
4.相对低毒。比起传统的放化疗和靶向治疗，免疫治疗的副作用相对小一些。
“诚然，免疫疗法的副作用相对比较小，但不代表没有，且副作用不可预见。它能发生在身体各个部位，包括肺炎、结肠炎、肝炎、胰腺炎、皮疹、甲状腺异常等，还包括危险性极高的致死性心肌炎、免疫相关重症肺炎以及肝炎等，甚至小部分患者接受免疫治疗后，肿瘤不仅没缩小，还出现了加速进展、超进展的现象，肿瘤生长速度达到治疗前的两倍以上！”陈誉表示，因此需要有经验的团队全面评估患者身体情况，并定期密切监测患者。
而且，肿瘤免疫疗法起效时间慢，如PD-1单药治疗的中位起效时间一般要8~16周，如果病人已经很严重了，很难起到救命的效果。“这也是为什么我们反复强调，不要将免疫治疗当成‘最后一根救命稻草’的原因。”陈誉反复提醒。
制定质控规范
让免疫疗法有“范”可依
免疫疗法的发展呈“燎原之势”，给患者带来新的希望，但目前不少临床医生及患者对免疫治疗概念存在一定程度的误解与误用。作为一项近年来新兴的疗法，其在临床实践中仍存在诸多“未解之谜”。
为了充分权衡免疫治疗疗效与风险之间的关系，在规范的前提下有的放矢地进行探索性研究，推动免疫治疗领域的进一步发展，让更多患者受益。2017年，我省卫健委成立肿瘤免疫治疗质量控制中心。
两年多的时间里，质控中心召开了多次的肿瘤免疫治疗质控培训班，多次邀请了国内相关领域知名专家来福建授课，同时，质控中心专家组在充分摸底省内各地市肿瘤医生对免疫疗法的认识和使用情况，积累了足够的临床案例和经验后，2020年11月，召开了肿瘤免疫治疗质控标准讨论定稿会，为今后福建省的肿瘤免疫治疗规范化奠定了基础。
定稿会上，专家组成员拟定了免疫治疗规范化病例质控标准，从全省9地市遴选出免疫治疗规范化典型病例进行分享展示，并推到全国更高平台进行展示。“我们希望通过组建全省肿瘤免疫治疗的质控网络，拟定肿瘤免疫治疗专业的质控程序、标准和计划，展示典型病例等，协助卫健委做好省内肿瘤免疫治疗规范的流程、质量控制，指导规范省内各地市肿瘤免疫治疗，提高肿瘤免疫治疗的安全性。”陈誉表示。
来源：福建卫生报
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