区卫计委 区财政局
根据省卫计委、省财政厅《关于印发〈安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案（2016）〉的通知》（皖卫基层〔2015〕25号）和省农合办关于《2016年全省新农合重点工作安排》【皖农合医2016（103号）】精神，为科学合理使用新农合基金，让参合病人得到更多实惠，结合2016年新农合运行实际情况，制定本方案。
一、指导思想
以省政府全面深化医药卫生体制综合改革试点方案为指导，根据上年度新农合运行情况和本年度筹资水平，量入为出，在基金可承受范围之内，引导参合患者合理就医，控制“三费”不合理增长，逐步提高保障水平，努力缓解因病致贫、返贫现象的发生。
二、基本原则
（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊，确需住院的，首选基层医疗机构就诊。
（二）确需到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步适度提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。
（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。
三、基金用途
新农合基本医疗保险基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育手术后遗症和并发症、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。
新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金，预算分配如下：
（一）风险基金。按当年筹集基金的10%提取风险基金。
（二）医共体切块基金。按人头付费实行总额控制。区新农合管理中心按医共体辖区内参合居民人口数（以2017年各镇街内所辖区域内参合人口为准）乘以人头费用标准即为该医共体的年度总额控制费用。（医共体人头费用是按当年筹资总额提取风险金后的95%，减去大病保险切块费用后剩余基金,2017年人头费用标准为：610×（1-10%）×95%-30=491.55元）。医共体切块基金含：
1、门诊补偿基金：含普通门诊、慢性病、大额门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等新农合基金支付部分。
2、住院补偿基金：含普通住院、按病种付费、特殊慢性病、意外伤害、住院分娩等补偿基金。
（三）住院总额预付基金。2017年对池州市人民医院实行住院费用总额预算管理。住院总额预算资金实行“核定总额、按季预付、按季结算、年终决算”的方式支付。
（四）大病保险基金。2017年按人均30元予以安排。大病保险补偿政策另文规定。
四、参合对象
凡属农业户口、户籍在我区的农村居民（含外出务工、经商、上学、失地农民以及虽然是城镇户口但在城镇无固定职业且事实上长期居住在农村的居民）；户籍未转移但长期居住在本地的外地农民；鼓励为将于2017年度出生的婴儿缴纳参合资金；农村户口的中小学生须随家长一起参加新农合。
五、筹资标准
采取农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，农民须以家庭为单位缴费参加新农合，不得选择性参合。2017年度参合对象缴费标准提高到每人每年150元，中央、省和区级财政承担460元。经区民政部门确认的农村五保户、低保户、贫困人口、重点优抚对象，应由其个人承担的150元资金由区民政部门统一缴纳。
六、省内医疗机构分类
省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。
Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。
Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被评定为“三级医院”的县级医院；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。
Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。
七、住院补偿
（一）起付线和补偿比例
根据省卫计委、省财政厅文件（皖卫基层〔2015〕25号）规定，各定点医疗机构根据次均住院医药费用水平和类别的不同分别设置不同的起付线和补偿比例。
1、起付线的设定
起付线根据各定点医疗机构2015年次均住院医药费用水平乘以相关系数确定（取本方案下发前连续12个月的数据计算，四舍五入，取整数值）。不同的医疗机构实行不同的起付线。同时通过提高区外及省市级医疗机构起付线的方式，逐步引导病人向区内医疗机构就诊。
2、补偿比例的确定
在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：
医疗机构分类
Ⅰ类
Ⅱ类
Ⅲ类
Ⅳ类
Ⅴ类
乡镇一级医院（卫生院）
县城一级二级医院
城市一级二级医院
城市三级医院
被处罚
的医院
补偿比例
90%
85%
80%
75%
55%
注：1.对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，实行即时结报且新农合系统与医院管理系统成功对接的医疗机构在表中报销比例的基础上增加10个百分点。2.在区内非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用新农合基金不予报销，新农合患者的医疗费用可以由该医疗机构承担。3.实行按病种付费的病种，报销办法另行规定。
有关说明：
（1）全省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类定点医疗机构的起付线均由省农合办统一按公式计算，省卫计委、省财政厅（皖卫基层〔2015〕25号）文件已做明文规定。我区Ⅰ类医疗机构的起付线按省农合办统一公式进行计算；Ⅴ类医疗机构名单，根据省、市、区卫生行政部门和新农合暗访或查处情况确定，其起付线和补偿比例由省农合办统一计算、统一确定，统一维护，定期公布。Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经省农合办与市区农合办联合现场检查验收。
（2）多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。省内Ⅱ类及以上医疗机构住院患者的起付线从第二次开始逐次减少100元。五保户住院补偿，不设起付线。优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的，只设一次起付线（预警医院除外）。
（3）参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以相应补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用×10%（非即时结报医院无此条补偿政策）。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比，如达不到保底补偿标准的，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。
（4）参合患者在区外（省内）医疗机构住院补偿比例比照划定的Ⅳ类医疗机构标准补偿（Ⅴ类医疗机构除外），起付线在区内同级同类别最高起付线医院的基础上增加200元（如高于区内同级同类别最高起付线200元的，按省定起付线执行）；参合患者在区外（省外）医疗机构住院补偿比例比照划定的Ⅳ类医疗机构标准补偿。在省外非预警医院住院，一律按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元，最高不超过2万元；参合患者到省外预警医院住院，首次申报住院补偿时，区合管中心须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前，其真实合理的住院费用按照（住院医药费用-起付线）*40%给予补偿，住院起付线分次计算，起付线计算方法同省外非预警医院。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院住院的，新农合基金不予补偿。省外预警医院住院的一切费用，均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单由省卫生计生委公布。
（二）住院保底补偿
保底补偿是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y，则按（住院总费用-起付线）×Y计算其补偿金额。为着力引导病人首选县域内医疗机构住院，实现基层首诊，区内Ⅰ、Ⅱ医疗机构住院医药费用实行保底补偿，保底补偿比例分别为80%、70%。Ⅲ、Ⅳ类医疗机构及区外医疗机构住院医药费用实行分段保底补偿。
Ⅲ、Ⅳ类及区外医疗机构住院费用分段保底补偿比例（Y值）表
住院费用段
5万元以下段
5--10万元段
10万元以上段
保底补偿比例
40%
50%
60%
有关说明：
1、保底补偿，不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。
2、Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构及预警医院住院患者不执行保底补偿。
（三）住院补偿封顶线
参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额为20万元，不含大病保险补偿金额。
（四）住院分娩补助（补偿）
参合产妇住院分娩（含手术产）、因疾病或病理性导致的流产定额补助500元。妊娠或分娩合并症、并发症住院的，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。
（五）按病种付费住院补偿
实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。我区按病种付费补偿政策另文规定。
（六）大病保险补偿
2017年我区参合患者，在一个自然年度内因患大病住院，在享受新农合补偿以后，个人自付费用仍然较重，达到大病保险补偿条件时，可享受大病保险补偿。大病保险补偿方案另文规定。
（七）意外伤害住院补偿
1、申请外伤住院补偿均须提供患者身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。
2、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等等），新农合基金不予补偿。
3、意外伤害医疗费用区内二级以上（含二级）医疗机构2万元以下，区内一级医疗机构0.5万元以下，符合省农合办对意外伤害报销规定的，由医疗机构农合办负责调查受伤原因，签字盖章后按规定予以补偿。意外伤害医疗费用区内二级以上（含二级）医疗机构2万元以上、区内一级医疗机构及外地住院患者0.5万元以上须到区合管中心进行申报。申请人在领取《新农合外伤住院申请补偿登记表》后，经当地村（居）委会、镇街合管办调查后，由镇街组织村（居）委会在村（居）务公开栏进行为期30天的公示。公示内容包括外伤患者的姓名、年龄、性别、住址、受伤时间、地点和详细受伤原因、经治医疗机构、住院医药费用等情况，接受举报。公示无异议的，区合管中心按可补偿金额扣除起付线后的50%予以补偿；如有举报，区合管中心会同患者户籍所在镇街纪检、合管办工作人员进行调查核实，可邀请所在村（居）两代表一委员一同参加，并于60个工作日内作出答复。核实后符合报销规定的，按上述标准补偿，不符合报销规定的，不予补偿。
在兑付意外伤害住院补偿款之后，经举报查实申请人申请的外伤补偿与事实不符，存在骗取新农合基金行为的，区合管中心除追回已补偿资金外，提请有关部门追究申请人及相关责任人相应的经济和法律责任。
4、对无责任的意外伤害（如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等）、学生校园内意外伤害（出具学校证明）、7周岁以下（含）儿童和70周岁以上（含）老人意外伤害，按普通疾病住院补偿政策执行。
5、对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按30%的比例给予补偿，年度封顶2万元，不实行保底补偿。
6、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
7、意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。
八、门诊补偿
门诊补偿分为慢性病门诊补偿、普通门诊补偿和大额普通门诊补偿。
（一）慢性病门诊补偿。
1、常见慢性病门诊补偿起付线为100元（不分户属性），其可补偿费用的补偿比例为60%。单个病种的年度补偿限额3000元，每增加一个病种增加1000元（含慢性病的并发症）。特殊慢性病患者合并常见慢性病的，其常见慢性病病种按常见慢性病门诊补偿。患者年底至次年3月底前到户籍所在地卫生院进行结报。
常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、椎间盘突出症、肺结核。
2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，可补偿费用比照同级医院住院补偿政策执行，定期累计结报。
特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、耐多药结核病等。
3、上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。区卫生主管部门组织二级以上医院临床专家对常见慢性病制定“基本治疗方案”和“管理方案”，规定就诊医院级别、可报的药品、检查和治疗项目费用。“慢特病”的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
（二）普通门诊补偿。
普通门诊费用补偿不设起付线。区级医院单次门诊费用补偿比例为50％，镇街卫生院及村卫生室单次门诊费用补偿比例为60％，每人每年补偿60元封顶（含一般诊疗费）。家庭成员不可相互调剂使用。限定每日门诊补偿次数和次补偿金额，门诊补偿次数不超过2次/天，次补偿限额为25元（含一般诊疗费）。区外及区内非定点医疗机构就诊的普通门诊费用不予补偿。
（三）大额普通门诊补偿
在二级以上公立医疗机构普通门诊明确诊断的单个疾病治疗费用累计达到1000元（起付线为1000元）以上的，又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，按可补偿费用的60%的比例给予补偿报销，最高封顶线为3000元。已享受慢性病补偿的，按普通慢性病增加病种计算。
九、转诊
（一）医共体内转诊病人实行“一免一减”政策。医共体内上级医院下转患者免除起付线，上转患者起付线仅需补齐差额部分。
（二）转诊到省内省、市级医院就诊。经区内县级医疗机构或区新农合管理中心转诊的，政策性补偿比例提高5个百分点。未经转诊的（急诊急救除外），原则上补偿待遇不变。
（三）转诊到省外医疗机构就诊。未经转诊的，政策性补偿比例以及保底补偿比例下降10个百分点。但以下三类情形之一者须除外：
1、 在省外医院就诊住院前3个月内，因同一疾病在省内三级医院有过住院记录或新农合补偿记录。
2、 因急诊、急救在省外医院就近住院。
3、 省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院。须提供下列证据性材料之一：用工单位开具的务工证明、务工者居住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。
十、其他补偿
（一）当年出生的新生儿，可随参合父母自动获取参合资格。已提前缴费参合的按同等待遇补偿；未提前缴费参合的按正常的80%补偿；父亲或母亲仅一人参合的，且未提前缴费参合的按正常的50%补偿。自第二年起，按规定缴纳参合费用。
（二）以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准，当非公医疗机构收费超出基础标准时，以基础标准作为新农合支付参考价（系统设置最高限价）。
（三）新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。其中：单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价5000元计算（系统设置最高限价）。特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。
（四）新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入可补偿费用。
（五）省物价部门规定可单独收费的医用材料，单价50元以上国产医用材料费用按照80%、进口医用材料费用按照60%计入可补偿费用
（六）院外检查。患者在县域内医院住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。
（七）院前检查。参合患者在某医院住院，入院前七天内的、该院及上级医院的、与本次住院疾病相关的门诊检查费用和急诊抢救费用计入当次住院费用一并计算和补偿。
（八）参合残疾人在省定医疗机构装配的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元、每具小腿假肢为800元、参合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参合10周岁以下苯丙酮尿症患儿在省定点机构治疗的费用，补偿比例为50%。
（九）计划生育特殊困难家庭（指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭）补偿规定。对确需实施辅助生殖技术的，由指定医疗机构提供相应技术服务，其基本项目的服务费用纳入新农合支付范围，执行同类别住院补偿规定，最高支付限额暂定为2万元。
指定医疗机构名单及基本项目由省卫生计生委另文公布。
（十）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，按同类别医院住院补偿政策执行。
（十一）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在办理补偿手续时，在扣除其参加其他类型的国家基本医疗保险制度已补偿部分以后再进行补偿。
（十二）控制Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构过度收治不设起付线患者。其不设起付线新农合住院人次占比控制在15%以内（分疗程间段多次住院患者除外）。超过规定比例的住院人次的新农合补偿费用，由收治医院承担，从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减公式：（不设起付线比例-15%）×年度某医院参合住院人次数×次均住院费用×70%。
（十三）参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者，由区新农合管理中心审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。
（十四）实行按人头付费试点。新农合基金按人头付费实行“总额控制、按季预拨、年终决算、超支不补、结余留用”的基本原则，实行按人头付费试点。我区按人头付费试点政策另文规定。
十一、有关说明
（一）每参合年度各类补偿时间均截至到次年的3月31日止，超出时间部分不予受理。所有住院补偿结算类型均以入院时间为准。
（二）“三费”控制指标及计算办法。
1、“三费”同比涨幅控制指标。2016年度“三费”占比≥65%的医疗机构，2017年度“三费”同比涨幅应控制1%以内。2016年度“三费”占比在55%-65%之间的医疗机构，“三费”同比涨幅应控制在3%以内。2016年度“三费”占比≤55%的医疗机构，2017年度“三费”同比涨幅应控制5%以内。
县域医疗服务共同体“体”内医疗机构“三费”实行自我控制，可以将任务分解到科室。“体”外和区外医疗机构“三费”控制执行上述规定。
2、 超过“三费”控制涨幅以上的部分，从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减计算公式：不支付某医疗机构的“三费”费用＝（该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅1或3或5）%×某季度贵池区在该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构某季度次均三费。
3、 按病种付费等执行支付方式改革的新农合住院病例不纳入“三费”统计与计算范围。省、市级新农合定点医疗机构“三费”控制指标及次均“三费”同比涨幅由省农合办按季度统一公布。
（三）农村贫困人口新农合补偿方案根据《贵池区农村贫困人口综合保障制度实施方案》实施。
（四）本方案由贵池区新型农村合作医疗管理中心负责解释。
（五）本方案从2017年1月1日起执行。
