病人情况紧急，要立刻马上插管now插管，准备顺利，可明明很顺手，但是发现氧合掉的厉害，大家都很急，病人会不会马上die？血压会不会马上掉？到底是哪里有问题呢？请看本文。
正文共10561字，预计阅读时间为27分钟，推荐收藏仔细阅读。整理：张斌医师/浙医二院急诊医学科/火凤凰翻译组
引言
气道管理时维持血红蛋白氧饱和对患者安全至关重要。脱饱和至氧饱和度低于70％时会使患者有心律失常、血流动力学失代偿、缺氧性脑损伤和死亡的风险。急诊医师面临的重大挑战便是迅速气管插管以确保气道通畅，并且要没有严重缺氧或误吸。在无肺部病变的患者中，如果血红蛋白足够、代谢需求较低、吸入室内空气时脉搏氧饱和度达到100%，则经预氧合（preoxygenation）后再插管所致的低氧饱和的风险较低。相反，多叶肺炎的脓毒症患者已经发生低氧血症时（氧饱和度≤90％），尽管给予高流量100％的氧气，在气管插管时仍会立即出现重要组织缺氧的风险。本文综述了预给氧和气管插管的氧合技术，以尽量减少成人患者的急诊气管插管时低氧血症的风险。本文介绍了基于初始脉博血氧饱和度测定的风险分层方法进行插管前给氧管理的路径，并提供基于插管时风险给予特定技术的建议。这些技术包括定位、预氧合、去氮、使用正压装置增加平均气道压、在气管插管期间进行被动窒息氧合。
1. 气管插管前预氧合有什么理论基础？
预氧合允许在低通气和呼吸暂停期间有一个安全缓冲，它延长了安全的窒息持续时间，被定义为直至达到88％-90％氧饱和水平的时间，以允许放置确定性气道。当患者在这个氧饱和度水平以下时，他们的状态是氧合血红蛋白解离曲线的陡峭部分，并可在瞬间降低至氧饱和度的危急水平（＜70％）（图1）。
图1.氧合血红蛋白解离曲线-SpO2对应不同水平的PaO2及风险分类。患者SpO2接近90％时可能会存在氧饱和度急剧下降的风险。
择期手术患者的标准麻醉诱导是通过给予镇静剂、人工通气、肌松剂进行的，然后继续人工通气，直到放置确定性气道。这些患者的预氧合不是强制性的，因为在整个诱导期通气是持续性的，且患者有正常的生理及代谢需求低。
对因肠道疾病、身体素质、危重病等具有高误吸风险的手术患者，麻醉领域发展了快速诱导麻醉。这种技术同时给予镇静及肌松剂，在肌松剂起效前不给予通气（除非需要预防低氧血症）。这种方法已应用到急诊科，情况是所有需要气道管理的患者都应被认为是有误吸风险的。我们的默认技术便是快速诱导插管（RSI）。
在RSI前，吸入室内空气的患者(PaO2 ≈90-100 mm Hg），在给予镇静剂/肌松剂后气管插管前的这段时间内，氧饱和度将在45-60秒的时间下降。在二十世纪五十年代，麻醉医师意识到执行RSI最安全的方法是在插管前用高浓度的吸入氧（FiO2）充满患者肺泡。Heller和Watson等人的研究显示，如果气管插管前的预氧合是给予100％氧气而不是室内空气，则脱饱和的时间将明显增加。
对于急诊室中的预氧合，我们有3个目标：
（1）使患者的氧饱和度尽可能接近100％;
（2）使肺残气去氮（使肺的氧气储存最大化）;
（3）去氮和最大限度地使血液氧合。
前两个目标是必要的，而第三个目标对增加安全性窒息的持续时间作用很少，因为氧气难溶于血液， 且血液储氧能力与肺相比相对较小（5％ vs 95％）。
推荐：预氧合延长了安全性窒息的持续时间，建议所有急诊气管插管的患者都进行预氧合。
2. 预氧合时高FiO2的最佳来源是什么？
在使用合适的面罩时，麻醉呼吸管路可提供90％-100％的FiO2。但是，在急诊室预氧合期间通常的氧气来源是带有储氧袋的面罩。储氧面罩并不属于非再呼吸型面罩。真正的非再呼吸型面罩在通常的通气模式下给予15L/分氧流量时可以提供接近90% FiO2，但急诊室很少有这类设备。而目前一般标准的非再呼吸型面罩在给予15 L /分的氧流量时只能提供60％-70％FiO2，不能完全去氮，因此不能最大化安全的窒息持续时间。但标准非再呼吸型面罩可以通过增加氧流量到30至60L/分提供大于或等于90％的FiO2。在急诊室中这种流量可以通过继续打开阀门使氧流量增大而实现，尽管超过15L/分时数据并不是很准确。
一些急诊科医生使用自充气球囊面罩给予预氧合。当不积极辅助通气时，缺乏单向进气和出气口的球囊面罩只能提供接近室内空气的FiO2。即使使用理想的单向阀，设备也仅在两种情况下输送氧气：患者产生足够的吸气力量打开阀门或医护人员挤压球囊。在这两种情况下，要获得任何室内空气以上的FiO2，必须使面罩充分密闭，这通常需要双手技术。把球囊面罩扣在患者脸上只能提供室内空气的FiO2。
推荐：建议使用标准储氧面罩并使用尽可能高的氧流量作为急诊室预氧合高FiO2的来源。
3. 患者接受预氧合的时间应该是多久？
理想情况下，患者应继续接受预氧合，直到其肺的功能残气量去氮充分且足以达到潮气末氧水平的90%以上，但这种测量在急诊科很少开展。为了方便起见，通常是经验性决定预氧合的时间。
3分钟的高FiO2潮气量呼吸是大多数患者可接受的预氧合时间，而且其作用可以通过要求患者在此之前完全呼出气体而得到增强。合作的患者可以要求其采取8个肺活量呼吸（最大呼气然后最大吸气）。这种方法一般可以减少预氧合时间至约60秒。但是大多数急诊患者不能采取肺活量呼吸这种方式。
以上3分钟时间是基于使用的FiO2大于或等于90%，并且面罩要充分密闭，以防止室内空气进入。
推荐：呼吸驱动充足的患者应该接受3分钟预氧合或采取8次最大吸气和呼气的呼吸。
4. 增加平均气道压能增加预氧合么？
通过使用无创正压通气等技术增加平均气道压可能会增加预氧合。如果患者在气管插管前氧饱和度没有达到大于93％-95％，在窒息和气管插管期间他们有较高的脱饱和的可能性。如果患者在高FiO2时进行3分钟潮气量呼吸后没有达到此氧饱和水平，很可能存在分流；进一步增加FiO2将是无益的。分流指肺泡由于肺水肿或肺炎等原因出现有灌注但无通气，肺泡充满液体或塌陷。净效应是右向左分流，来自肺动脉的血液没有氧合直接返回到肺静脉。短期内，可通过增加平均气道压来克服分流，从而改善预氧合的有效性和延长安全窒息时间。
使用增加平均气道压增加作为预氧合技术的证据在表1中列出。与急诊室相关有一项研究。Baillard等人对ICU中需要气管插管的低氧性危重病人进行了研究。在预氧合结束时，无创正压通气组SpO2平均有98％，而标准组只有93％。在无创正压通气组，26例患者中有6例使用高FiO2无法改善其低氧饱和度，直到给其使用正压。在气管插管操作时，标准组的氧饱和度水平下降到81％，而无创正压通气组为93％。对照组12名和无创正压通气组2名患者氧饱和度低于80％。
表1.使用增加平均气道压增加作为预氧合的技术的证据
无创正压预氧合研究中没有观察到负性心血管影响或胃扩张，这可能是由于这些研究中使用的压力较低; 低于25cmH2O的压力下不太可能导致胃扩张和误吸。没有任何心血管副作用的数据可能不适用于容量不足的危重症患者。
在急诊室中无创正压通气的益处主要在单纯高FiO2不能达到可接受的氧饱和度的患者。如果尝试气管插管时氧饱和度低于90％，这些患者可以在几秒内出现严重地脱饱和。正压可以通过独立式一次性持续气道正压通气（CPAP）面罩、连接到无创呼吸机或标准呼吸机的CPAP面罩、或通过使用带呼气末正压（PEEP）阀的标准球囊面罩进行实现（图2）。甚至在没有直接CPAP系统的科室，一次性使用的PEEP阀价格便宜， 实施只要很小的改动。
图2. 一次性PEEP阀。这个便宜的部件能够提供5-20cmH2O区间的PEEP。放置在球囊面罩的出气口后，当患者自主呼吸及辅助通气时允许设备提供PEEP/CPAP。如果配合鼻导管设置为15 L /分，它甚至在没有通气时提供CPAP。正压的产生是以密闭的面罩为基础。
在分流较为严重的危重患者，窒息氧合（下面讨论）不太可能起到帮助。如果患者在预氧合期间需要CPAP，一直使用CPAP设备直到气管插管可能更有利。如果患者气道压保持为零，在窒息时很有可能再次发生分流。PEEP也可以防止高FiO2水平所导致的吸收性肺不张，从而增加窒息氧合的效果。
推荐：对于使用高FiO2而氧饱和度不能达到>93％-95％的患者，应考虑在肌松起效时使用CPAP面罩、无创正压通气或带呼气末正压（PEEP）阀的球囊面罩进行预氧合与通气。
5. 预氧合时患者应处于什么体位？
为达到预氧合的最佳效果，平卧位并不是最理想的。当患者处于平卧位时，更难充分呼吸，容易导致更多背侧的肺不张，减少了肺内的氧气储存，从而减少了安全窒息时间。
Lane等人进行了一项随机对照试验，比较患者以20度头高位与左侧卧位进行预氧合的效果。3分钟预氧合后给予镇静剂和肌肉剂，然后允许氧饱和度从100％降到95％。结果头高位组氧饱和度从100%降至95%为386秒，左侧卧位组为283秒。最近，Ramkumar等证实了这项研究结果，20度头高位组脱饱和的时间为452秒，仰卧位组为364秒。
Altermatt等人专门研究了肥胖患者（体重指数≥35）的预氧合。这项随机对照试验比较了在坐位接受预氧合的患者与平卧位预氧合相比，插管时安全性窒息时间。RSI后进行气管插管，患者处于窒息并与麻醉回路断开直到氧饱和度从100%下降到90%，使用脱饱和达到90％的时间作为评价指标。结果患者坐位预氧合为214秒，平卧位为162秒。Dixon等人在体重指数大于40的患者处于25度头高位的第三项随机对照试验中也发现了类似的益处。
反特伦德伦伯格（Trendenberg）卧位（30度头高脚低位）也提高了预氧合，可能对于不能腰部或肩部弯曲的患者是有用的，即那些因可能有脊髓损伤而需要脊柱固定的患者。头部抬高额外的好处是在直接喉镜检查中喉部能够有更好的暴露。
图：反Trendenberg卧位
推荐：只要有可能，患者应置于头高位以进行预氧合。对于因可能有脊髓损伤而进行脊柱制动的患者，可以使用反特伦德伦伯格卧位。
6. 患者预氧合后多长时间会脱饱和？
虽然高FiO2水平的呼吸会稍微增加血液的氧气储备，预氧合的主要好处是在肺泡建立一个氧气的储存库。当病人呼吸室内空气时，肺内存有450ml的氧气; 当患者呼吸100％的氧气时增加到3000ml，使其有足够的时间来置换肺泡氮。患者呼吸室内空气时肺和血流中将有一个总约1.0至1.5L的的氧气库，而最佳预氧合患者将有3.5至4.0 L。窒息时的氧气消耗量大约是25ml/分钟（3ml/kg/min）。 在健康的患者中，室内空气中安全的窒息持续时间约为1分钟，在高FiO2水平呼吸时约为8分钟。
Benumof等人使用生理建模来计算不同组患者给予琥珀胆碱窒息后脱饱和少于90％的时间。结果健康成人、一般疾病的成人患者及肥胖成人患者脱饱和的时间分别为是8分钟、5分钟及2.7分钟。
Benumof等人的脱饱和曲线已被广泛转载于急诊医学文献中，但是这些模型的延长时间的预测因素与紧急气管插管有很多不同。曲线假定完全去氮和肺泡内氧气浓度为80％。Benumof等人的模型假设能产生大约90％FiO2的装置预氧合和预氧合的最佳时间，忽略了脉搏血氧计的滞后时间。在特别是那些心输出量低的患者，手指脉搏血氧计上的读数可能落后于实际中心动脉循环30到60秒。由脱饱和曲线描绘的时间不适用于急诊室重症患者或有低心输出量的急诊室患者。
分流、代谢需求增加、贫血、容量减少及心输出量减少的共同作用大大减少了肺部的氧气储存，缩短危重病人安全窒息时间。按照Farmery和Roe计算认为，脱饱和度达到85％的时间危重患者可能短至23秒，健康成人为502秒。
Mort研究了ICU患者使用球囊面罩预氧合之前和之后的血气分析，基线平均PaO2仅为67mmHg，在球囊面罩通气4分钟后平均增加到104mmHg。在不到20％的患者中预氧合使PaO2增加50mmHg。作者的结论是预氧合对危重患者只是勉强有效。对此，给临床医生的一个重要信息是在此范围内的PaO2实际上是处在脉搏血氧饱和度曲线的陡峭部分（如图1所示）。
推荐：鉴于急诊室每次气管插管的独特性，不可能预测到患者安全窒息的确切时间。呼吸室内空气或给氧后氧饱和水平高的患者低氧的风险较低，其可保持足够的氧饱和度长达8分钟。危重患者和那些氧饱和度值刚刚超过脱饱和曲线陡峭边缘的患者，延长气管插管会使患者处于低氧血症的高危状态，并可能使其立即脱饱和。
7. 窒息氧合能否延长安全窒息时间？
即使没有膈肌运动或肺扩张，肺泡也会继续吸收氧气。在窒息病人，大约250ml/分钟的氧气会从肺泡进入血液。相反，在窒息时只有8到20ml/分钟的二氧化碳进入肺泡，其余的在血液中缓冲。氧气和二氧化碳跨过肺泡膜移动的差异是由于气体在血液中的溶解度有显著差异，以及血液中血红蛋白对氧的亲和力。这导致肺泡的净压力变成稍低于大气压，从而使口咽部的大量气体移向肺泡。上述这种现象叫做窒息氧合，以允许没有自主呼吸或通气时也可以维持氧合。在理想状况下，在没有一次呼吸时PaO2也可维持在100mmHg以上长达100分钟，尽管通气不足最终会引起明显的高碳酸血症，并有明显的酸中毒。窒息氧合不是一个新的概念，它一直在一个多世纪以来的医学文献中被描述为窒息弥散氧合、弥散呼吸等名词。总结窒息氧合的人体研究证据见下表。
脑重症医生和神经内科医生都很熟悉在进行脑死亡检查时使用窒息氧合防止脱饱和。同时，窒息氧合也被用在支气管镜和耳鼻喉手术过程中的继续氧合。
两个研究值得特别提及，因为它们扩大了适用于紧急气管插管的技术。在一项麻醉患者的随机对照试验中，Taha等人在试验过程中发现患者通过鼻导管接受5L/分钟氧气的6分钟过程中没有脱饱和。相反，对照组脱饱和降至研究截止值95％的平均时间为3.65分钟。Ramachandran等人对为择期手术需要气管插管的肥胖患者进行随机分组对照试验。窒息氧合组在窒息时通过鼻导管接受5L/分的氧气。窒息氧合组SpO2大于或等于95％的时间显著延长（5.29 vs 3.49分钟），给予6分钟面罩吸氧SpO2大于或等于95％的患者显著增加（8例 vs 1例），组内最低SpO2值也明显比对照组要高（94.3％ vs 87.7％）。最新的meta分析也表明了上述结果（J Crit Care. 2017 Oct;41:98-106）。最新的meta-分析表明，窒息氧合可减少急诊室插管时低氧血症的发生，还能增加第一次插管的成功率（Am J Emerg Med. 2017 Oct;35(10):1542-1546）。但是，最近一项关于急诊室窒息氧合的RCT研究却表明RSI时窒息氧合并不能预防脱饱和，窒息氧合组与对照组最低氧饱和度无明显差异（Acad Emerg Med. 2017 Nov;24(11):1387-1394）。
如上所述，窒息氧合允许继续进行氧合但对二氧化碳浓度没有显著影响。尽管体外二氧化碳去除、高频振荡通气或酸缓冲液可以允许在氧合的同时进行窒息通气，但这些疗法目前都超出了急诊室实践的范围。在急诊室气管插管期间提供窒息氧合，鼻导管是首选。对自主呼吸患者，鼻导管提供的FiO2有限，但窒息状态者氧需求减少，从而在咽部将充满高水平FiO2气体。通过增加流量到15升/分，可以获得近100％的FiO2。注意应避免低流量鼻导管给氧，最近的随机交叉研究提示0-5L/min鼻导管给氧不利于预氧合（Anesth Analg. 2017 Jul 26, Epub）。
虽然提供高流量的传统非湿化鼻导管因它的干燥效果会引起患者鼻咽部不适，但对已镇静的患者来说，短暂的气道管理没有不利影响。合适的高流量鼻导管也可用于加湿氧气，允许流量增加到40L/分。并且湿化高流量鼻导管给氧最近的研究确实是发现可减少急诊室急诊插管高危患者的脱饱和（J Crit Care. 2016 Dec;36:8-12）。
患者嘴巴张开对给予FiO2没有负面影响。如果发现鼻腔组织造成潜在阻塞，可以放置鼻咽通气管使导管从鼻部直接通到咽部。
虽然普通面罩和非再呼吸型面罩可以为自主呼吸患者提供高FiO2水平（取决于流量，如前所述），它们为窒息患者提供的氧气很少，可能是因为2个呼气阀排出了新鲜的气流。除非进行人工通气，球囊面罩装置对窒息患者不提供氧气。甚至进行人工通气，球囊面罩也不能提供持续的高FiO2流量。
进行传统和无创呼吸机通气时，传统呼吸机或无创呼吸机不能提供连续的气流。窒息时产生的最小负吸气压不足以触发这些呼吸机的气体输送。虽然在许多ICU中高流量CPAP装置可以为窒息患者提供正压和高FiO2水平氧合，但它们在通常未被用于急诊室中通常。
使用鼻导管的另一个好处是其可以在尝试气管插管时予以保留。它允许在气管插管时继续得到窒息氧合的获益。鼻导管可以放置在面罩（或球囊面罩装置）下预氧合，然后保持，在通过直接或视频喉镜气管插管时通过鼻腔给氧。
推荐：窒息氧合可以延长使用镇静剂和肌松剂后的安全窒息时间。在急诊室气管插管时15L/分的鼻导管给氧是窒息氧合最容易获得和有效的手段。
8. 在窒息期间何时以及如何提供人工通气？
气管插管时，不应在完全肌松作用下将喉部最大化暴露之前置入喉镜，并在窒息前避免引发患者的咽反射和主动呕吐。在肌松时进行通气可提供2个潜在的益处：一是提供通气，二是通过扩张肺泡和减少分流以增加氧合。
在大多数临床情况下，第一个益处是微乎其微的。平均而言，PaCO2在窒息的第一分钟内增加8至16mmHg，然后每分钟增加约3mmHg。PaCO2升高和pH降低到有显著临床意义是少见的。一个例外是严重的代谢性酸中毒，如严重的水杨酸中毒，这些患者通过呼吸过度和呼吸急促来代偿酸中毒。此类患者需要积极通气，因为已报道会引起心血管塌陷及自主呼吸停止。第二个例外是在颅内压增高情况下，二氧化碳增加可导致脑血管舒张。
第二个益处，增加氧合是至关重要的。初始脉搏血氧饱和度读数小于或等于90％的患者不能忍受60秒的窒息。在肌松开始时进行通气可使肺泡膨胀并可延长气管插管时的安全窒息时间。球囊面罩吸气压大于25cmH2O可舒张食道括约肌并使患者有返流和误吸风险。当操作者缺乏经验或者处于压力之下时，很容易超过这个压力。如果窒息期间需要通气，可能最好使用自动化设备如具有内置的吸气压限制和PEEP的便携式或传统呼吸机。
如果在肌松作用下使用球囊面罩，PEEP阀门将提供持续的肺泡扩张。通气应该缓慢（1至2秒），低容量（6至7mL / kg），并以低于临床可耐受的速率进行施用（6至8次呼吸/分钟）。头高位除了对氧合有重要的生理学益处外，还有可能会有减少此类患者被动返流风险的好处。
危重患者正压通气的主要风险包括静脉回流减少和低血压。尤其是在有任何原因（低血压）引起的低血容量、容量耗竭、急性呼吸窘迫综合征和阻塞性气道疾病（伴随有内源性PEEP的风险）者更为显著。此类患者的通气过度可能引起血流动力学崩溃，临床医生必须注意通气的频率、容量和速度。可能需要相对通气不足和允许性高碳酸血症来避免血流动力学崩溃。
推荐：在肌松开始时必须仔细评估每例患者主动通气的风险与益处。在脱饱和风险低的患者（＞95％饱和度），人工通气是不必要的。对风险较高（氧饱和度为91％至95％）的患者，应该进行包括脱饱和风险和是否存在肺部疾病的风险-获益评估。在低氧血症患者，应给予低压、低容量、低频率的通气。
9. 在窒息期间患者应处于何种体位并给予何种操作？
窒息氧合需要一个开放的气道使氧气到达咽下并被带到气管中; 一旦患者镇静肌松，必须保持这种姿势以避免咽后结构和舌头阻塞气体通过。大多数患者都能完成头部抬高、下巴抬起和推举下颚; 如果有颈椎损伤的风险应仅推举下颚。一些患者可能需要鼻咽通气道或口咽通气道。睡眠呼吸暂停或肥胖患者往往需要同时给予下颚牵引、下颌软组织抬升、鼻或口咽通气道。
将外耳道与剑突摆在同一水平线上以使气道开放最大化并方便使用直接喉镜。头部抬高高于胸部也使下颌得到最佳的抬升；相反，寰枕延伸与舌根及会厌的交点靠近咽后壁并促进梗阻。除了最瘦的病人外，头高位需要抬高床头，垫高患者头和肩部。病人的脸部平面应与天花板平行。对于超级肥胖者来说，这种体位需要非常大的坡度。在有颈椎的预防措施时，头部抬高于颈部是不可能的，但正如前面所指出的那样，床尾应向下倾斜以改善肺功能。
在当初设想时，压迫环状软骨被作为RSI气管插管的重要方面，目前越来越受麻醉师和急诊医生质疑。从理论上讲，压迫环状软骨的同时压迫食道可以保持气管开放，但实际在临床上并不总是这样。计算机断层扫描和磁共振成像扫描显示压迫环状软骨导致90％以上的患者食道移位和喉/气管压缩80％。众多通气研究发现，压迫环状软骨阻碍了球囊面罩通气，增加了吸气峰压，并减少潮气量。由于相同的原因，压迫环状软骨引起气道阻塞可能妨碍有效的人工通气，可能也会限制窒息氧合的效果。
推荐：患者在窒息之前和期间应将外耳道与剑突摆在同一水平线上以最大化开放气道。可能需要使用鼻咽通气道以建立开放的上气道。一旦窒息开始，应抬举下颌以防止咽后结构向后塌陷。压迫环状软骨可能对窒息氧合有负面影响。
10. 肌松剂的选择是否影响预氧合？
肌松剂的选择可能会影响到气道管理过程中的脱饱和时间。在一项涉及手术患者的研究中，给予琥珀胆碱的患者脱饱和至95％的时间是242秒，罗库溴铵组为378秒。同样，在接受手术的肥胖病人中，脱饱和至92％的琥珀胆碱组为283秒，罗库溴铵组为329秒。当给予大于或等于1.2mg/kg的罗库溴铵时，罗库溴铵提供的插管条件与琥珀胆碱相同。
据推测，由琥珀胆碱诱发的肌震颤可能会增加氧耗。用药预处理以防止肌震颤可以使脱饱和时间差异最小化。
推荐：对脱饱和风险高的患者，罗库溴铵可以提供比琥珀胆碱更长的安全窒息时间。
11. 危险分层和结论
需要紧急气道管理的患者初步应用高流量氧后可以根据脉搏血氧仪测定分为3组。表2显示了每组患者推荐使用的技术，图3显示了预氧合步骤的流程，见文末。
头高位对所有患者简单易行; 在颈椎损伤固定的患者中床尾向下倾斜更有利。
风险最低的患者（氧饱和度为96％至100％）应放置于适当体位并接受预氧合，不需要主动通气。这些低风险患者在尝试气管插管时，被动窒息氧合可能不是必需的，但在进行重复插管时能延长安全窒息时间。
接受高FiO2水平氧后氧饱和度在91％至95％的患者，紧急气管插管时处于危急脱饱和的高风险状态。需要保持体位、预氧合、被动氧合。对于这些患者，预氧合期间应考虑使用PEEP，同时等待肌松，但是必需根据患者具体情况评估这些技术的风险和获益。
对于接受高FiO2水平氧后初始低氧血症的患者（氧饱和度为90％或更低），气管插管前必须采取积极的措施使氧饱和度达到最高。这些患者在预氧合期间需要PEEP，肌松开始时通气和在气管插管过程中被动氧合。
表2.患者预氧合时的危险分层
危险分层，基于高流量氧后脉搏血氧仪测定
预氧合期间
（3分钟）
肌松开始（≈60秒）
气管插管时的窒息期（持续时间不一，取决于气道难度，理想情况下<30秒）
低风险，SpO2
96%–100%
非再呼吸型面罩，给予最大氧流量
非再呼吸型面罩，15L/min鼻导管给氧
15L/min鼻导管给氧
高风险，SpO2
91%–95%
非再呼吸型面罩或CPAP，或带PEEP的球囊面罩
非再呼吸型面罩或CPAP，或带PEEP的球囊面罩，15L/min鼻导管给氧
15L/min鼻导管给氧
缺氧，SpO290%或更低
CPAP或带PEEP的球囊面罩
CPAP或带PEEP的球囊面罩，15L/min鼻导管给氧
15L/min鼻导管给氧
*危险分层基于给予高流量氧的密闭非再呼吸型面罩后患者的初始反应。已经有低氧血症存在分流，并且在插管期间容易快速脱饱和。氧饱和度为91％至95％的患者的值接近氧合血红蛋白解离曲线的陡峭部分，应被视为高风险。氧饱和度大于或等于96％的患者，插管时脱饱和的风险较低。所有风险类别的患者都应该在头高位进行预氧合（如果存在脊柱损伤的风险，则需要使用反特伦德伦伯格卧位）。
表3，预氧合和预防脱氧合流程
预氧合和预防脱氧合流程
预氧合期
患者置于半卧位（~20°）或反特伦德伦伯格卧位。整理患者的头部使外耳道与剑突处在同一水平线上，必要时使用垫子
把鼻导管放入患者鼻孔，不要把鼻导管挂在氧气调节器上
对患者使用非再呼吸型面罩,使用氧气调节器能允许的最大流量（至少15lpm,但通常比氧调节器上显示的要大）
如果患者氧饱和度没有＞90%，停用面罩改用呼吸机、无创呼吸机、商用CPAP的无创性CPAP，或带PEEP阀的球囊面罩。滴定5-15mmHgPEEP使氧饱和度＞98%氧饱和度91-95%的患者考虑此步操作。
使患者进行潮气量呼吸3分钟或最大吸气后最大呼气8次
把球囊面罩连接到氧流量调节器，设置为最大流量（至少15lpm）。如果患者需要CPAP进行预氧合，使用带PEEP阀的球囊面罩，并设置为目前的CPAP水平
窒息阶段
推注镇静剂和肌松剂（如患者有快速脱饱和风险，最好使用罗库溴铵）
把面罩从氧流量调节器上脱开，连接鼻导管。把氧流量调到15lpm
把面罩从患者移开
推举上颌保持气道开放
如果患者存在高风险（需要CPAP进行预氧合），考虑在窒息期保留CPAP或使用带PEEP阀的球囊面罩进行4-6次通气。在整个窒息期保持双手密闭面罩以保持CPAP
插管阶段
在整个气道管理期保留鼻导管以维持窒息氧合
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