陆凤娇 石翊飒
730000，兰州大学第二医院麻醉医学系（陆凤娇、石翊飒）
国际麻醉学与复苏杂志,2018,39(01):79-83.
DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4378.2018.01.018
基金项目：无
REVIEW ARTICLES
【综述】
全膝关节置换术（total knee arthroplasty， TKA）是治疗严重膝关节疾病且疗效明确的手术方法，术后10年的优良率高。虽然进行TKA的目的是重建膝关节功能，解除膝关节疼痛以及提高生活质量，但在TKA术后重度疼痛的发生率高达60%，可持续48~72 h，甚至发展为慢性疼痛，术后疼痛严重影响患者膝关节功能的恢复 。有效的术后镇痛不仅可以促进功能锻炼，还能减少住院天数，降低医疗费用。随着神经刺激仪、超声技术等在临床广泛应用，外周神经阻滞技术日趋成熟，可为TKA术后患者提供确切的镇痛效果，显著减少阿片类药物的用量和相关副作用。
1 常用的下肢神经阻滞
1.1 股神经阻滞
膝关节前部的感觉运动主要由股神经的肌支、闭孔神经前支以及隐神经支配，后部主要由坐骨神经及胫神经、腓总神经、闭孔神经后支支配。股神经阻滞是TKA术后较为传统的区域镇痛方法，与自控镇痛相比，效果确切，副作用少 。单纯的股神经阻滞，可因闭孔、坐骨神经阻滞不全导致膝关节后方疼痛。目前关于股神经阻滞是否联合坐骨神经阻滞用于TKA术后镇痛仍存有争议。单次药物注射与置管连续神经阻滞的优缺点有待进一步临床实践探讨。Chan等 通过一项Meta分析发现，与单次阻滞相比，连续股神经阻滞可在术后24、48 h提供满意的镇痛效果、不增加术后阿片类药物使用总量。Wyatt等 在纳入86例患者的前瞻性研究显示，蛛网膜下腔麻醉联合鞘内吗啡注射，与连续股神经阻滞相比，单次股神经阻滞在术后72 h的镇痛效果、功能锻炼、住院天数和副作用方面差异均无统计学意义。鞘内注射吗啡，本身可以弥补股神经阻滞后早期膝关节镇痛不全，增强镇痛效果，但有增加呼吸抑制的风险，尤其是高龄和患有肺部疾病的患者 。TKA术后疼痛可持续数天，连续股神经阻滞可有效延长镇痛时间，但置管相关并发症不可忽视，尤其影响股四头肌肌力，增加术后摔倒的发生率。
1.2 腰丛神经阻滞
腰丛神经主要由部分T12、L1~L4神经纤维组成，其支配范围基本覆盖了膝关节的内外侧和正前方，通常使用后入路法进行神经阻滞，主要阻滞股神经、闭孔神经、股外侧皮神经。因此，与股神经阻滞相比，腰丛阻滞更完善，镇痛效果更确切。Campbell等 对60例行TKA的患者研究发现，与硬膜外自控镇痛相比，连续腰丛阻滞可提供满意的镇痛效果,但硬膜外自控镇痛可导致急性尿潴留，增加导尿管置入率。尽管腰丛阻滞效果确切，但并不能完全缓解来自膝关节和小腿后方的疼痛。Cappelleri等 研究发现，连续腰丛联合连续坐骨神经阻滞，术后镇痛效果良好，有利于患者的功能锻炼。Watson等 将32例患者完全随机分为连续腰丛阻滞和单次腰丛阻滞，发现连续腰丛阻滞能减少吗啡的使用量，并能促进患者术后康复。连续腰丛阻滞增加尾侧置管，阻滞部分骶尾神经，减轻膝关节后方的疼痛，但腰丛阻滞位置较深，所需药物容量大，局部麻醉药中毒的风险要大于表浅阻滞技术，存在硬膜外或者脊髓麻醉的风险。临床上进行腰丛阻滞时应谨慎，腰丛神经根粗大，包裹硬膜外袖套样结构，神经刺激仪的电流不应小于0.5 mV，过低的电流可能导致穿刺针进入袖套内裸露的神经根，注入大量局部麻醉药可能引起全脊髓麻醉。
1.3 坐骨神经阻滞
坐骨神经主要支配膝关节后方的感觉，多与其他神经阻滞联合应用于TKA术后镇痛。膝关节后方的阻滞方法包括坐骨神经近端法、远端法及胫神经阻滞。远端法较为常用，即腘窝入路。连续股神经阻滞联合单次坐骨神经阻滞能减轻膝关节前后方的静息痛，并持续至术后8 h，腘窝入路的位置表浅，容易实施，减轻患者的不适感 。Wegener等 研究发现，与单纯的股神经阻滞相比，联合坐骨神经阻滞能提高镇痛效果，减少阿片类药物的用量。但目前针对连续股神经阻滞，是否应联合坐骨神经阻滞，仍存有争议。Sato等 研究发现，联合连续股神经阻滞，与单次坐骨神经阻滞相比，连续坐骨神经阻滞能降低疼痛评分和减少阿片类药物的用量。持续坐骨神经阻滞延长术后镇痛时间，但减弱患肢肌力，甚至完全阻滞，不利于患者的术后功能锻炼，并掩盖术中发生的医源性腓神经损伤 。
1.4 收肌管阻滞
收肌管内有隐神经、股内侧肌支、股内侧皮神经以及闭孔神经的后支或前支，隐神经是股神经后支唯一一支皮神经，为纯感觉神经,通过收肌管阻滞方法进行神经阻滞,对股四头肌的肌力影响较小。Jaeger等 在健康志愿者研究中发现，隐神经阻滞仅减少股四头肌8%的肌力，而股神经阻滞可减少49%的肌力。相对传统的股神经阻滞，隐神经阻滞可提供相同的镇痛效果，且对股四头肌的肌力影响较小，有利于患者术后功能锻炼，降低术后摔倒的风险 。对于TKA术后急性疼痛的患者，收肌管阻滞可以提高股四头肌肌力，可能与疼痛缓解能减轻中枢介导肌肉自主收缩的抑制作用有关，从而有利于患者的自主功能锻炼 。Andersen等 在15具尸体的收肌管中分别注射15 ml染色剂，发现注射液可扩散超出收肌管的远端和近端，故推荐收肌管阻滞药物容量为15 ml。但目前临床研究发现，即使注射药物容量达到30 ml，核磁扫描也未见扩散超出收肌管顶端，肌力也无明显影响 。目前，关于收肌管阻滞的最佳容量、浓度、剂量及输注方式，仍无统一的标准，因此，需更多高质量前瞻性的临床研究支持。对于TKA术后镇痛，收肌管阻滞优于传统的股神经阻滞。
2 常用药物和给药方法
2.1 局部麻醉药
临床上常用的药物多为罗哌卡因和布比卡因。罗哌卡因具有运动-感觉阻滞分离的特性，中枢神经和心脏毒性较小，安全范围较广，临床应用广泛。Theodosiadis等 研究比较0.5%罗哌卡因与布比卡因在三合一股神经阻滞中的有效性和安全性，发现罗哌卡因起效较快，但镇痛持续时间、疼痛评分及阿片类药物的用量差异均无统计学意义，罗哌卡因与布比卡因均可用于下肢神经阻滞。目前神经阻滞药物剂量和浓度尚无统一标准。TKA术后连续性股神经阻滞，0.1%的罗哌卡因不能提供有效镇痛，0.2%和0.3%罗哌卡因可提供良好的镇痛效果 。Seet等 发现，0.15%和0.2%的罗哌卡因用于TKA术后连续股神经阻滞，在疼痛评分、运动阻滞方面差异并无统计学意义。目前，临床上多用0.2%的罗哌卡因连续输注。脂质布比卡因是新型的长效局部麻醉药，可缓慢释放布比卡因长达96 h ，目前可用于手术部位局部浸润麻醉，尚未应用于外周神经阻滞，未来有望延长单次神经阻滞镇痛时间，减少连续神经阻滞置管及相关并发症,但需更多前瞻性研究支持。
2.2 与局部麻醉药的联合用药
局部麻醉药物联合阿片类药物、可待因、地塞米松、右美托咪定等用于外周神经阻滞，可延长局部麻醉药的作用时间，提高镇痛效果，但其临床应用的安全性及有效性还存有争议。Chen 等 在小儿髌骨复位术中用0.2%罗哌卡因联合0.5 μg/kg地塞米松的混合液行收肌管阻滞，发现地塞米松可延长镇痛时间，未观察到相关副作用及血流动力学变化。临床上使用辅助药物，没有统一的标准剂量，某些混合药物可能增加局部麻醉药物的毒性,甚至本身具有神经毒性，须警惕辅助药物的相关副作用,慎重考虑辅助药物的利与弊。
2.3 输注方式
下肢神经阻滞不同的给药方法,不同的药物浓度、容量和总剂量均可影响TKA术后疼痛治疗的效果。Bauer等 进行临床随机对照试验发现，罗哌卡因用于TKA术后连续股神经阻滞，0.1%（持续输注剂量 12 ml/h，单次冲击剂量 4 ml）与0.4%（持续输注剂量 3 ml/h，单次冲击剂量 1 ml）浓度局部麻醉药的镇痛效果及对股四头肌肌力的影响差异并无统计学意义，所以在连续股神经阻滞中，局部麻醉药的总剂量是影响输注效果的重要因素，与药物的浓度和容量关系较小。Ilfeld等 在连续腰丛阻滞中也发现类似的结论。通过减小药物的总剂量以减弱对股四头肌肌力的影响，可能会降低术后镇痛的效果。但是在某些连续坐骨神经阻滞研究中发现，在总剂量相等时，0.2%与0.4%的罗哌卡因的镇痛效果差异无统计学意义，低浓度、高容量输注方式增加肢体麻木的发生率，不利于早期功能锻炼 。
连续外周神经阻滞的最佳输注方式随着解剖部位的变化而不同。Taboada等 在连续坐骨神经阻滞中发现，与持续输注（5 ml/h）相比，等量的间断负荷推注（5 ml/h）能提供更好的镇痛效果，这可能与持续输注使得储存的药物被神经周围的血管及淋巴管缓慢吸收，降低了药物浓度有关。间断负荷推注有较大的推注压力，使得药物在神经周围扩散范围较广，从而提高镇痛效果。Hillegass等 研究发现，0.2%罗哌卡因在连续股神经阻滞中，间断负荷的输注方式能减少约30%的阿片类药物用量。Charous等 在11位健康志愿者中行双侧股神经阻滞，分别使用等剂量的持续输注和间断负荷输注方式，发现两种给药方式对股四头肌的运动阻滞差异并无统计学意义。可能因解剖结构不同，局部麻醉药更好潜伏在肌肉下和髂筋膜之间，使得药物局限于股神经周围，所以通过改变输注方式达到最佳输注效果时，不仅仅考虑能否提高镇痛效果，也应评估对肌力的影响，降低术后摔倒的发生率。
3 相关并发症
神经阻滞主要并发症包括神经损伤、局部血肿、感染、局部麻醉药中毒等。一项长达20年的大型队列研究显示，TKA术后神经损伤的发生率为0.79%，区域麻醉相关的神经损伤，很少能完全恢复,神经损伤的危险因素主要包括手术相关和患者自身因素，如止血带时间过长、术后包扎过紧、不同年龄、术前存在的神经疾病等均为其高危因素 。超声联合神经刺激仪的应用，为神经阻滞操作提供直观的图像，降低神经损伤的发生率，减少局部麻醉药的用量。当前，连续下肢神经阻滞是否增加TKA术后摔倒的发生率备受关注,术后摔倒可致韧带断裂、伤口裂开、移位，增加二次手术，并加重自身合并疾病，延长住院天数，增加经济负担,TKA术后10年摔倒发生率约为1.2% 。股神经阻滞导致术后摔倒主要是股四头肌肌力减弱，本体感受器、旋转以及平衡校正障碍，降低下肢的稳定性 。此外，术后摔倒的危险因素还包括女性、年龄大于65岁以及翻修手术 。因此，预防术后摔倒尤为重要，住院期间，应对患者进行术前宣教，评估摔倒风险，留置导管的患者应使用膝部固定器及功能锻炼时应有看护人员陪同。
4 小 结
下肢神经阻滞应用于TKA术后镇痛，效果确切，全身影响小，尤其在老年、心血管疾病或低血容量患者中有明显的优势。传统的股神经阻滞对股四头肌肌力的影响较大，不利于患者术后功能锻炼，收肌管阻滞联合多种口服药物的多模式镇痛是TKA术后较好的镇痛方式。进一步探究不同药物的剂量和输注速率以减小药物对肌力的影响，提高镇痛效果，降低摔倒发生率。未来，借助可视化技术临床应用、以精准医疗为导向，应用超声引导下肢神经阻滞，提高神经阻滞的安全性，延长镇痛时间，优化TKA术后疼痛管理。
联系客服
